……….
imię i nazwisko, nr albumu
………
rok, semestr studiów
………
kierunek, specjalność stacjonarne/niestacjonarne*
studia I stopnia/ II stopnia/
jednolite studia magisterskie*
………
telefon
Białystok, dnia ...
PODANIE o wpis warunkowy
Zwracam się z prośbą o wpis warunkowy na rok/semestr ………. w roku akademickim
……… z przedmiotów:
1. ……….
2. ……….
Uzasadnienie podania:
………...
...
...
...
Podpis studenta
Decyzja Prorektora:
...
...
...
Białystok, dnia ...
Podpis i pieczątka
* Niepotrzebne skreślić.
PROREKTOR
Niepaństwowej Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Białymstoku