W N I O S E K. o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

(1)

Projekt „Aktywizacja osób w wieku 30 lat i powyżej pozostających bez pracy w powiecie mińskim (I)” współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, Oś priorytetowa VIII

Rozwój rynku pracy, Działanie 8.1 Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych przez PUP.

Wnioskodawca:

...

(imię i nazwisko)

...

(adres miejsca zamieszkania )

...

(data urodzenia, PESEL)

...

(seria i nr dowodu osobistego i organ wyd.)

...

(nr telefonu)

...

(NIP)

W N I O S E K

o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Zgodnie z art. 46 ust.1 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r., poz. 149 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1041)

Wnoszę o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej w wysokości…………..…….. zł, (słownie złotych...) w celu prowadzenia działalności gospodarczej……….

………

……….

(podpis wnioskodawcy) UWAGA:

Przed wypełnieniem wniosku, prosimy o zapoznanie się z kryteriami dotyczącymi przyznawania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem tej działalności.

Rozpatrywane będą tylko wnioski kompletne i prawidłowo wypełnione. Wszystkie braki i błędy spowodują jego odrzucenie. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Wniosku nie należy poprawiać, czy modyfikować – możliwe jest jedynie dodawanie stron lub rozszerzanie rubryk.

Wniosek powinien być zszyty lub trwale połączony w inny sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek kartki. Zalecamy wypełnienie wniosku przy użyciu komputera oraz sporządzenie kopii ponieważ Urząd nie wydaje wniosku oraz nie sporządza jego kserokopii.

Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej.

Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach.

Starosta Miński za pośrednictwem Dyrektora

Powiatowego Urzędu Pracy

w Mińsku Mazowieckim

(2)

I. Działalność główna (nazwa rodzaju działalności gospodarczej wg. Polskiej Klasyfikacji Działalności 2007 r.)

……….……….

……….….

Działalność poboczna (w/g PKD)

……….…….

……….….

……….…….

……….….

II. Jestem bezrobotnym / absolwentem centrum integracji społecznej / absolwentem klubu integracji społecznej/*zarejestrowanym w Powiatowym Urzędzie Pracy od dnia ...

III. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem:...

...

w lokalu , który (np. jest moją własnością na podstawie /aktu notarialnego, własności/, jest własnością /personalia właściciela/ a ja jestem najemcą na podstawie /umowa najmu, umowa użyczenia/)

...

IV. Do dnia złożenia wniosku

a) podjąłem / am / następujące przedsięwzięcia organizacyjne i inwestycyjne w celu uruchomienia zamierzonej działalności

...

b) uzyskałem / am / niezbędne pozwolenia / wymienić jakie/ ?

...

c) odbyłem / am / szkolenie / wskazać rodzaj szkolenia/

...

V. Aktualnie mam / nie mam /* zobowiązania finansowe z tytułu zaciągniętych pożyczek, kredytów lub wobec Skarbu Państwa.

Jeśli tak, to: ...

(gdzie, wysokość zobowiązania i forma zabezpieczenia)

...

VI. Aktualnie jestem / nie jestem /* zobowiązany z tytułu udzielonych poręczeń.

Jeśli tak, to: ...

(gdzie, wysokość poręczenia)

...

* niepotrzebne skreślić

(3)

VII. Proponowane formy zabezpieczeń:

Zabezpieczeniem przyznanych bezrobotnemu, absolwentowi CIS lub absolwentowi KIS środków na podjęcie działalności gospodarczej będzie (*właściwe zaznaczyć):

1. Poręczenie cywilne*

Poręczyciele:

a) ...

...

b)

...

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela)

2. Weksel z poręczeniem wekslowym (aval)*

Poręczyciele:

a) ...

...

b)

...

(imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr dowodu osobistego, PESEL poręczyciela)

3. Gwarancja bankowa*

4. Zastaw na prawach lub rzeczach*

5. Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym*

6. Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika*

Uprzedzony / a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania w brzmieniu:

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”

prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

... ...

(data)

(podpis wnioskodawcy)

...

( podpis współmałżonka wnioskodawcy)

Załączniki:

1. Oświadczenie o spełnianiu warunków przez bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS do otrzymania z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej.

2. Kalkulacja wydatków, niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej.

3. Specyfikacja zakupów 4. Biznes-plan.

5. Analiza finansowa przedsięwzięcia – kalkulacja dochodów i kosztów, przewidywane efekty ekonomiczne.

6. Oświadczenie (zgoda) współmałżonka na otrzymanie dotacji.

7. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji).

8. Kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do lokalu (np. akt własności, umowa najmu, umowa użyczenia, umowa przedwstępna, zgoda na prowadzenie działalności w przypadku lokalu komunalnego, inne dokumenty gwarantujące możliwość wykorzystania lokalu do planowanej przez wnioskodawcę działalności).

(4)

Załącznik nr 1

do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

O Ś W I A D C Z E N I E

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania, który mówi:

„ Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja

prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

oświadczam, że:

1. Nie otrzymałem /am/ bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej;

2. Posiadałem /am nie posiadałem/am* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w przypadku posiadania wpisu oświadczam, że zakończyłem /am działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.

3. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;

4. Nie podejmę zatrudnienia w okresie pierwszych 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;

5. Nie byłem /am/ karany/a/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;

6. Nie złożyłem /am/ wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty;

7. Otrzymałem /am/ nie otrzymałem /am/ * w roku bieżącym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat pomocy de minimis / w przypadku korzystania z pomocy de minimis dołączyć zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy /;

8. W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem /am/ bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej „ustawą” oraz udziału w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, nie przerwałem /am/ z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; po skierowaniu podjąłem /am/ szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż , prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie;

9. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nie będę składał/ a/ w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania;

10. W lokalu, w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą, na którą obecnie staram się o środki z Funduszu Pracy, nie była/ jest /nie jest * prowadzona działalność gospodarcza tego samego rodzaju (dotyczy co najmniej jednego wspólnego PKD) przez osobę spokrewnioną ze mną w I stopniu pokrewieństwa lub spowinowaconą ze mną w I stopniu powinowactwa.

11. Spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej wynikające z:

1) Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r. , str.1 )

2) Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1041);

...

( czytelny podpis wnioskodawcy)

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z dnia 17.06.2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla celów realizacji procedury opisanej w kryteriach przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej i refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa obowiązujących w Powiatowym Urzędzie Pracy w Mińsku Mazowieckim, w tym na opublikowanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, numer PESEL) na stronie www.praca.powiatminski.pl, jej podstronach, na zamieszczenie ich w gablocie jako informacji o wynikach oceny złożonych wniosków oraz na przetwarzanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, adres, numer telefonu) na potrzeby badań realizowanych lub zlecanych przez Urząd w celu monitoringu działalności gospodarczej rozpoczętej w związku z otrzymanymi jednorazowo środkami.

………….. ... ...

( miejscowość, dnia ) ( czytelny podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić

(5)

Załącznik nr 2

KALKULACJA WYDATKÓW, NIEZBĘDNYCH DO URUCHOMIENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ*

Lp. Wyszczególnienie

Środki własne

(w zł)

Środki z Funduszu

Pracy Dotacja

(w zł)

Inne źródła finansowania

(w zł)

Razem (w zł)

RAZEM:

………...

* w kalkulacji należy uwzględnić zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej.

(6)

Załącznik nr 3

SPECYFIKACJA ZAKUPÓW

W RAMACH WNIOSKOWANEJ DOTACJI

L.p. SPECYFIKACJA ZAKUPÓW KWOTA

(w zł)

ZAKUP (nowy/używany)

RAZEM

………...

(7)

Uzasadnienie poniesienia poszczególnych wydatków określonych w załączniku nr 3 (specyfikacja zakupów)

Lp.:

1. ………

………

….…..………

2. ………

………

………....

3. ………

………

………..

4. ………

………

………..

5. ………

………

6. ………

………

7. ………

………

8. ………

………

………..

9. ………

………

………..

10. ………

(8)

Załącznik nr 4

do wniosku o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA (wzór biznes-planu)

dla ubiegającego się o dotację z Funduszu Pracy 1. Osobisty kwestionariusz informacyjny

 Nazwisko i imię oraz adres zamieszkania

 Wiek i stan cywilny

 Wykształcenie-zawód wyuczony, zawód wykonywany

 Zawód i miejsce zatrudnienia współmałżonka

 Przebieg twojego zatrudnienia

 Czy kierowałeś zespołem ludzi

 Czy miałeś do czynienia z prowadzeniem działalności gospodarczej na własny rachunek

 Jakie masz doświadczenie związane z planowanym przedsięwzięciem

 Czy posiadasz kwalifikacje do prowadzenia działalności gospodarczej, którą zamierzasz uruchomić

 Ile osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

 Jaki jest miesięczny dochód twojej rodziny, jaki posiadasz majątek 2. Lokalizacja przedsięwzięcia

 Gdzie, dlaczego zlokalizowane będzie przedsięwzięcie

 Forma własności lokalu – własny, wynajęty

 W przypadku najmu lokalu prosimy o podanie okresu na jaki jest podpisana umowa, wysokość czynszu

 Stan techniczny lokalu (planowane remonty: przewidywane terminy i koszty)

 Powierzchnia lokalu w metrach kw. (powierzchnia produkcyjna, magazynowa, handlowa, biurowa)

 W przypadku działalności handlowej i usługowej określić usytuowania względem głównych szlaków komunikacyjnych i handlowych

3. Ocena rynku

 Kto będzie dostawcą twoich surowców lub towarów

 Kto będzie korzystał z twojej produkcji, usług, sprzedaży

 Z jakich obszarów możesz przyciągnąć klientów

 Struktura ludności na tych terenach (robotnicy, ludność wiejska i inne)

 Jakie dochody powinni mieć twoi klienci

 Liczba mieszkańców miejscowości, dzielnicy, wsi gdzie będzie zlokalizowane przedsięwzięcie

 Czy uważasz, że twoje przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby było opłacalne 4. Konkurencja

 Czy konkurencja na twoim rynku jest duża, wymień swoich konkurentów

 Czy takie same lub podobne przedsięwzięcia ostatnio odeszły z rynku (zbankrutowały) 5. Plan wejścia na rynek

 Jakich metod będziesz używał aby sprzedać swoje produkty, usługi, towar

 Jak będziesz reklamował swoją działalność

 Dlaczego uważasz, że klienci będą korzystać z twoich usług

 Czym zamierzasz konkurować – ceną czy jakością

 Jak zamierzasz ustalać ceny

 Czy będziesz zatrudniał pracowników 6. Analiza finansowa przedsięwzięcia

 Ile pieniędzy będziesz potrzebował, aby rozpocząć działalność

 Jak zamierzasz je zdobyć

 Jakie będą koszty i dochody prowadzonej działalności – dołącz wypełnioną kalkulację dochodów i kosztów

 Jak zamierzasz rozwiązać problem księgowości

 Co już zrobiłeś aby rozpocząć działalność gospodarczą, jakie poniosłeś koszty 7. Ryzyko

 Jakie jest główne ryzyko związane z twoją działalnością 8. Zadania prawne

 Jaką formę prawną będzie miała twoja działalność

 Czy będziesz potrzebował specjalnych zezwoleń

(9)

9

Załącznik nr 5

ANALIZA FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA KALKULACJA DOCHODÓW I KOSZTÓW

PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE W PIERWSZYM ROKU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI W UJĘCIU ŚREDNIOMIESIĘCZNYM Uwaga, bardzo ważne!

Prosimy o sprawdzenie przed złożeniem Wniosku, czy wszystkie rubryki zostały wypełnione oraz czy wpisane kwoty zostały poprawnie obliczone. W przypadku, gdy dana pozycja nie występuje prosimy wpisać „0” lub „-”.

Czy Wnioskodawca będzie podatnikiem VAT



TAK



^NIE

Należy wybrać jedną z poniższych form opodatkowania oraz w wykropkowanym miejscu wpisać stawkę Zasady ogólne (wg. skali)



^{………..…….}

^% Podatek liniowy



^……….

^% Ryczałt ewid.



^……….

^% Karta podatkowa



^……….

^%

1. RAZEM PRZYCHODY NETTO (1.01+... 1.04) 1.01 Ze sprzedaży produktów

1.02 Ze sprzedaży usług

1.03 Ze sprzedaży towarów i materiałów

1.04 Pozostałe przychody, wymienić jakie ...

2. RAZEM KOSZTY (2.01+....2.13)



brutto



^netto^*

2.01 Zakup towaru do handlu

2.02 Zakupy surowców/materiałów części zamiennych

2.03 Wynagrodzenia pracowników (liczba pracowników x płaca brutto, rodzaj zawartej umowy oraz czas jej trwania - rozpisać w uzasadnieniu)

2.04 Narzuty na wynagrodzenia pracowników

2.05 Koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 2.06 Transport

2.07 Energia, co, gaz, woda, ...

2.08 Usługi zewnętrzne (np:, księgowość, ochrona ...

2.09 Reklama, poczta, Internet, telefon 2.10 Ubezpieczenie firmy

2.11 Opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje, ...

2.12 ZUS (ubezpieczenie zdrowotne + społeczne+ ewentualnie FP)

2.13 Pozostałe koszty (wymienić jakie) ...

3. ZYSK PRZED OPODATKOWANIEM (1-2) 4. WARTOŚĆ PODATKU DOCHODOWEGO 5. ZYSK NETTO (3-4)

6. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (zgodnie z punktem V)

* W zależności czy podmiot jest płatnikiem VAT.

……...

...

(podpis wnioskodawcy)

(10)

OBJAŚNIENIA DO ZAŁĄCZNIKA NR 5

Przewidywane przychody koszty i zysk wynikające z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej należy wykazać dla pełnego roku podatkowego w ujęciu średniomiesięcznym (zakładając, że działalność gospodarcza zostanie otwarta 01.01.2015 r.)

Prezentowana na następnej stronie tabela ma charakter szacunkowy, wskazuje strukturę przychodów i kosztów, planowanego przez Wnioskodawcę przedsięwzięcia.

Należy:

1. Wskazać źródła przychodów i objaśnić w uproszczony sposób strukturę tych przychodów (np. wyjaśnić ile średniomiesięcznie i jakiego rodzaju usługi lub towary będą sprzedawane);

2. Wskazać najważniejsze kategorie kosztowe, które będą występowały w związku z prowadzoną działalnością wraz z wyjaśnieniem, w jaki sposób zostały oszacowane;

3. Wskazać sposób obliczenia zysku (jako kategorii ekonomicznej), którego szacunkowa wartość odpowiada efektywności planowanego przedsięwzięcia;

4. Obliczyć wartość podatku dochodowego według wybranej metody rozliczania się z Urzędem Skarbowym z tytułu podatku dochodowego.

Wypełniona tabela jest narzędziem wspomagającym ocenę wniosku i szans powodzenia planowanego przedsięwzięcia. Ze względu na różnorodność podejmowanych jednoosobowych działalności gospodarczych jest narzędziem uproszczonym.

Integralną częścią tabeli są objaśnienia do niej, w których osoba składająca wniosek winna wyjaśnić sposoby szacowania zaprezentowanych w tabeli w Załączniku nr 5 wartości.

Objaśnienia winny być tak sformułowane, by rozwiać wszelkie wątpliwości natury terminologicznej, klasyfikacyjnej, jakie mogą się ewentualnie pojawić w trakcie oceny wniosku przez Komisję.

Tabelę należy przygotować w sposób uproszczony – Wnioskodawca w koszty wpisuje pełną składkę ZUS, od podatku nie należy odliczać składki zdrowotnej, w zależności od wybranej formy opodatkowania można odliczyć kwotę wolną od podatku.

Przyjęte szacunki muszą być zgodne z założeniami przedsięwzięcia opisanymi przez

Wnioskodawcę we wniosku.

(11)

11

Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE

Zgoda współmałżonka na otrzymanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ja ...

jako małżonek / małżonka /

P...

wyrażam zgodę na pobranie przez mego męża /moją żonę/ dotacji udzielonej z Funduszu Pracy przez Starostę Mińskiego, w imieniu którego działa Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Mińsku Mazowieckim

dla P. ...

zam. ...

z przeznaczeniem na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w kwocie: ... złotych

(słownie złotych: ...)

Mińsk Mazowiecki dnia ...

...

(własnoręczny podpis współmałżonka)

...

(imię, nazwisko)

...

(imiona rodziców)

...

(data i miejsce urodzenia)

...

(seria i numer dowodu osobistego, PESEL)

...

(nazwa organu wyst. dowód osobisty)

Własnoręczny podpis stwierdzam:

...

(pieczęć i podpis pracownika PUP)

(12)

Powiatowy Urząd Pracy w Mińsku Mazowieckim ul. Przemysłowa 4, 05-300 Mińsk Mazowiecki,

tel. (025) 759 27 13, fax (025) 758 28 54

e-mail: caz@praca.powiatminski.pl, www.praca.powiatminski.pl Centrum Aktywizacji Zawodowej

OPINIA DORADCY KLIENTA

do wniosku o jednorazowe środki na rozpoczęcie działalności gospodarczej (wypełnia Urząd)

Imię i nazwisko wnioskodawcy: ……….………..

PESEL ………

Doradca klienta stwierdza, że:

- w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku Wnioskodawca odmówił / nie odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy,

- w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku Wnioskodawca przerwał/nie przerwał z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie; po skierowaniu podjął szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie.

Kwalifikacje zawodowe związane z

planowaną działalnością

Wysokie (2)

Niskie (1)

Brak (0) Doświadczenie zawodowe

związane z planowaną działalnością

Tak (2)

Trudno powiedzieć (1)

Nie (0) Utrata zdolności do pracy w

dotychczasowym zawodzie

Tak (2)

Nie (0) Zwiększenie aktywności zawodowej

poprzez samozatrudnienie

Konieczne (2)

Wskazane (1)

Nieuzasadnione (0) Ocena przedsięwzięcia

(rodzaj działalności w odniesieniu do lokalnego rynku pracy)

Pozytywna (2)

Negatywna (0)

TREŚĆ OPINII:

………

...

data i podpis pracownika Urzędu