Gmina Korzenna. 1. Dane podstawowe. Ja/my, niżej podpisany/ni, ... (Imię i nazwisko)

(1)

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO

Celem niniejszego dokumentu jest okre przystąpienia do programu „Stop Smog jakości powietrza przez wdrożenie programu

emisyjnych lub termomodernizacji budynków mieszkalnych jednorodzinnych

"Stop Smog" różni się od siostrzanego najmniej zamożnych gospodarstw domo nę. Dofinansowanie dla mieszkań

stałe 10% to wkład własny wnioskodawcy.

chód) będą mogły mieć wymienione piece sowania to środki przyznawane Gminie

Pozostałe 20% środków finansowych zapewnia

1. Dane podstawowe

* Niepotrzebne skreślić/wypełnić

Ja/my, niżej podpisany/ni,

………..….……….……..….………

zamieszkały/zamieszkali………...

(miejscowo

Telefon kontaktowy: ……….

PESEL i numer dowodu osobistego………

deklaruję/deklarujemy chęć uczestnictwa w projekcie, polegaj przeze mnie/nas kotła na paliwo stałe

nowoczesny kocioł na paliwo gazowe nowoczesny kocioł na paliwo stałe

*Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

o parametrach co najmniej klasy

a w przypadku wydania nowszej wersji tej normy zgodnie z norm wytycznymi projektu i tym samym wyra

mojej/naszej własności.

PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU „STOP SMOG

Celem niniejszego dokumentu jest określenie zainteresowania i możliwości Mieszka

„Stop Smog”, który ma na celu ograniczenie emisji zanieczyszcze enie programu wymiany lub likwidacji pieców niespełniaj

budynków mieszkalnych jednorodzinnych.

od siostrzanego programu o nazwie "Czyste Powietrze" tym, nych gospodarstw domowych i będzie obsługiwany bezpo Dofinansowanie dla mieszkańca wynosi 90% kosztów inwestycji, ale nie wię stałe 10% to wkład własny wnioskodawcy. Osoby, które spełnią określone warunki

wymienione piece, ponosząc jedynie do 10% kosztów całej

minie przez Narodowy Fundusz Ochrony Środowiska i Gospo finansowych zapewnia Gmina.

……….……..….………

(Imię i nazwisko)

(miejscowość, nr domu, kod pocztowy, gmina)

Telefon kontaktowy: ………. E-mail: ……….…

umer dowodu osobistego………

uczestnictwa w projekcie, polegającym na wymianie u mnie/nas kotła na paliwo stałe na:

owoczesny kocioł na paliwo gazowe

sny kocioł na paliwo stałe - do zgazowania drewna.

odpowiedź, stawiając X w obszarze kwadratu.

co najmniej klasy 5 zgodnie z normą przenoszącą europejską

a w przypadku wydania nowszej wersji tej normy zgodnie z normą ją przenosz samym wyrażam/my zgodę na wymianę kotła w budynku

STOP SMOG”

ci Mieszkańców Gminy w zakresie a na celu ograniczenie emisji zanieczyszczeń i poprawę wymiany lub likwidacji pieców niespełniających standardów nisko-

programu o nazwie "Czyste Powietrze" tym, że jest przeznaczony dla bezpośrednio przez Gmi- ca wynosi 90% kosztów inwestycji, ale nie więcej niż 53 000 zł. Pozo- warunki (próg majątkowy i do- całej inwestycji. 70% dofinan- rodowiska i Gospodarki Wodnej.

……….……..….………...

mail: ……….…...

………

cym na wymianie użytkowanego

europejską normę EN 303-5:2012, ą przenoszącą, zgodnie z kotła w budynku mieszkalnym

(2)

2. Informacje o nieruchomoś

Miejscowość: ……….…

Nr domu/mieszkania: ………..

Nr działki: ………..

Nr księgi wieczystej………

Znając numer, wyszukanie księgi wieczystej i jej przejrzenie

2.1. Typ budynku: wolnostoją Budynek o ogrzewanej powierzchni u w którym mają zostać wykonane prace

……….. osób.

2.2. Powierzchnia użytkowa budynku mieszkalnego 2.3. Rok zakończenia budowy obiektu

2.4. Czy budynek:

- posiada przyłącze gazowe?

- wyposażony jest w wewnętrzną instalacj 2.5. Ściany budynku wykonane s

* (wypełnić, niepotrzebne skreślić):

· Tynk wewnętrzny, grubość warstwy ……….. cm

· Pustak ceramiczny („MAX”, „UNI” „Poroterm” itp.), gazobetonowe,

inne ……….………

· Ocieplenie ścian (styropian, wełna mineralna, inne:………

· Wyprawa zewnętrzna (elewacyjna) wykonana z ……….…………...…

2.6. Ocieplenie stropu nad ostatni

· Wyprawa wewnętrzna (drewno,

· Strop żelbetowy grubość warstwy: ………cm

· Konstrukcja drewniana

· Brak stropu

· Ocieplenie (wełna mineralna, wata szklana, styropian, suprema inne:…….……

2.7. Balkony (niepotrzebne skre

termiczne.

2.8. Stolarka okienna (wypełnić szwedzkie, jednoramowe z szybą

inne ……….………, wykonane z PVC, drewniane,………..….. szt.

Informacje o nieruchomości, w której będzie wykonana inwestycja

……….… Ulica: ………..………..

……….. Kod-pocztowy: ………….………

………..

gi wieczystej……… * Nie znając numeru księgi wieczystej można wystą

wydanie do Referatu Rolnictwa i Ochrony Środowiska w UG Korzenna.

gi wieczystej i jej przejrzenie możliwe jest na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwo

wolnostojący szeregowiec bliźniak

Budynek o ogrzewanej powierzchni użytkowej:…….…. m², kubaturze ……… m wykonane prace inwestycyjne zamieszkuje (przez okres całego roku

ytkowa budynku mieszkalnego:………. m²

czenia budowy obiektu lub orientacyjny wiek: ………

cze gazowe? Tak Nie trzną instalację gazową? Tak Nie

ciany budynku wykonane są z następujących warstw materiałów:

lić):

warstwy ……….. cm

· Pustak ceramiczny („MAX”, „UNI” „Poroterm” itp.), gazobetonowe, żużlobetonowe, inne ……….………..

grubość cian (styropian, wełna mineralna, inne:………

grubość trzna (elewacyjna) wykonana z ……….…………...…

grubość Ocieplenie stropu nad ostatnią kondygnacją (wypełnić, niepotrzebne skre

trzna (drewno, tynk, płyty gipsowo – kartonowe) grubość warstwy………. cm warstwy: ………cm

· Ocieplenie (wełna mineralna, wata szklana, styropian, suprema inne:…….……

grubość warstwy:

(niepotrzebne skreślić): nie ma balkonów, ocieplony, nieocieplony, inne mostki

wypełnić, niepotrzebne skreślić): okna skrzynkowe, krosnowe, tzw.

z szybą zespoloną (dwuszybowe, trzyszybowe),

dzie wykonana inwestycja

………..

………

na wystąpić z odpowiednim wnioskiem o jego rodowiska w UG Korzenna.

Ministerstwa Sprawiedliwości: https://ekw.ms.gov.pl

, kubaturze ……… m³, przez okres całego roku)

m²

………..

lobetonowe, ściana drewniana,

………..., grubość warstwy:..….… cm

cian (styropian, wełna mineralna, inne:………., grubość warstwy:.……. cm

trzna (elewacyjna) wykonana z ……….…………...………., grubość warstwy……... cm.

, niepotrzebne skreślić):

ść warstwy………. cm

· Ocieplenie (wełna mineralna, wata szklana, styropian, suprema inne:…….………) ść warstwy: ...…….cm.

nie ma balkonów, ocieplony, nieocieplony, inne mostki okna skrzynkowe, krosnowe, tzw.

(3)

2.9. Stolarka drzwiowa zewnętrzna ( stalowe, aluminiowe, ………….. szt.

3. Informacje o aktualnym

3.1. Rodzaj ogrzewania w budynku kocioł węglowy o mocy ……….

rok montażu/produkcji ………, sprawno

kocioł na drewno: o mocy ……….……….…. KW, rok monta piece kaflowe: ……… sztuk,

kocioł gazowy: o mocy …………. kW, rok monta tabliczce znamionowej ……….….……..

inne ……… o mocy ……….KW, rok monta 3.2. Typ/model kotła/producent:

3.3. Instalacja centralnego ogrzewania ( stalowe, rury żeliwne, Pexal, PP (polipropylen),

inne: ………

przekrój: ………. , stan instalacji: ………

3.4. Grzejniki (wypełnić/ niepotrzebne skre inne: ……….. rok

3.5. Źródło ciepłej wody użytkowej (

- kocioł węglowy, podgrzewacz gazowy, kocioł na

elektryczny, inne: ………

4. Informacje odnośnie

4.1 Czy w budynku była przeprowadzona Tak, w roku ………

W przypadku zaznaczenia odp. TAK, prosz

4.2. Czy w najbliższym czasie planowana jest w budynku termomodernizacja energetyczna?

Tak (jeżeli tak: wypełnić wła Nie

· Wymiana okien: rok: ..., sztuk do wymiany: ………..

· Wymiana drzwi: rok: ..., sztuk do wymiany: ………..

· Ocieplenie ścian: rok: ..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…………) grubo

· Ocieplenie dachów: rok: ..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…...…) grubo

· Modernizacja instalacji grzewczej: rok: ..., zakres i przewidywany materiał: ………

………..……….………

Modernizacja instalacji ciepłej wody: rok: ..., zakres:………...

……….……….………

ętrzna (wypełnić, niepotrzebne skreślić): drzwi drewniane, PVC, stalowe, aluminiowe, ………….. szt.

aktualnym źródle ciepła i rodzaju ogrzewania

Rodzaj ogrzewania w budynku – kocioł grzewczy (zaznaczyć właściwe , wypełni glowy o mocy ……….. kW, powierzchnia grzewcza …………..….. m

u/produkcji ………, sprawność na tabliczce znamionowej ……….….

kocioł na drewno: o mocy ……….……….…. KW, rok montażu ………..…………

piece kaflowe: ……… sztuk,

kocioł gazowy: o mocy …………. kW, rok montażu/produkcji ………, sprawno znamionowej ……….….……..

inne ……… o mocy ……….KW, rok monta

Typ/model kotła/producent: ………

centralnego ogrzewania (wypełnić i niepotrzebne skreślić) Pexal, PP (polipropylen),

inne: ………

przekrój: ………. , stan instalacji: ………

niepotrzebne skreślić): żeliwne, stalowe, aluminiowe,

inne: ……….. rok montażu: ……….., rok produkcji: ………

ytkowej (wypełnić i niepotrzebne skreślić):

glowy, podgrzewacz gazowy, kocioł na drewno, kolektory słoneczne, podgrzewacz elektryczny, inne: ………

śnie termomodernizacji energetycznej

Czy w budynku była przeprowadzona termomodernizacja energetyczna?

Tak, w roku ……… Nie

przypadku zaznaczenia odp. TAK, proszę przejść do pkt 5.2.

szym czasie planowana jest w budynku termomodernizacja energetyczna?

właściwe w wykropkowanym polu poniżej, niepotrzebne skre Wymiana okien: rok: ..., sztuk do wymiany: ………..

· Wymiana drzwi: rok: ..., sztuk do wymiany: ………..

cian: rok: ..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…………) grubo ..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…...…) grubo

· Modernizacja instalacji grzewczej: rok: ..., zakres i przewidywany materiał: ………

………..……….………

ej wody: rok: ..., zakres:………...

……….……….………

drzwi drewniane, PVC,

rodzaju ogrzewania

ciwe , wypełnić):

kW, powierzchnia grzewcza …………..….. m²,

iczce znamionowej ……….….

u ………..…………..

u/produkcji ………, sprawność na

inne ……… o mocy ……….KW, rok montażu ………

………

lić): rury miedziane, rury inne: ………

przekrój: ………. , stan instalacji: ………..

eliwne, stalowe, aluminiowe,

u: ……….., rok produkcji: ………

drewno, kolektory słoneczne, podgrzewacz

………

termomodernizacja energetyczna?

szym czasie planowana jest w budynku termomodernizacja energetyczna?

, niepotrzebne skreślić)

cian: rok: ..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…………) grubości …... cm.

..., materiał (styropian, wełna mineralna, inne:…...…) grubości ….cm.

· Modernizacja instalacji grzewczej: rok: ..., zakres i przewidywany materiał: ………..

………..……….……….

ej wody: rok: ..., zakres:………...

……….……….……….…….

(4)

Instalacja odnawialnego źródła energii rok: ...

………..……….………

Inne: rok: ..., zakres: …..………...

5. Kryterium majątkowe i dochodowe

5.1. Dla gospodarstwa jednoosobowego (175% kwoty najniższej emerytury)

TAK NIE

Dla gospodarstwa wieloosobowego najniższej emerytury) na osobę?

TAK NIE

* Szacując dochody należy mieć na uwadze o

5.2. Czy środki własne oraz zasoby maj pieniężne) Wnioskodawcy (Właś

przekraczają kwotę 53 000 zł, z wył

• wartości budynku lub lokalu, w którym ma by

• nieruchomości gruntowych zwi TAK NIE

5.3. Liczba osób zamieszkałych w budynku (osoby zamieszkałe to osoby stale przebywaj ...osób.

5.4. Czy w budynku prowadzona jest dzia powierzchni: ……….. m

TAK NIE

5.5. Inne informacje (jeżeli Właś

...

ródła energii rok: ..., zakres: ………

………..……….………

ne: rok: ..., zakres: …..………...

tkowe i dochodowe w gospodarstwie domowym

osobowego - czy miesięczny dochód przekracza kwot emerytury) na osobę? *

osobowego – czy miesięczny dochód przekracza kwot *

na uwadze ostatni rok kalendarzowy poprzedzający rok zło

rodki własne oraz zasoby majątkowe (tj. nieruchomości, ruchomo

(Właściciela/ Współwłaściciela/ Posiadacza Samoistnego), 53 000 zł, z wyłączeniem:

budynku lub lokalu, w którym ma być przeprowadzone przedsię

ci gruntowych związanych odpowiednio z tym budynkiem lub tym lokalem.

Liczba osób zamieszkałych w budynku (osoby zamieszkałe to osoby stale przebywaj osób.

Czy w budynku prowadzona jest działalność gospodarcza? Jeśli tak,

……….. m²

eli Właściciel uzna za konieczne podanie dodatkowych ...

...

, zakres: ………...

………..……….……….

ne: rok: ..., zakres: …..………... ………….

w gospodarstwie domowym

dochód przekracza kwotę 2189 zł netto

dochód przekracza kwotę 1564 zł netto (125%

ący rok złożenia deklaracji.

ci, ruchomości, zasoby Posiadacza Samoistnego),

przeprowadzone przedsięwzięcie, zanych odpowiednio z tym budynkiem lub tym lokalem.

Liczba osób zamieszkałych w budynku (osoby zamieszkałe to osoby stale przebywające):

li tak, to na jakiej

ciciel uzna za konieczne podanie dodatkowych informacji):

...

(5)

1. Oświadczam/my, że wszystkie dane zawarte w niniejszym dokumencie s

2. W związku z realizacją projektu pn. „STOP SMOG” w ramach nowelizacji ustawy z dnia o wspieraniu termomodernizacji i remontów ja, ni

nowania nieruchomością na cele realizacji projektu oraz w okresie trwało własności współwłasno

3. Przyjmuję/my do wiadomości, że zło

„STOP SMOG” realizowanego przez Gmin 4. Przyjmuję/my do wiadomości, ż

zumienia pomiędzy Gminą Korzenna i Narodowym Funduszem Ochrony nej, przyjęciem przez Radę Gminy Regulaminu naboru i realizacji przedsi złożeniem przeze mnie/nas stosownego wniosku.

5. Oświadczam/my, że w przypadku pozyskania przez Gmin projektu „Stop Smog”, stanowiącego przedmiot wnios Korzenna doNarodowego Funduszu Ochrony

ca), niezwłocznie wypełnię/my wniosek i zasady współpracy pomiędzy mną wego projektu i zobowiązuję/my się

A) Przedłożenia do Gminy Korzenna dokumentu potwierdzaj

chomością na cele budowlane do budynku, w którym realizowany b umowy i podpisania jej przez wszystkich wła

B) Udostępnienia budynku, w którym b

tu energetycznego i oceny stanu budynku pod wzgl tycznej budynku przed i po realizacj

C) Wykonania modernizacji energetycznej budynku

w zakresie wynikającym z oceny energetycznej budynku ła z przeprowadzonej oceny energetycznej

UWAGA: Audyt energetyczny zostanie zadeklarują udział w projekcie i podpisz D) Trwałej likwidacji i utylizacji dotyc

twierdzającego jego utylizację i tym samym u jako podstawowego źródła ciepła budynku.

E) Wymiany źródła ciepła, na właś

• Wymiany źródła ciepła - kotła na paliwa stałe, na nowoczesne klasy 5 zgodnie z normą przenosz

szej wersji tej normy zgodnie z norm

F) Uzyskania właściwych pozwole

niecznych do wykonania w ramach projektu 6. Przyjmuję do wiadomości, że okres trwało wo do kontroli zachowania efektów realizacji

7. W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowi dokumentów oraz oświadczeń niezbę

OŚWIADCZENIA

e wszystkie dane zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze stanem faktycznym.

projektu pn. „STOP SMOG” w ramach nowelizacji ustawy z dnia

remontów ja, niżej podpisany/a oświadczam, że posiadam prawo do dysp na cele realizacji projektu oraz w okresie trwałości (5 lat) wynikaj

współwłasności użytkowania wieczystego inne (podać

ci, że złożenie Deklaracji nie jest jednoznaczne z przyj

„STOP SMOG” realizowanego przez Gminę Korzenna.

ści, że realizacja inwestycji będzie możliwa dopiero po podpisaniu Por Korzenna i Narodowym Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wo

Gminy Regulaminu naboru i realizacji przedsięwzięć stosownego wniosku.

e w przypadku pozyskania przez Gminę Korzenna dofinansowania na realizacj , stanowiącego przedmiot wniosku o dofinansowanie

Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

/my wniosek i podpiszę/my stosowną umowę udziału w projekcie, dzy mną/nami a Gminą Korzenna, jak również zasady

/my się do:

enia do Gminy Korzenna dokumentu potwierdzającego prawo własno na cele budowlane do budynku, w którym realizowany będzie projekt i podpisania jej przez wszystkich właścicieli/ współwłaścicieli tego budynku.

pnienia budynku, w którym będzie dokonana wymiana źródła ciepła, w celu przeprowadzenia aud energetycznego i oceny stanu budynku pod względem energetycznym tj. do podda

realizacji projektu, wg metodyki przyjętej przez Instytucj Wykonania modernizacji energetycznej budynku, w którym będzie dokonana wymiana

cym z oceny energetycznej budynku – jeżeli tego rodzaju konieczno oceny energetycznej (audytu).

energetyczny zostanie przekazany wyłącznie tym właścicielom budynków, którzy w projekcie i podpiszą umowę.

Trwałej likwidacji i utylizacji dotychczasowego kotła i do przedłożenia Gminie Korzenna cego jego utylizację i tym samym użytkowanie wyłącznie dofinansowanego systemu

ródła ciepła budynku.

ródła ciepła, na właściwy rodzaj urządzeń energetycznych – zgodnie z przedmio kotła na paliwa stałe, na nowoczesne źródło ciepła

przenoszącą europejską normę EN 303-5:2012, a w przypadku wydania no szej wersji tej normy zgodnie z normą ją przenoszącą, zgodnie z wytycznymi projektu

ciwych pozwoleń/zgłoszeń/zaświadczeń, jeśli wymagać tego b w ramach projektu.

e okres trwałości projektu wynosi 5 lat i w tym okresie Gmina Korzenna ma pr wo do kontroli zachowania efektów realizacji przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

W przypadku zakwalifikowania mnie do projektu zobowiązuję/my się do przedłoż niezbędnych do prawidłowej realizacji inwestycji.

...

…..………

miejscowo

zgodne ze stanem faktycznym.

projektu pn. „STOP SMOG” w ramach nowelizacji ustawy z dnia 21 listopada 2008 r.

że posiadam prawo do dyspo- ci (5 lat) wynikające z tytułu:

inne (podać jakie?)

enie Deklaracji nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu

liwa dopiero po podpisaniu Poro- rodowiska i Gospodarki Wod- ęwzięć niskoemisyjnych oraz

Korzenna dofinansowania na realizację składanego przez Gminę darki Wodnej (Instytucja Zarządzają-

udziału w projekcie, określającą zasady realizacji przedmioto-

cego prawo własności/dysponowania nieru- dzie projekt – celem podpisania cicieli tego budynku.

ródła ciepła, w celu przeprowadzenia audy- dem energetycznym tj. do poddania ocenie energe-

tej przez Instytucję Zarządzającą.

dzie dokonana wymiana źródła ciepła, eli tego rodzaju konieczność, będzie wynika-

cicielom budynków, którzy

enia Gminie Korzenna dokumentu po- cznie dofinansowanego systemu ogrzewania

zgodnie z przedmiotem projektu:

o parametrach co najmniej 5:2012, a w przypadku wydania now- , zgodnie z wytycznymi projektu.

tego będzie zakres zadań ko-

ci projektu wynosi 5 lat i w tym okresie Gmina Korzenna ma pra- do przedłożenia wszelkich informacji,

...

podpis

………

miejscowość i data

(6)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w ww. ankiecie na etapie ubiegania si o uczestnictwo w projekcie pod nazwą „STOP SMOG”

2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi

sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 (dalej

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi

takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. L119/1) (zwane „RODO”) informuj

• Administratorem Pani/Pana danych o

• Informacje o sposobie i zakresie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługuj uprawnień może Pani/Pan uzyskać

pisemnie na adres siedziby Administratora wskazany powy

• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane s podstawie udzielonej zgody.

• Pani/Pana dane osobowe przetwarzane s Administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c RODO),

przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane s określonym w treści zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

• Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezb

tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowi

• Pani/Pana dane mogą zostać przekazane organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonuj publiczne lub działającym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikaj powszechnie obowiązującego prawa oraz innym podmiotom, które na podstawie stosownych u Gminą Korzenna przetwarzają dane osobowe

• W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługuj dostępu do danych osobowych,

usunięcia danych osobowych przetwarzanych bezpodstawnie; w zakresie, w jakim Pani/Pana dane s

na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, któreg

żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo wyra danych osobowych ze względu na Pani/Pana szczególn

podstawie prawnie usprawiedliwionego interesu Administratora,

osobowych, tj. prawo otrzymania swoich danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych przysługuje tylko co do tych danych, które przetwarzamy na podstawie Pani/Pana zgody.

• W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa si

przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.

• Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowi osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta mi

• Jeśli uzna Pani/Pan, iż przepisy rozporz

organu nadzorczego właściwego do spraw ochrony danych osobowych.

• Pani/Pana dane osobowe nie będą

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w ww. ankiecie na etapie ubiegania si

„STOP SMOG”, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i

2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne

danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 (dalej RODO).

ądzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu

dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. L119/1) (zwane „RODO”) informuję Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Korzenna 33-322 Korzenna 325.

Informacje o sposobie i zakresie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługuj e Pani/Pan uzyskać kontaktując się z inspektorem ochrony danych e-

pisemnie na adres siedziby Administratora wskazany powyżej.

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie obowiązujących przepisów prawa

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu/celach: - wypełnienia obowiązku prawnego ci c RODO), - realizacji zawartych umów (art. 6 ust. 1 lit.b RODO),

przypadkach Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są wyłącznie na podstawie udzielonej zgody w zakresie i celu ci zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

ą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów okre tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowią

ć przekazane organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonuj cym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikaj

cego prawa oraz innym podmiotom, które na podstawie stosownych u dane osobowe, dla których Administratorem jest Wójt Gminy Korzenna zku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Pani/Panu nast pu do danych osobowych, - prawo żądania sprostowania/poprawienia danych osobowych,

cia danych osobowych przetwarzanych bezpodstawnie; w zakresie, w jakim Pani/Pana dane s

na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie bez z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofni

dania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana du na Pani/Pana szczególną sytuację – w przypadkach, gdy dane

podstawie prawnie usprawiedliwionego interesu Administratora, - prawo do przenoszenia Pani/Pana danych osobowych, tj. prawo otrzymania swoich danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych przysługuje

tóre przetwarzamy na podstawie Pani/Pana zgody.

W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotycz /Pana danych osobowych Administratorowi ma charakter dobrowolny.

/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji, gdy przesłank osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.

przepisy rozporządzenia zostały naruszone przysługuje Pani/Panu prawo wni ciwego do spraw ochrony danych osobowych.

ędą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.

...

…..………

miejscowo ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wskazanym w ww. ankiecie na etapie ubiegania się dzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie

dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w w sprawie swobodnego przepływu dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. L119/1) (zwane „RODO”) informuję, że:

322 Korzenna 325.

Informacje o sposobie i zakresie przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz przysługujących Pani/Panu -mail: gmina@korzenna.pl lub cych przepisów prawa, zawartych umów oraz na

wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na realizacji zawartych umów (art. 6 ust. 1 lit.b RODO), - w pozostałych cznie na podstawie udzielonej zgody w zakresie i celu

i celów określonych w pkt 4, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

przekazane organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania cym na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów cego prawa oraz innym podmiotom, które na podstawie stosownych umów podpisanych z

tratorem jest Wójt Gminy Korzenna.

Pani/Panu następujące prawa: - prawo dania sprostowania/poprawienia danych osobowych, - prawo żądania cia danych osobowych przetwarzanych bezpodstawnie; w zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody ma Pani/Pan prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie bez o dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, - prawo enia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana w przypadkach, gdy dane przetwarzane są na prawo do przenoszenia Pani/Pana danych osobowych, tj. prawo otrzymania swoich danych osobowych; prawo do przenoszenia danych osobowych przysługuje na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie zkowe, w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych dzenia zostały naruszone przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania.

...

podpis

………

miejscowość i data