Załącznik nr 3 do umowy
WZÓR PROTOKOŁU Z PRZEPROWADZONEGO INSTRUKTAŻU
Dot. przetargu nieograniczonego na „zakup i dostawa aparatu USG wraz z jego uruchomieniem w miejscu wskazanym przez Zamawiającego na potrzeby Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej i Pracowni USG w ramach projektu pn. „Zapewnienie mieszkańcom województwa śląskiego dostępu do wysokiej jakości nowoczesnej diagnostyki obrazowej dzieci i młodzieży w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu”
dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020, dla osi priorytetowej X. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna” dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”
W związku z bezusterkowym oddaniem do użytkowania następującej aparatury medycznej:
………
(nazwa aparatury, model i typ)
przeprowadzono następujący instruktaż:
1. pracowników bezpośredniej obsługi aparatury medycznej - w zakresie obsługi aparatury medycznej, bezpieczeństwa pracy
w dniach: od ... do ………
godziny trwania instruktażu: od ……….. do ………., czas trwania instruktażu: ……. godzin Niżej podpisani uczestnicy instruktażu oświadczają, że:
a) wzięli udział w przeprowadzonym ww. instruktażu;
b) zrozumieli wszystkie zagadnienia będące przedmiotem instruktażu;
c) zobowiązali się do stosowania zasad wynikających z ww. instruktażu.
Lp. Imię i nazwisko pracownika Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
1
2. pracowników zaplecza technicznego i informatycznego – w zakresie nadzorowania sieci instalacji i informatycznej
w dniu: ...
godziny trwania instruktażu: od ……….. do ………., czas trwania instruktażu: ……. godzin Niżej podpisani uczestnicy instruktażu oświadczają, że:
a) wzięli udział w przeprowadzonym ww. instruktażu;
b) zrozumieli wszystkie zagadnienia będące przedmiotem instruktażu;
c) zobowiązali się do stosowania zasad wynikających z ww. instruktażu.
Lp. Imię i nazwisko pracownika Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
Instruktaż został przeprowadzony przez przedstawiciela Firmy:
Nazwa Firmy: ...
Adres: ...
Dane do kontaktu: ...
Lp. Imię i nazwisko osoby prowadzącej instruktaż Podpis 1.
2.
3.
Uwagi do przeprowadzonego instruktażu:
………
………
………
Protokół sporządzono w 2 egzemplarzach.
Na tym protokół zakończono.
2
