N r w n i o s k u B 5 … . / 2 0 1 9
M o d u ł Ip o m o c w u t r z y m a n i u s p r a w n o ś c i t e c h n i c z n e j p o s i a d a n e g o s p r z ę t u e l e k t r o n i c z n e g o z a k u p i o n e g o w r a m a c h p r o g r a m u
W yp eł n i a Wn i osk od a wca w s woi m i m i en i u , we wn i osk u n a l eż y wyp eł n i ć wsz yst k i e p ol a i r u br yk i , e wen t u a ln i e wp i sa ć ” n i e d ot ycz y” .
1. Informacje o Wnioskodawcy
D ANE PERSON ALNE
Imię...Nazwisko...
Dataurodzenia ...r.
Dowódosobistyseria ... numer ... wydanyw dniu ...r.
przez... ...
P łeć : k obi et a m ęż c z y z na
P E S E L S t an c y wi l ny : w ol n a/ y z amęż n a/ ż o n at y
G osp odar st wo dom owe W ni osk oda wc y : samo d z i el n e ( o sob a samo t n a) w sp ó ln e
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod p oc zt owy
-
...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto wieś
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania
Kod pocztowy
-
...( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub
całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO dotyczy
□
nie dotyczy□
niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony inny, jaki: ...
Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza
Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...
ZDOBYT E WYKSZT AŁCE NIE
podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ t ak
□
nie□
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
STUDIA PODYPLOMOW E
STUDIA DOKTORANCKIE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFOR MACJE O KORZ YST ANIU ZE ŚR ODKÓW PFRO N
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki
PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
SPEC YFIK ACJA PR ZEDM IO TU DOFI NANSOWA NIA
.
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego
O R I E N T A C Y J N A C E N A b r u t t o
( k w o t a w z ł )
Zakup elementów/części zamiennych celem naprawy, jakich:
Zakup dodatkowych elementów celem modernizacji sprzętów/urządzeń, jakich:
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji R AZEM
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA
Koszty utrzymania sprawności technicznej sprzętu elektronicznego:
Orientacyjny koszt zakupu/
cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
Razem (z pkt 4)
6. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca/podopieczny* uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie sprzętu elektronicznego w ramach programu? NIE T AK
Okres gwarancyjny w związku z zakupem upłynął: NIE TAK, w: ... roku.
Posiadany sprzęt był naprawiany w roku:..., gwarancja na naprawę upłynęła: NIE TAK, w roku: ...
r.
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome - tak - nie
2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie
3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
U ZASA DNI EN IE WN IOSK U
………. …… ……… …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ….
……… ………….………… … ……… ……… ……… …
……… ……… ……… ……… ……… ……… …..
OŚWIAD C ZEN IE
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto),
... dnia ... /... .. /20... r. ...
p od p i s Wn i os k od a w c y
Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:
1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i
2. ksero ko p ia do ku me nt u st ano w iąc ego o pie kę praw ną na d po do piecz n ym- w prz ypadku w n io s ku do t yc ząc ego o so by nie pe łno spra w ne j, w imie niu któ re j w yst ępu je o p ieku n pra w ny.
3. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie da nyc h o so bo w yc h prz ez ad min ist rat o ra da nyc h .t j, sa mo rz ąd
po w iat o w y, zgo dnie z u st awa z d nia 29 s ierpn ia 1997r. o o chro nie da nyc h o so bo w yc h( Dz.U. Dz 200 2r Nr 101, po z 926 ze z m.) o raz dot.
w yr aże n ia zgo d y pr zez w nio sko daw cę na udo st ępnie nie da nyc h o so bo w yc h prz ez Re a liz at o ra do PFRON.
4. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w
ro zu mie niu prz ep isó w o św iadc ze nia c h ro dz inn yc h , po dz ie lo nego przez lic z bę o só b we w spó ln ym go spo darst w ie d o mo w ym, o bliczo nego za kwart a ł po przedz a jąc y mie s ią c z ło że nia w nio sku.
5. Zaświadczenie lekarskie
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
Oświadc zeni e o wy ra żeniu zgody na p rzetwa rzani e danych o sobowy ch prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N
W zw ią zku z prz yst ąp ie n ie m do p ilo t aż o wego pro gra mu „Akt yw n y sa mo rz ąd” w yraż a m zgo dę na prz et warza nie mo ic h da nyc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie
„Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N
Oświadczenie
Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do Powiatu M iechowskiego o środki PFRON na po moc w utrzymaniu sprawności technicznej sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu, nie ubiegam s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwe m innego
Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
..., dnia...r...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
P r zez śr ed ni mi e s ię c zny doc hó d br ut to na l e ż y r ozu mi eć śr edni mi es i ęcz ny doc hód br ut t o za kwa r t a ł popr z edza ją c y mi esią c zł oż enia wni os ku.
Jeśli Podopieczny prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, Wnioskodawca składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie dochodów Podopiecznego. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Podopieczny mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
U w a g a ! W p r z y p a d k u o s ó b s a m o d z i e l n i e g o s p o d a r u j ą c y c h , w o ś w i a d c z e n i u n a l e ż y u w z g l ę d n i ć d a n e d o t y c z ą c e t y l k o P o d o p i e c z n e g o .
Ja niżej podpisany(a) ... z amieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)
... ..
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby ( z godni e z pr z y p i sem nr 1) :
Średni miesięczny dochód brutto 1. Wnioskodawca/Podopieczny⃰
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z Wnioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
⃰ niepotrzebne skreślić
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie...……….) (należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2);
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
...dnia...r. ......
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k dl a za l e gł oś ci p od a t k ow yc h , l i cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s o w a n i a p r ze z R e a l i za t or a pr ogr a m u .
Przypis nr 1
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:
1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;
2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz.
307). Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne.
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto
przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego
Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć
KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU Nr wnio sku… ………..
I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a p u n k t ó w
M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i os k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a )
s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )
z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
40
x
u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5 x
o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –
d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15 x
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10 x
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5 x
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
10 x
2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :
a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x
3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 10
10
x
b )
u c z ą s i ę 10 x
4 W y k s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10 x
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a
a ) W i e ś 15 15 x
6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u
d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10 x
7 I n n e k r y t e r i a :
a )
W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i
ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10
20
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 x
c )
d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )
– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 x
– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… . M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0
