Załącznik nr 3 do umowy
WZÓR PROTOKOŁU Z PRZEPROWADZONEGO INSTRUKTAŻU
Dot. przetargu nieograniczonego na „zakup i dostawę aparatury medycznej wraz z jej uruchomieniem w miejscach wskazanych przez Zamawiającego na potrzeby Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci w ramach projektu pn.
„Modernizacja Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci wraz z wyposażeniem w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu”
dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, dla osi priorytetowej 10. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna” dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia””–
pakiet nr …
W związku z bezusterkowym oddaniem do użytkowania następującej aparatury medycznej:
………
(nazwa aparatury, model i typ)
przeprowadzono następujący instruktaż:
1. pracowników bezpośredniej obsługi aparatury medycznej - w zakresie obsługi aparatury medycznej, bezpieczeństwa pracy
w dniach: od ... do ………
godziny trwania instruktażu: od ……….. do ………., czas trwania instruktażu: ……. godzin Niżej podpisani uczestnicy instruktażu oświadczają, że:
a) wzięli udział w przeprowadzonym ww. instruktażu;
b) zrozumieli wszystkie zagadnienia będące przedmiotem instruktażu;
c) zobowiązali się do stosowania zasad wynikających z ww. instruktażu
.Lp. Imię i nazwisko pracownika Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
2. pracowników zaplecza technicznego i informatycznego – w zakresie nadzorowania sieci instalacji i informatycznej
1
w dniu: ...
godziny trwania instruktażu: od ……….. do ………., czas trwania instruktażu: ……. godzin Niżej podpisani uczestnicy instruktażu oświadczają, że:
a) wzięli udział w przeprowadzonym ww. instruktażu;
b) zrozumieli wszystkie zagadnienia będące przedmiotem instruktażu;
c) zobowiązali się do stosowania zasad wynikających z ww. instruktażu.
Lp. Imię i nazwisko pracownika Podpis
1.
2.
3.
4.
Instruktaż został przeprowadzony przez przedstawiciela Firmy:
Nazwa Firmy: ...
Adres: ...
Dane do kontaktu: ...
Lp. Imię i nazwisko osoby prowadzącej instruktaż Podpis 1.
2.
3.
4.
5.
Uwagi do przeprowadzonego instruktażu:
………
………
………
Protokół sporządzono w 2 egzemplarzach.
Na tym protokół zakończono.
2
