POWIATOWY URZĄD PRACY
ul. Narutowicza 6, 08 – 200 Łosice
(83) 357-19-67, 357-19-72, fax: (83) 357-19-67 e-mail: walo@praca.gov.pl
Załącznik Nr 1 do Regulaminu organizowania oraz odbywania stażu
przez bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach ... ...
(pieczęć firmowa Organizatora) (miejscowość, data)
STAROSTA ŁOSICKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZ ĘDU PRACY
W ŁOSICACH W N I O S E K
O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU DLA OSOBY BEZROBOTNEJ
Zgodnie z art. 53 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004r. (Dz.U.
z 2013 r., poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r.
w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych. (Dz. U. Nr 142, poz. 1160) występuję o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby/osób bezrobotnej/ych.
Wypełniając Wniosek proszę o zapoznanie się z informacjami na 5 stronie Wniosku oraz z „Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu” dostępnym w siedzibie Urzędu oraz na stronie internetowej www.puplosice.pl.
I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA
1. Pełna nazwa Organizatora: ...
...
2. Adres siedziby Organizatora: ...
Nr telefonu...Nr fax...
E-mail...
3. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby reprezentującej Organizatora/osoby upoważnionej do podpisania umowy o zorganizowanie stażu na podstawie pełnomocnictwa:
...
4. Imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu osoby uprawnionej do udzielania informacji ws.
złożonego Wniosku:………
………
5. NIP ... 6. REGON ...
7. Forma prawna Organizatora: ...
8. Data rozpoczęcia działalności oraz jej rodzaj: …...
9. Liczba pracowników zatrudnionych w dniu składania Wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: ...
10. Liczba osób odbywających staż u Organizatora w dniu składania Wniosku:
w ramach umów zawartych z PUP Łosice ...
w ramach umów zawartych z innymi jednostkami ...
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU
1. Wnioskuję o skierowanie (liczba osób) ... bezrobotnego/ych do odbycia stażu.
(Mając na uwadze środki finansowe przeznaczone na organizację stażu, oraz kierując się zasadą efektywności i celowości Urząd zastrzega sobie możliwość zmniejszenia liczby stażystów).
2. Proponowany okres odbywania stażu od dnia ...do dnia...
na poniżej wymienionych stanowiskach:
(Organizator wyraża zgodę na zmianę przez Urząd powyżej wskazanego okresu odbywania stażu [przesunięcie terminu, skrócenie okresu odbywania stażu] ze względu na kryteria i zapisy w programach lub termin rozpoczęcia stażu przez osobę bezrobotną)
Lp.
Nazwa zawodu lub specjalności
Zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82 poz. 537 z późn. zm.)
Nazwa stanowiska
Liczba miejsc
stażu
Wymagany poziom wykształcenia Minimalne kwalifikacje
Wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych
i zdrowotnych
1.
2.
3.
3. Proponowany kandydat do odbycia stażu:
Imię i nazwisko ...
PESEL ...
W przypadku, gdy wskazany kandydat niezakwalifikuje się do skierowania go na staż, czy Organizator wyraża zgodę na skierowanie przez Urząd innego kandydata:
TAK, WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY
4. Miejsce odbywania stażu (dokładny adres): ...
...
5. Godziny odbywania stażu: od ... do ...
6. Opiekun osoby/osób objętej/ych programem stażu: /jeden opiekun może sprawować opiekę nad max. 3 stażystami/
Imię i nazwisko ………...
Stanowisko ...
Nr telefonu ...
7. Z uwagi na charakter pracy ww. zawodu wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w:
1. systemie zmianowym TAK/NIE * 2. porze nocnej TAK/NIE * 3. niedzielę i święta TAK/NIE *
W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” proszę o jej uzasadnienie:
...
...
...
*Niewłaściwe skreślić
8. Deklaruję/nie deklaruję* zatrudnienie/a ... bezrobotnego/ych
(proszę podać liczbę osób)
po zakończonym stażu.
(W przypadku złożenia deklaracji zatrudnienia proszę o wypełnienie pkt A i B poprzez wstawienie znaku X w odpowiednim kwadracie)
A. Zatrudnienie stażysty po zakończonym stażu nastąpi na okres:
1.
1-3 miesięcy 2.
powyżej 3 miesięcyB. Zatrudnienie stażysty po zakończonym stażu nastąpi w ramach:
1.
umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy2.
umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy lub umowy cywilno-prawnej 9. Zatrudnienie pracownika u Organizatora odbywa się w formie procedur konkursowychwynikających z obowiązujących przepisów w tym zakresie, gdyż jestem:
1.
jednostką administracji państwowej 2.
jednostką administracji samorządowej 3.
jednostką służby cywilnej4.
inną jednostką budżetową, (proszę podać jaką) ...III. DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA ORGANIZATORA Z URZĘDEM
Organizator korzystał/nie korzystał* ze środków Funduszu Pracy/Europejskiego Funduszu Społecznego/PFRON* w 2012 roku w zakresie organizacji następujących form wsparcia:
Lp. Forma wsparcia Data zawarcia i numer umowy
Imię i nazwisko osób odbywających staż*/zatrudnionych w ramach danej formy wsparcia**
Imię i nazwisko osób zatrudnionych po zakończonym stażu*/zatrudnionych w ramach poszczególnych form wsparcia**
1. STAŻ*
2. PRACE
INTERWENCYJNE**
3.
ROBOTY PUBLICZNE**
4
DOPOSAŻENIE LUB WYPOSAŻENIE
STANOWISKA PRACY**
*Niewłaściwe skreślić
IV. OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że:
1. Posiadam/nie posiadam* nieuregulowane zobowiązania podatkowe w Urzędzie Skarbowym.
2. Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne w ZUS lub KRUS.
3. Toczy się/nie toczy się* w stosunku do firmy, którą reprezentuję postępowanie upadłościowe.
4. Został/nie został* zgłoszony Wniosek o likwidację firmy.
5. Zostałem/nie zostałem* w okresie 365 dni przed złożeniem Wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i/lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
6. Jestem/nie jestem* posiadaczem gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni powyżej 2 ha przeliczeniowych i prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej.
7. Prowadzę/nie prowadzę* osobiście i na własny rachunek dział specjalny produkcji rolnej.
8. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów badań lekarskich osób, które zamierzam przyjąć na staż, jeżeli charakter danego stanowiska tego wymaga.
9. Zapoznałem się z „Regulaminem organizowania oraz odbywania stażu” obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łosicach.
10. Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 104, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Łosicach informacji zamieszczonych w niniejszym Wniosku, stanowiących dane osobowe oraz informacji w umowie, której wniosek dotyczy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawienia.
Dane zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
... ...
( miejscowość, data) (podpis i pieczęć imienna Organizatora)
*Niewłaściwe skreślić
V. DODATKOWE INFORMACJE:
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wpisując treść w każdej wyznaczonej pozycji.
Wszelkie poprawki należy parafować. Kompletność oraz staranność i dokładność wypełnienia Wniosku będą miały istotne znaczenie dla sposobu jego rozpatrzenia.
2. O rozpatrzeniu Wniosku Organizator zostanie pisemnie poinformowany w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego Wniosku.
3. W przypadku Wniosku, który jest niekompletny Urząd wzywa Organizatora do jego uzupełnienia. Jeżeli Organizator w terminie 7 dni od otrzymania wezwania nie uzupełni braków, Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia.
Do wniosku Organizator dołącza następujące załączniki :
1. wydruk ze strony internetowej CEIDG potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej;
2. kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacji podatkowej NIP;
3. kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru identyfikacyjnego REGON; jeżeli informacji tej nie można uzyskać ze strony internetowej CEIDG;
4. kserokopie dokumentów potwierdzających formę prawną Organizatora (np. statut);
5. kserokopię umowy spółki - w przypadku spółki cywilnej;
6. dokument potwierdzający prawo do posiadanej nieruchomości/budynku/lokalu/ w którym ma być odbywany staż, o ile nie wynika to z dokumentów przedstawionych przez Organizatora;
7. pełnomocnictwo/upoważnienie do reprezentowania Organizatora (o ile nie wynika z dokumentów przedstawionych przez Organizatora) lub kserokopia dokumentu potwierdzająca powołanie na stanowisko osoby reprezentującej Organizatora;
8. program stażu sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach;
9. ofertę stażu na druku „ Zgłoszenie krajowej oferty pracy”.
W przypadku gdy o zorganizowanie stażu ubiega się pełnoletnia osoba fizyczna zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek działalność w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291) do Wniosku należy dołączyć:
1. kserokopię dowodu osobistego lub paszportu;
2. dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego: akt notarialny, nakaz płatniczy za ostatni rok podatkowy, umowa dzierżawy, użyczenia itp.;
3. zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni użytków rolnych (w hektarach przeliczeniowych) i braku zaległości z tytułu opłat podatku rolnego;
4. zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników;
5. zaświadczenie z ARiMR o nadanym numerze identyfikacyjnym w ramach „Krajowego systemu ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ”;
6. dokument potwierdzający prowadzenie działalności w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej w gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe i/lub działów specjalnych produkcji rolnej (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego oraz zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników);
7. program stażu sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach ;
8. oświadczenie Organizatora - rolnika, iż osoba bezrobotna kierowana na staż nie jest domownikiem danego gospodarstwa rolnego;
9. ofertę stażu na druku „Zgłoszenie krajowej oferty pracy”.
Kserokopie załączonych dokumentów powinny być potwierdzone „Za zgodność z oryginałem” przez Organizatora, poprzez opatrzenie każdej strony kopii dokumentu klauzulą „Za zgodność z oryginałem”,
własnoręcznym czytelnym podpisem lub nieczytelnym podpisem i imienną pieczątką oraz aktualna datą.
