……….………..
(Imię i nazwisko rodzica (opiekuna ) kandydata)
………
Adres do korespondencji
………
Pani/Pan
………..
Dyrektor
………..
Nazwa i adres szkoły
………
ZGŁOSZENIE
Do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów) 1 1. Imię/Imiona i nazwisko kandydata
2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata
[w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość]
4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów) kandydata Matki Ojca 5. Adres zamieszkania
rodziców (opiekunów) i kandydata3
Kod pocztowy Miejscowość Ulica
Numer domu (i) mieszkania 6. Adres poczty
elektronicznej i numery telefonów rodziców (opiekunów) kandydata
(o ile je posiadają)
Matki (opiekunki )
Nr telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca
(opiekuna)
Nr telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
1 Zgodnie z art. 151 ust. 1 u.p.o., zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, które należy podać obowiązkowo jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają.
Oświadczenie rodzica dokonującego zgłoszenia
1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata: 2
Adres zamieszkania kandydata ……….……….
Adres zamieszkania rodziców kandydata ………
„ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia „ 3
………. ………..………
data (czytelny podpis rodzica (opiekuna) kandydata)
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata do szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz.
2135, z późn. zm.).
………. ………..………
data (czytelny podpis rodzica (opiekuna) kandydata)
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( tekst jedn. : Dz. U. z 2016 r. poz. 1947) – dalej u.s.o.
2. Administratorem danych osobowych zwartych w zgłoszeniu jest dyrektor szkoły podstawowej/gimnazjum, do której zgłoszenie zostało złożone.
2 Zgodnie z art.151 ust. 2 u.p.o./ do zgłoszenia dołącza się oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata.
3 Zgodnie z art. 151 ust. 3 u.p.o, składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli o następującej treści: „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego świadczenia „
