Zorgstelselinrichting en -prestaties: een systematische analyse

(1)

Zorgstelselinrichting en -prestaties: een

systematische analyse

(2)

Terminologie

term betekenis

Eerste lijn Zorgniveau waar de patiënten op eigen initiatief

een zorgverlener kan bereiken

Tweede lijn Zorgniveau waar de patiënten na doorverwijzing

een zorgverlener bereikt

Perifere generalist Een generalistische arts die niet werkzaam is in

een ziekenhuis

Huisarts Een in Nederland werkzame perifere generalist

heet een huisarts

Toegangsstructuur Verzameling van alle handelingen die vereist zijn

om te kunnen beginnen met een medisch specialistische behandeling

(3)

Inhoudsopgave

Terminologie ... 2 Samenvatting ... 1 Inleiding ... 2 Introductie ... 2 Onderzoeksvraag ... 2 Onderzoekskaders ... 2 Geïncludeerde landen ... 2 Leeswijzer ... 2 Methode ... 3 Hoofdprocescriteria... 3 Modelvorming ... 6 Systeembeschrijving ... 6

Inzoomen op ‘zorg verlenen’ ... 6

Inzoomen op ‘Behandelen’ ... 7

Overzicht model toegangsstructuur ... 8

Theoretisch kader typering zorgstelsel ... 8

Nederlands zorgstelsel ... 9 Typering zorgstelsel ... 9 Toegangsstructuur en taakallocatie ... 10 Prestatie-indicatoren zorgstelsel ... 10 Belgisch zorgstelsel ... 11 Typering zorgstelsel ... 11 Toegangsstructuur en taakallocatie ... 11 Prestatie-indicatoren ... 12 Frans zorgstelsel ... 12 Typering zorgstelsel ... 12 Toegangsstructuur en taakallocatie ... 13 Prestatie-indicatoren ... 13 Zweeds zorgstelsel ... 14 Typering zorgstelsel ... 14 Toegangsstructuur en taakallocatie ... 14 Prestatie-indicatoren ... 14 Amerikaans zorgstelsel ... 15

(4)

Typering zorgstelsel ... 15

Toegangsstructuur en taakallocatie ... 16

Prestatie-indicatoren ... 16

Internationale vergelijking prestatie-indicatoren ... 16

Discussie ... 17

Toegangsstructuur ... 17

Taakallocatie ... 17

Zorgkwaliteitsindicatoren ... 18

Beperkingen van dit onderzoek ... 18

Aanbevelingen ... 18

(5)

Samenvatting

Zorgstelsels hebben over het algemeen een helder gedefinieerde toegangsstructuur. Niettemin verschillen de toegangsstructuren soms fors per land. Toch moeten er, ongeacht de structuur van het zorgstelsel, dezelfde functies doorlopen worden om van een patiënt met een nieuw ongemak te helpen. Ook de allocatie van deze functies aan personen of instellingen is verschillend per land. De economische en medische prestaties van het zorgstelsel zijn ook verschillend per land. Met deze literatuurstudie wil ik inzicht verkrijgen in de rol van toegangsstructuur in uitkomstmaten van zorgstelsels.

Om dit te bereiken vat ik de toegangsstructuur van de eerstelijns- en tweedelijnszorg van Nederland, België, Frankrijk, Zweden en de Verenigde Staten samen in een stroomdiagram. Deze verschillen contrasteer ik met negen internationaal vergelijkbare prestatieindicatoren. Deze indicatoren zijn: Potentieel verloren levensjaren, ervaren gezondheid, kindsterfte, levensverwachting bij geboorte, aantal general practitioners, aantal medisch specialisten, aantal verpleegkundigen, aantal doktersbezoeken en de zorguitgaven per hoofd van de bevolking. De onderzoeksvraag luidt: “Hoe verschillen Nederland, België, Frankrijk, Zweden en de VS van elkaar in toegangsstructuur en functieallocatie in het zorgsysteem enerzijds, en macro indicatoren anderzijds?”

Het onderzoek is een literatuurstudie. De zorgstelselstructuren zijn afgeleid uit beschouwende stukken over zorgstelsels. Waar mogelijk werd gebruik gemaakt van publicaties in de serie Health Systems in Transition van de World Health Organisation, bij de Verenigde Staten is gebruik gemaakt van andere bronnen. De modelvorming is gebaseerd op de Delft Systems Approach. De indicatoren zijn onttrokken uit de Organisation for Economic Cooperation and Development Health Statistics database. Om de prestatieindicatoren in perspectief te kunnen plaatsen vat ik per land de organisatie en financiering van de zorgstelsels samen.

Uit de analyse blijkt dat Nederland van de selectie landen het enige land is met een formele poortwachtersrol in de eerste lijn. Het doel van de poortwachtersfunctie is het minimaliseren van medisch specialistische zorg om kosten te drukken. Uit dit onderzoek blijkt dat doel niet bereikt te zijn. Wel heeft Nederland het laagste aantal medisch specialisten. In de landen met veel keuzevrijheid van zorgverlener kiezen patiënten toch vaak voor een traject dat start bij een general practitioner. In Frankrijk wordt dit gestimuleerd met een financiële prikkel. De Verenigde Staten hebben een toegangsstructuur die in het model identiek is aan België. België scoort echter op vrijwel alle indicatoren beter dan de Verenigde Staten. Een oorzaak hiervan ligt mogelijk bij de gefragmenteerde organisatie en financiering. Zweden heeft de laagste zorgkosten per hoofd van de bevolking in deze selectie. Zweden is ook het enige land dat een belangrijke rol heeft voor verpleegkundigen in de eerste lijn. Ook is Zweden het enige land dat actief aan preventie en detectie van gezondheidsongemakken doet.

(6)

Inleiding

Introductie

De toegangsstructuur is de verzameling van handelingen die vereist zijn om te kunnen beginnen met een medisch specialistische behandeling. Nationale zorgstelsels hebben over het algemeen een helder gedefinieerde toegangsstructuur. Niettemin verschillen de toegangsstructuren soms fors per land. Toch moeten er, ongeacht de toegangsstructuur van het zorgstelsel, grofweg dezelfde functies doorlopen worden om te kunnen starten met een behandeling. Ook de allocatie van deze functies aan personen, vakgroepen of instellingen is verschillend per land. De economische en medische prestaties van het zorgstelsel zijn ook verschillend per land. Met deze literatuurstudie wil ik de toegangsstructuur van de zorgstelsels in een model zetten volgens de Delft Systems Approach (Veeke, Ottjes, & Lodewijks, 2008). Ook wil ik de prestaties van de zorgstelsels tegenover de verschillen in toegangsstructuur en functieallocatie zetten. Voor de vergelijking van prestaties wordt gebruik gemaakt van twee hoofdprocescriteria: productiviteit en effectiviteit. (Bikker, n.d.; in ’t Veld, 2002)

Belangrijke determinanten in het gedrag van zorggebruikers en in de kosten van het zorgstelsel is de wijze van financiering en regulering van het zorgstelsel. Deze factoren zijn niet expliciet het onderwerp van dit onderzoek. Omdat deze factoren wel een sterke invloed kunnen hebben op de indicatoren zal ik ze wel behandelen.

Onderzoeksvraag

Hoe verschillen Nederland, België, Frankrijk, Zweden en de VS van elkaar in toegangsstructuur en functieallocatie in het zorgsysteem enerzijds, en prestatie-indicatoren anderzijds?

Onderzoekskaders

Ik zal mij alleen richten op het pad dat leidt tot medische specialistische behandeling. Spoedeisende zorg, generalistische behandeling, geestelijke gezondheidszorg, chronische zorg en ouderenzorg vallen buiten dit onderzoek. Ook de selectie in landen kadert het onderzoek in.

Geïncludeerde landen

Aan de hand van de World Health Organization (WHO) ranglijst uit 2000 en de Health Consumer Powerhouse (HCP) Euro Health Consumer Index 2012 heb ik een aantal landen geselecteerd. (Bjornberg, 2012; World Health Organization, 2000). Tabel 1 geeft de landen weer met de reden van de selectie.

Tabel 1: geselecteerde landen

Land Reden

België #1 in toegankelijkheid HCP

Frankrijk #1 WHO

Nederland #1 HCP 2012

Verenigde Staten hoogste zorguitgaven per capita

Zweden #1 in zorgresultaat bij HCP

Bron: Bjornberg, 2012; World Health Organization, 2000

Leeswijzer

Een korte omschrijving van de werkwijze is te vinden in het volgende hoofdstuk ‘Methode’. De ontwikkeling van het basissysteem en raamwerk waar de zorgstelsels op geprojecteerd wordt

(7)

beschreven in het hoofdstuk ‘Modelvorming’. Na de modelvorming introduceer ik kort drie typen zorgstelsels. Vervolgens beschrijf ik de geïncludeerde landen beschreven op de typering van het zorgstelsel, de toegangsstructuur en de prestatie indicatoren. Na de beschrijving van de landen volgt in ‘Vergelijking’ een tabel met de prestatie indicatoren naast elkaar. In de discussie ga ik in op opvallende verschillen en overeenkomsten tussen de landen. Tot slot doe ik aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

Methode

Een eenvoudig systeem van ´zorg verlenen´ vormt de basis van de analyse. De functies in dit systeem zullen ongeacht de gekozen invulling vervuld moeten worden om zorg te kunnen verlenen. De Delft Systems Approach (DSA) is de systematische denkwijze die gehanteerd wordt. (Veeke et al., 2008) Om de variatie in de praktische invulling van deze functies tussen de beschouwde landen weer te geven verschilt het toegangsstructuurmodel per land. Functieallocatie wordt weergegeven met kleur in de modellen. Internationaal vergelijkbare prestatie-indicatoren vormen de basis van een kwantitatieve analyse.

De zorgstructuur ontleen ik voor alle landen, behalve voor de Verenigde Staten, uit de rapportenserie ‘Health Systems in Transition’ van de European Observatory on Health Systems and Policies. Deze literatuurbronnen zijn geschreven door internationale teams van onderzoekers en beschrijven in detail een groot aantal facetten van de zorgstelsels. Voor vier van de vijf geselecteerde landen bestaat er een rapport in deze serie. Dit maakt een vergelijking tussen de zorgstelsels beter omdat belangrijke terminologie uitgaat van gelijke definities. Voor de Verenigde Staten ontbreekt een rapport uit de Health Systems in Transition’ serie maak ik gebruik van andere bronnen. De gebruikte bronnen zijn vermeld na de toegangsstructuur en typering van de zorgstelsels.

De prestatie-indicatoren komen allen uit de Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) Health Statistics database. Het OECD levert vergelijkbare indicatoren voor alle beschouwde landen.

Hoofdprocescriteria

De hoofdprocescriteria van In ´t Veld en Bikker zijn criteria waar de kwaliteit van een systeem aan kan worden beoordeeld. Deze criteria onder te verdelen in externe en interne criteria. (Bikker, n.d.; in ’t Veld, 2002) De criteria zijn gegeven in Tabel 2.

Tabel 2: hoofdprocescriteria van In 't Veld en Bikker

Toepassingsgebied Criterium

Extern Effectiviteit

Extern Productiviteit

Extern Flexibiliteit

Intern Beheersbaarheid

Intern Kwaliteit van werk

Intern Innovatief vermogen

Om deze hoofdprocescriteria te kwantificeren heb ik gezocht naar prestatie-indicatoren die toepasbaar zijn als bouwsteen van de hoofdprocescriteria. Omdat dit onderzoek zich richt op een

(8)

internationale vergelijking is het noodzakelijk om ook daadwerkelijk vergelijkbare

indicatoren te gebruiken. De keuze aan indicatoren is daarom veel kleiner dan de prestatie-indicatoren die de individuele systemen genereren. De OECD garandeert internationale

vergelijkbaarheid. Een andere databron die alle geselecteerde landen dekt en vergelijkbare prestatie-indicatoren bevat is mij niet bekend.

Met de aanname dat de belangrijkste doelstelling van zorgsystemen het zo gezond mogelijk houden van de inwoners is, zijn er prestatie-indicatoren beschikbaar om enkele hoofdprocescriteria mee te kwantificeren.

De productiviteit is gedefinieerd als.

𝑃𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑=

𝑅𝑒𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑎𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑

𝑂𝑓𝑓𝑒𝑟𝑠𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑

Het gerealiseerde resultaat van een zorgsysteem is lastig te meten. Gangbare indicatoren zoals levensverwachtingen en potentieel verloren levensjaren hebben als mankement dat ze moeilijk zijn te schrijven aan de kwaliteit van het zorgstelsel. Factoren als criminaliteit, sociaaleconomische status en levensgewoontes hebben een grote invloed op deze indicatoren. De beste indicator die het OECD heeft is het de door zorg te verbeteren sterfte (‘amendable mortality’). Deze indicator wordt gebruikt in de medische literatuur en is een goede indicator voor zorgkwaliteit (Mackenbach & Stronks, 2012). In een publicatie van de OECD in 2011 is België helaas niet opgenomen met deze indicator (Gay & Paris, 2011). Voor België heb ik de benodigde data gehaald uit twee andere bronnen. (Statistiek en Economische Informatie België, n.d.; Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2012). Er is een belangrijk verschil tussen de OECD databron en de Belgische data. De Belgische data gaat uit van vermijdbare sterfte onder de 75 jaar. De OECD bepaalt per ziektebeeld bij welke leeftijd de dood vermijdbaar was. Daarbij is onder 75 jaar een veel gebruikte grens, maar sommige ziektebeelden zitten lager.

Om de gerealiseerde offers in te vullen heeft de OECD de indicator van de totaal gemaakte zorgkosten. Deze is beschikbaar in percentage van het bruto binnenlands product of als bedrag per inwoner gecorrigeerd naar koopkracht en valuta. Het bedrag per inwoner is beter geschikt voor deze vergelijking omdat het bedrag per inwoner niet afhankelijk is van de economische prestaties van het land. Voor dit onderzoek geldt dan:

De vermijdbare sterfte en zorgkosten per inwoner zijn nog niet geschikt om de productiviteit te berekenen. Normaal gesproken is een hogere teller van de productiviteitsbreuk wenselijk en de noemer moet zo laag mogelijk. Bij de vermijdbare sterfte is een lagere waarde juist beter. Dit maakt de breuk onbruikbaar. Een simpele oplossing zou zijn om te streven naar een zo laag mogelijke productiviteit. Dit is helaas geen optie omdat dat zou betekenen dat hogere zorgkosten een betere productiviteit zou geven. Om dit probleem te omzeilen gebruik ik verhoudingen van de indicatoren. Voor de teller moet een hoger getal een vooruitgang aangeven. De vermijdbare sterfte wordt per land gedeeld door de vermijdbare sterfte van het slechtst presterende land. Bij de noemer wordt de zorgkosten per land gedeeld door het best presterende land. Zodoende behoud de noemer de eigenschap dat lager waarde beter is.

(9)

𝑃𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑=

𝑣𝑒𝑟𝑚𝑖𝑗𝑑𝑏𝑎𝑟𝑒 𝑠𝑡𝑒𝑟𝑓𝑡𝑒

𝑣𝑒𝑟𝑚𝑖𝑗𝑑𝑏𝑎𝑟𝑒 𝑠𝑡𝑒𝑟𝑓𝑡𝑒𝑚𝑎𝑥

𝑧𝑜𝑟𝑔𝑘𝑜𝑠𝑡𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟 𝑖𝑛𝑤𝑜𝑛𝑒𝑟

𝑧𝑜𝑟𝑔𝑘𝑜𝑠𝑡𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟 𝑖𝑛𝑤𝑜𝑛𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛

Effectiviteit is gedefinieerd als

𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑 =

𝑅𝑒𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑎𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑

𝑅𝑒𝑠𝑢𝑙𝑡𝑎𝑎𝑡𝑣𝑒𝑟𝑤𝑎𝑐ℎ𝑡

Het verwachte resultaat is moeilijk af te leiden. Is dit een sterftecijfer van nul? Een oneindige levensverwachting? Om tot een vergelijkbaar cijfer tot effectiviteit te komen neem ik het land in de selectie met het laagste sterftecijfer door medische oorzaak. Doordat vermijdbare sterfte zo laag mogelijk moet zijn, is een lagere effectiviteit beter.

𝐸𝑓𝑓𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑔𝑒𝑟𝑒𝑎𝑙𝑖𝑠𝑒𝑒𝑟𝑑 =

𝑉𝑒𝑟𝑚𝑖𝑗𝑑𝑏𝑎𝑟𝑒 𝑠𝑡𝑒𝑟𝑓𝑡𝑒 𝑝𝑒𝑟 100.000 𝑖𝑛𝑤𝑜𝑛𝑒𝑟𝑠

𝑉𝑒𝑟𝑚𝑖𝑗𝑑𝑏𝑎𝑟𝑒 𝑠𝑡𝑒𝑟𝑓𝑡𝑒 𝑝𝑒𝑟 100.000 𝑖𝑛𝑤𝑜𝑛𝑒𝑟𝑠𝑚𝑖𝑛

Flexibiliteit, beheersbaarheid, kwaliteit van werk en innovatief vermogen zijn niet omschreven in formules. Het gebruik van deze hoofdprocescriteria is lastig voor het maken van een objectieve vergelijking. Daarom zal ik deze hoofdprocescriteria niet meenemen in dit onderzoek.

Overige prestatie-indicatoren

Om een breder beeld te schetsen van de prestaties van de zorgstelsels beperk ik mij niet tot de hoofdprocescriteria. Deze extra prestatieindicatoren geven een beeld van de personele bezetting, de zorgkosten, de zorgkwaliteit en het zorggebruik van de inwoners. Deze indicatoren zijn beschikbaar in een internationale standaard en waren recentelijk gemeten. De indicatoren geven een beeld van de zorgkwaliteit (potentieel verloren levensjaren, levensverwachting bij geboorte en ervaren gezondheid), financiën (zorguitgaven), het zorggebruik (aantal doktersbezoeken) en de personele bezetting (aantal artsen, aantal verpleegkundigen). Een voor de hand liggende indicator zou toegangstijd tot het zorgstelsel zijn. De cijfers voor wachttijden zijn echter niet beschikbaar. De extra prestatie-indicatoren zijn hieronder gegeven.

 Zorguitgaven

 Aantal artsen

o Aantal general practitioners1

o Aantal medisch specialisten

 Aantal verpleegkundigen

 Ervaren gezondheid

 Potentieel verloren levensjaren

 Levensverwachting bij geboorte

 Aantal doktersbezoeken per persoon per jaar

1_{In de OECD Health Statistics database wordt de term general practitioners gebruikt. Huisartsen zijn general} practitioners, maar general practioners zijn niet altijd huisartsen. Niet elk land kent de huisarts (family doctor) zoals wij dat hier kennen. Wegens het ontbreken van een correcte vertaling gebruik ik de term general practitioner.

(10)

Modelvorming

Systeembeschrijving

Het systeem dat beschouwd wordt heeft als functie ‘zorg verlenen’. Het systeem is weergegeven in Figuur 1.

eisen prestaties

zorg verlenen

persoon uitbehandelde

patiënt

Figuur 1: systeem 'zorg verlenen'

De invoer van het systeem zijn personen. De systeemgrens ligt direct voordat de detectie van het nieuwe ongemak plaatsvindt. De uitvoer van het systeem is een uitbehandelde patiënt. Een patiënt is uitbehandeld als een arts en/of patiënt geen reden of mogelijkheid tot verder stromen ziet, of als er vanwege omgevingseisen volgt dat een patiënt niet verder mag stromen. Het komt bijvoorbeeld voor in de Verenigde Staten dat een patiënt niet over de juiste verzekeringspapieren beschikt om verdere behandeling te krijgen, ondanks dat arts en patiënt daar reden toe zien.

Dit systeem beschrijft zoals gezegd het pad dat leidt tot medisch specialistisch behandelen. Ten opzichte van het zorgstelsel als geheel analyseer ik een subsysteem (slechts de curatieve zorg, en bijvoorbeeld niet de geestelijke gezondheidszorg) en een subaspectsysteem van het subsysteem (alleen de patiënten die eindigen met een medisch specialistische behandeling)

Inzoomen op ‘zorg verlenen’

Bij het inzoomen op ‘zorg verlenen’ (Figuur 1) is er onderscheid te maken in twee subsystemen. De detectie van een probleem en de behandeling ervan.

uitbehandelde patiënt

Detecteren Behandelen

persoon met een nieuw ongemak

persoon uitbehandelde

patiënt

Figuur 2: inzoomen op 'zorg verlenen'

Het subsysteem ‘detecteren’ beschrijft in genoeg detail wat er gebeurt. Voordat een persoon zich realiseert dat er iets mis is, is er ook geen probleem. Onder ‘detecteren’ vallen alle stappen die nodig zijn om tot realisatie te komen. Als een persoon een ongemak heeft, kan het ongemak behandeld worden. Het subsysteem ‘behandelen’ bevat alle stappen die nodig zijn om een patiënt medisch specialistisch te behandelen. ‘Behandelen’ is nog niet gedetailleerd genoeg om de analyse te kunnen voltooien.

(11)

Inzoomen op ‘Behandelen’

Door in te zoomen op Figuur 2 wordt de inhoud van het subsysteem ‘behandelen’ gedetailleerder weergegeven. In de DSA is het steady-state model een mogelijke invulling van het systeem. ‘Behandelen’ is weergegeven als een steady-state model. Elk subsysteem in het steady-state model is op zich ook weer te beschouwen als een volwaardig systeem.

Inputzone Transformatie Outputzone procesbeheersing functiebeheersing eisen prestaties Medisch specialistisch behandelen c

persoon met een nieuw ongemak

patiënt met een medisch specialistisch

behandelplan

dc

persoon met een ongemak

uitbehandelde patiënt patiënt met voltooid

behandelplan toelatingsprotocol

Figuur 3: hoger detailniveau van 'zorg verlenen'

De transformatie in dit steady-state model is ‘Medisch specialistisch behandelen’. De toegangsstructuur van ‘medisch specialistisch behandelen’ is het onderwerp van dit onderzoek. De systeemkundige definitie van de toegangsstructuur is zodoende gegeven als alle subsystemen die nodig zijn om tot ‘medisch specialistisch behandelen’ te komen. Het gedeelte van de toegangsstructuur dat zich bevindt in ‘behandelen’ is grijs gearceerd en komt overeen met de inputzone van ‘behandelen’.

De prestaties die van toepassing zijn op het subsysteem ‘behandelen’ worden niet nader omschreven. De prestaties uit dit subsysteem zullen wel terugkomen in de analyse van de hoofdprocescriteria. Deze prestaties worden ook gegeven door de prestatieoutput van een echelon hoger in ‘zorg verlenen’. De eisen die van toepassing zijn op het subsysteem ‘behandelen’ zullen in de analyse van de verschillende zorgstelsels niet aan de orde komen. De eisen en protocollen verschillen over het algemeen tussen zorgstelsels, daarom staan er weinig protocollen aangegeven in dit model. Er is echter één essentieel protocol voor dit onderzoek. Het toelatingsprotocol voor medisch specialistische zorg. Dit protocol bevat voor elk van de onderzochte landen dezelfde criteria: er moet een diagnose en behandelplan zijn. De uitvoering van dit toelatingsprotocol zal ik per zorgstelsel uitdiepen. (Anell, Glenngård, & Merkur, 2012; Chevreul, Durand-zaleski, Bahrami, Hernández-quevedo, & Mladovsky, 2010; Gerkens & Merkur, 2010; Irvine, Clarke, & Bidgood, 2013; Schäfer & Kroneman, 2010).

De functiebeheersing en procesbeheersing zullen niet verder aan bod komen. Voor de analyse van de toegangsstructuur volstaat het om slechts de protocollen te bespreken die voortkomen uit de eisen die van toepassing zijn op ‘zorg verlenen’ en ‘behandelen’. De wijze waarop deze protocollen tot stand komen is hier niet relevant.

(12)

Overzicht model toegangsstructuur

Omdat de toegangsstructuur gedefinieerd is als alle stappen die nodig zijn om tot medisch specialistische behandeling te komen, kan nu de totale toegangsstructuur gegeven worden.

c

patiënt met een medisch specialistisch

behandelplan persoon met een

nieuw ongemak persoon met een ongemak Detecteren persoon toelatingsprotocol

Figuur 4: systeemkundig model van de toegangsstructuur tot 'medisch specialistisch behandelen'

De detectie is al behandeld. In de codering wordt iemand geïdentificeerd, mogelijk gekoppeld aan een patiënt- of persoonsnummer, een bestaand dossier en mogelijk wordt de verzekeringsstatus van de patiënt in kaart gebracht. Zodoende is alle informatie beschikbaar om door een zorgverlener beoordeeld te worden. In het filter wordt beoordeeld of iemand medisch specialistische behandeling nodig heeft. Hiervoor moet zoals gezegd een diagnose worden gesteld en een behandelplan worden gemaakt. Per zorgstelsel zal ik de werking van dit filter verder uitdiepen.

patiënt huisarts medisch specialist verpleegkundige Kleuren Symbolen patiëntenstroom keuzemoment c dc Functie / subsysteem coderen decoderen buffer / wachttijd Figuur 5: legenda

Theoretisch kader typering zorgstelsel

In ‘Volksgezondheid en Gezondheidszorg’ van Mackenbach wordt onderscheid gemaakt in drie typen zorgstelsel: Bismarck, Beveridge en Enthoven.

(13)

Bismarkzorgstelsels, vernoemd naar Otto von Bismarck, zijn gebaseerd op een sociaal verzekeringsstelsel. Beverigdezorgstelsels, vernoemd naar William Beveridge, zijn gebaseerd op overheidseigendom en organisatie van zorgverleners. Enthovenzorgstelsels, vernoemd naar Alain Enthoven, zijn gebaseerd op gecontroleerde marktwerking.

De typen zorgstelsels kunnen beschreven worden aan de hand van enkele economische begrippen: eigendomsrechten, niveau van besluitvorming, regie, coördinatie, informatievoorziening, focus en beheersprobleem (Polder & Jochemsen, 2000).

Tabel 3: kenmerken van typen zorgstelsels

Sociaal verzekeringsstelsel (Bismarck) Genationaliseerd zorgsysteem (Beveridge) Gereguleerde marktwerking (Enthoven)

Eigendomsrechten Privaat Publiek Privaat

Niveau van

besluitvorming Meso Macro Micro

Regie

Medische professie onder toezicht van inspectie

Overheid

Verzekeraars onder toezicht van marktmeester

Coördinatie Overleg Budgetmechanisme Prijsmechanisme

Informatievoorziening Richtlijnen en

protocollen Plannen

Prijzen en advertenties

Focus Kwaliteit Toegankelijkheid Doelmatigheid

Beheersproblemen Betaalbaarheid Kwaliteit en

toegankelijkheid

Betaalbaarheid en toegankelijkheid

Bron:Polder & Jochemsen, 2000

Nederlands zorgstelsel

Typering zorgstelsel

Het Nederlandse zorgstelsel is gebouwd rondom de sociale zorgverzekering. Zorgverzekeraars hebben acceptatieplicht van klanten en iedereen is verplicht om zich in te schrijven bij een zorgverzekeraar naar keuze. De inhoud van deze verplichte verzekering is voor iedereen gelijk. Door iedereen op gelijke voet te laten bijdragen aan de zorg voor allen ontstaat een sociaal verzekeringsstelsel. Men kan besluiten aanvullende zorgverzekering te nemen voor zorgkosten die niet gedekt zijn in het basispakket.

Zorgverzekeraars kunnen differentiëren op prijs, serviceniveau en toegankelijkheid van de verzekerde zorg. Op de zorgmarkt maken zorgverzekeraars afspraken met zorgleveranciers over productievolumes en prijzen. De overheid schetst hier de kaders waarbinnen dat moet gebeuren. Zo is het honorarium van de medisch specialisten niet vrij onderhandelbaar, en de ziekenhuiskosten zijn voor ongeveer twee derde van de zorgproducten onderhandelbaar.

Het zorgstelsel wordt gefinancierd door inkomensafhankelijke loonheffing, zorgpremies en algemene belasting. In 2008 was 81,5% van het zorgstelsel gefinancierd uit publieke bronnen.

Het verzekeringsstelsel is gebaseerd op een Bismarckstelsel, terwijl de aanwezigheid van de zorgmarkt is afgeleid op een Enthovenstelsel.

(14)

Om kostenbewustzijn te realiseren is er in Nederland eigenrisico. Ook zijn ziekenhuisprestaties op het gebied van wachttijden en kosten van behandelingen openbaar.

Toegangsstructuur en taakallocatie

Nederland is een klassiek voorbeeld van een zorgstelsel met een poortwachter. De huisarts is de formele poortwachter voor de medisch specialistische zorg. De huisarts bepaalt of er door wordt verwezen of niet. Bij een doorverwijzing is de keuze voor zorgverlener vrij, maar het specialisme niet. Hierdoor ontstaat een strakke scheiding in het zorgstelsel. De eerstelijnszorg wordt primair geleverd door huisartsen. De tweede lijn wordt verzorgt door medisch specialisten. De doelstelling is om (dure) medisch specialistische zorg alleen in te schakelen als het nodig is. Zodoende moeten kosten en capaciteit van medisch specialisten gespaard worden.

zorgvraag

vaststellen Diagnose stellen

Medisch specialist nodig?

Patiënt zonder medisch specialistische zorgvraag Doorverwijzen Patiënt met medisch specialistische behandelplan Behandelplan vaststellen Patiënt zonder behandelbare diagnose c Detecteren persoon persoon met een ongemak dc c

Figuur 6: toegangsstructuur Nederlands zorgstelsel

(Schäfer & Kroneman, 2010)

Prestatie-indicatoren zorgstelsel

Tabel 4: Prestatie-indicatoren Nederland

grootheid eenheid jaartal score opmerking

Door zorg te verbeteren

sterfte Sterfte per 100.000 inwoners 2007 68 -

Potentieel verloren levensjaren

Jaren per 100.000 inwoners van 0

-69 jaar oud 2011 2687 -

Ervaren gezondheid Percentage ‘als goed’ ervaren 2011 76,4% -

Kindsterfte Sterfte per 1000 geboren

kinderen 2011 3,6 -

Levensverwachting bij

geboorte Jaren 2011 81,3 -

Aantal artsen Aantal per 1000 inwoners 2012 3,09 -

-general practitioners Aantal per 1000 inwoners 2010 0,73 -

-medisch specialisten Aantal per 1000 inwoners 2010 1,71 -

Aantal doktersbezoeken aantal per inwoner 2011 6,6 -

Aantal verpleegkundigen Aantal per 1000 inwoners -

Uitgaven Percentage van het b.b.p. 2012 11,6% Schatting

Uitgaven Aantal PPP dollar 2005 per

inwoner 2012 $4737 Schatting

Bron: OECD Health Statistics Tabel 5: hoofdprocesindicatoren Nederland

(15)

Productiviteit 1,19

Effectiviteit 1,74

Belgisch zorgstelsel

Typering zorgstelsel

Het Belgische zorgstelsel is, net als Nederland, gebouwd rondom een verplicht sociaal zorgverzekeringenstelsel. Iedereen is verplicht zich in te schrijven bij een van de zes zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars hebben acceptatieplicht. De contributie aan de zorgverzekeraars is vastgesteld door de overheid.

Het zorgstelsel is gefinancierd door directe belastingen, inkomensafhankelijke premies en uit de belasting toegevoegde waarde. 20% van de uitgaven van de zorg worden gedekt door zogenaamde ‘uit de zak’ betalingen, dat wil zeggen dat de patiënt direct na zijn behandeling (een deel van) de gemaakte kosten zelf afrekent. De groei van het zorgbudget is jaarlijks begrenst op 4,5%. In totaal werd in 2006 71% van de zorguitgaven uit publieke middelen betaald.

Het systeem van sociale zorgverzekeringen is gebaseerd op een Bismarckzorgstelsel. De overheid heeft met het vaststellen van de contributies en de limiet op de groei van het zorgbudget echter ook Beveridge-elementen ingevoerd. Er is weinig concurrentie in het zorgstelsel.

Patiënten worden kostenbewust gemaakt door gedeelde betaling (voornamelijk) bij ambulante zorg. De hoogte van deze betalingen ‘uit de zak’ wordt bepaald door het inkomen, de sociale status en de totale som van de gedeelde betalingen van dat jaar.

Toegangsstructuur en taakallocatie

In België hebben patiënten volledige keuzevrijheid in hun zorg. Dit betekent dat de patiënt in alle stappen in de toegangsstructuur zelf beslist waar hij heen gaat en naar wie. Als eerstelijnszorg het eerste contact is van patiënten voor een nieuw ongemak, treedt de medisch specialist vaak op in de eerste lijn. Ondanks deze keuzevrijheid ziet de meerderheid wel eerst een generalist of medisch specialist, voordat men naar een ziekenhuis gaat.

zorgvraag

Liever meteen een medisch specialist?

Patiënt zonder medisch specialistische zorgvraag Doorverwijzen Behandelplan vaststellen Patiënt zonder behandelbare diagnose Detecteren persoon persoon met een ongemak Medisch specialist nodig?

dc c c Patiënt met medisch specialistische behandelplan

Figuur 7: toegangsstructuur Belgisch zorgstelsel

(16)

Prestatie-indicatoren

Tabel 6: Prestatie-indicatoren België

grootheid eenheid jaartal score opmerking

Door zorg te verbeteren sterfte Sterfte per 100.000 inwoners 2010 39 -

Potentieel verloren levensjaren Jaren per 100.000 inwoners

van 0 -69 jaar oud

2009 3481,7 -

kinderen

2011 3,3 -

Levensverwachting bij geboorte Jaren 2011 80,5 Schatting

Uitgaven Percentage van het b.b.p. 2011 10,5% -

inwoner

2011 $4061 -

Bron: OECD Health Statistics Tabel 7: hoofdprocesindicatoren België

Hoofdprocesindicator Score

Effectiviteit 1

Frans zorgstelsel

Typering zorgstelsel

Het Franse zorgstelsel heeft ook een sociaal zorgverzekeringsstelsel. Fransen zijn verplicht hier aan mee te doen. 95% van alle fransen worden gedekt door slechts 3 zorgverzekeraars. De verzekeringspremie wordt door de overheid vastgesteld.

Patiënten worden kostenbewust gemaakt doordat de zorgverzekeraar vaak niet het gehele bedrag van een behandeling of medicijn betaald maar een percentage van de totale kosten. Afhankelijk van de bewezen bijdrage van het zorgproduct aan de gezondheid is dit percentage hoger of lager. Als een patiënt besluit om buiten zijn voorkeursarts een andere zorgverlener benaderd, is de dekkingsgraad van de zorgverzekeraar aanzienlijk lager.

Het Franse zorgstelsel was in 2007 voor 79% gefinancierd uit publieke instellingen. De zorguitgaven zijn jaarlijks gelimiteerd door de overheid. Deze limiet wordt vrijwel elk jaar overschreden. De prijzen van zorgproducten worden door de overheid vastgesteld. In sommige gevallen mogen er bovenop de standaardtarieven extra vergoeding gerekend worden. De publieke inkomsten komen voornamelijk voort uit gerichte vermogensafhankelijke belasting.

Voor een groot deel van de ongedekte zorgkosten is het mogelijk om extra bij te verzekeren. De extra verzekering dragen ongeveer 13% bij aan de totale zorgkosten. Ongeveer 88% van de bevolking kiest er voor om zich te laten bijverzekeren.

(17)

Het systeem van sociale zorgverzekeringen is gebaseerd op een Bismarckzorgstelsel. De overheid heeft de afgelopen decennia stappen gezet om Beveridge-elementen in te voeren. De geringe keuzevrijheid in basiszorgverzekeraars, het grote aandeel in aanvullende zorgverzekeraars en de forse overheidsinvloed maakt het systeem moeilijk in te delen. (Chevreul et al., 2010)

Toegangsstructuur en taakallocatie

De Franse toegangsstructuur kenmerkt zich door vrije keuze van zorgverlener. Er zijn echter sterke financiële prikkels geïntroduceerd om een vaste eerstelijnsarts te kiezen. Men moet zich inschrijven bij een voorkeursarts. Indien een patiënt voor eerste contact bij een nieuw ongemak niet zijn voorkeursarts benaderd zal de dekkingsgraad van de zorgverzekering van 70% dalen naar 30%. In 2006 had 80% van de Franse bevolking een voorkeursarts. Ruim 99% van alle voorkeursartsen is een generalist. Er is dus impliciet sprake van een monopolie van generalisten in de eerste lijn.

zorgvraag

Medisch specialist nodig?

Patiënt zonder medisch specialistische zorgvraag Doorverwijzen Patiënt met medisch specialistische behandelplan Behandelplan vaststellen Patiënt zonder behandelbare diagnose c Detecteren persoon persoon met een ongemak dc c

Figuur 8: toegangsstructuur Frans zorgstelsel

(Chevreul et al., 2010)

Prestatie-indicatoren

Tabel 8: Prestatie-indicatoren Frankrijk

grootheid Eenheid jaartal score opmerking

van 0 -69 jaar oud

2009 3499,9 -

Ervaren gezondheid Percentage ‘als goed’ ervaren 2011 67,6 -

kinderen

2012 3,6 Schatting

Levensverwachting bij geboorte Jaren 2011 82,2 -

-general practitioners Aantal per 1000 inwoners 2012 1,56 Afwijkende

definitie

inwoner

2011 $3970 -

Bron: OECD Health Statistics Tabel 9: hoofdprocesindicatoren Frankrijk

(18)

Zweeds zorgstelsel

Typering zorgstelsel

De Zweedse overheid bestaat uit 3 onafhankelijke lagen. De staat, 21 regio’s en 290 gemeentes. Het regiobestuur is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de reguliere zorg. De gemeentes organiseren de langdurige- en ouderenzorg. Slechts 4% van de bevolking is aanvullend verzekerd.

Ongeveer 80% van de zorguitgaven worden gedekt met publieke middelen. 17% van de kosten worden betaald door de patiënten. De publieke betalingen worden voornamelijk door belastingen gedekt. De medebetaling van patiënten heeft per persoon een jaarlijks maximum, hoewel de betalingen per behandeling tussen regio’s kunnen verschillen. De inkomsten van de verschillende regio’s worden via een verdeelsleutel verdeeld om regionale verschillen in onder andere bevolkingsdichtheid, leeftijd te dekken.

Het Zweedse zorgstelsel is van het Beveridge-type, de overheid is verantwoordelijk voor het verzorgen van goede zorg. De regionale overheden verschillen onderling wel van elkaar in uitvoering, maar in principe is vrijwel alle zorg publiek georganiseerd en gefinancierd. Er wordt geprobeerd om van vaste budgettering af te stappen, het maken van kwaliteits- en productieafspraken tussen zorgverleners is echter nog niet ver ontwikkeld.

Toegangsstructuur en taakallocatie

Ook in Zweden is er sprake van volledige keuzevrijheid van zorgverlener. Desalniettemin is elke Zweed verplicht zich in te schrijven bij een eerstelijnszorgverlener. Opvallend is vooral dat Zweden veel nadruk legt op preventie en vroege detectie. Vooral ouderen krijgen met enige regelmaat huisbezoeken van verpleegkundigen. Zodoende wordt in sommige gevallen de detectiestap vervuld door de verpleegkundige in plaats van de patiënt. In de dunbevolkte gebieden is er een relatief grote rol weggelegd voor verpleegkundigen in de eerste lijn.

zorgvraag

vaststellen Diagnose stellen Liever meteen

een medisch specialist? Extra kosten de moeite waard?

Patiënt zonder medisch specialistische zorgvraag Doorverwijzen Behandelplan vaststellen Patiënt zonder behandelbare diagnose persoon persoon met een ongemak Medisch specialist nodig?

dc c c Patiënt met medisch specialistische behandelplan Detecteren dc

Figuur 9: toegangsstructuur Zweeds zorgstelsel

(Anell et al., 2012)

Prestatie-indicatoren

(19)

van 0 -69 jaar oud

2010 2486,9 -

kinderen

2011 2,1 -

--general practitioners Aantal per 1000 inwoners 2011 0,63 -

--medisch specialisten Aantal per 1000 inwoners 2010 2,08 -

Aantal doktersbezoeken aantal per inwoner 2010 3 -

Aantal verpleegkundigen Aantal per 1000 inwoners 2007 10,7 -

inwoner

2011 $3703 -

Bron: OECD Health Statistics Tabel 10: hoofdprocescriteria Zweden

Amerikaans zorgstelsel

Typering zorgstelsel

Hét Amerikaanse zorgstelsel bestaat niet. De overheid heeft 5 eigen zorgstelsels voor verschillende bevolkingsgroepen. Deze overheidsstelsels daarnaast is er een grote markt voor private zorgverzekeraars en zorginstellingen. 51% van de Amerikaanse bevolking is via de werkgever verzekerd bij een private zorgverzekeraar, 5% is dat op persoonlijke titel. De overheid dekt in totaal ongeveer 30% van de bevolking. Ruim 16% is onverzekerd. 9% wordt beschouwd als onderverzekerd. Sommige overheidsstelsel overlappen enigszins. De overheidssystemen zijn ook niet altijd compatibel. Een veteraan zal niet geholpen kunnen worden in een ziekenhuis voor militairen.

De tarieven voor die zorgverzekeraars betalen aan zorgverleners lopen zeer sterk uiteen. De zorgverzekeraars kunnen vrijuit concurreren op prijs en serviceniveau. Het is gebruikelijk dat zorgverzekeraars op regionaal niveau afspraken maken met zorgverleners. Als verzekerde wordt dan alleen dekking gegeven als er de gecontracteerde zorgverlener bezocht wordt.

Slechts 49% van de zorguitgaven wordt gedekt door publieke middelen. Dit wordt geïnd via federale belastingen, premies en loonheffing. De zorgverzekering via werkgevers is belastingvrij. De overheid loopt hierdoor $250 miljard mis. 12% van de uitgaven wordt gedekt door ‘uit-de-zak’ betalingen, 34% door private zorgverzekeraars en de rest door charitatieve instellingen.

De overheidszorgstelsels zijn gebaseerd op het Beveridgestelsel, de private markt laat zich goed omschrijven door het Enthovelstelsel.

(20)

Toegangsstructuur en taakallocatie

In principe is er vrije keuze van zorgverlener in de Verenigde Staten. Deze keuzevrijheid wordt beperkt door contracten die zorgverzekeraars hebben met zorgverleners. Als patiënt kan men besluiten een perifere generalist te bezoeken of direct een medisch specialist. Er zijn wel zorgverzekeraars die een poortwachterfunctie hebben, dit is echter een minderheid.

zorgvraag

Liever meteen een medisch specialist?

Patiënt zonder medisch specialistische zorgvraag Doorverwijzen Behandelplan vaststellen Patiënt zonder behandelbare diagnose Detecteren persoon persoon met een ongemak Medisch specialist nodig?

dc c c Patiënt met medisch specialistische behandelplan

Figuur 10: Toegangsstructuur Amerikaans zorgstelsel

(Irvine et al., 2013; National Coalition on Health Care, n.d.; Thomson, Osborn, Squires, & Jun, 2012)

Prestatie-indicatoren

grootheid Eenheid jaartal score opmerking

van 0 -69 jaar oud

2010 4628,9 -

kinderen

2011 6,1 -

Aantal verpleegkundigen Aantal per 1000 inwoners 2007 10,6 -

Uitgaven Percentage van het b.b.p. 2011 17% -

inwoner

2011 $8175 -

Bron: OECD Health Statistics

Tabel 11: hoofdprocescriteria Verenigde Staten

Internationale vergelijking prestatie-indicatoren

Tabel 12: Overzicht prestatie-indicatoren inclusief rangorde per indicator

Nederland België Frankrijk Zweden V.S.

Door zorg te verbeteren sterfte

(21)

Potentieel verloren levensjaren 2687 (2) 3481,7 (3) 3499,9 (4) 2486,9 (1) 4628,9 (5) Ervaren gezondheid 76,4% (3) 73,6% (4) 67,6% (5) 79,9% (2) 89,5% (1) Kindsterfte 3,6 (3) 3,3 (2) 3,6 (3) 2,1 (1) 6,1 (5) Levensverwachting bij geboorte 81,3 (3) 80,5 (4) 82,2 (1) 81,9 (2) 78,7 (5) Aantal artsen 2,96 (5) 2,91 (2) 3,86 (3) 3,09 (3) 2,5 (1) -general practitioners 0,73 (3) 1,11 (4) 1,56 (5) 0,63 (2) 0,3 (1) -medisch specialisten 1,71 (1) 1,76 (2) 1,76 (2) 2,08 (4) 2,16 (5) Aantal doktersbezoeken 6,6 (3) 7,4 (5) 6,8 (4) 3 (1) 4,1 (2) Aantal verpleegkundigen 8,6 (2) 14,6 (5) 7,7 (1) 10,7 (4) 10,6 (3) Uitgaven 11,6%(4) 10,5% (2) 11,2% (3) 8,9% (1) 17% (5) Uitgaven $4737 (4) $4061 (3) $3970 (2) $3703 (1) $8175 (5)

Bron: OECD Health Statistics

Tabel 13: overzicht hoofdprocescriteria inclusief rangorde per hoofdprocescriterium

Nederland België Frankrijk Zweden V.S.

Productiviteit 1,19 (4) 2,41 (1) 1,63 (2) 1,51 (3) 0,45 (5)

Effectiviteit 1,74 (3) 1 (1) 1,15 (2) 1,74 (3) 2,64 (5)

Discussie

Toegangsstructuur

Er zijn verschillen gevonden in de toegangsstructuur. De belangrijkste verschillen liggen in keuzevrijheid van de patiënt. Nederland heeft laagste keuzevrijheid omdat de huisarts als formele poortwachter functioneert. In België is sprake van volledige keuzevrijheid, er zijn geen prikkels aanwezig om eerst naar een generalist te gaan. Opvallend is dat België desalniettemin relatief veel general practitioners huisvest. In België is ook het hoogste aantal doktersbezoeken geregistreerd. De andere landen met keuzevrijheid tonen sterk uiteenlopende aantallen doktersbezoeken. Het is te verwachten dat de toegangsstructuur een sterke invloed heeft op het aantal doktersbezoeken. Op basis van dit onderzoek is zijn er echter geen uitspraken te doen over het verband tussen toegangsstructuur en aantal doktersbezoeken.

Taakallocatie

Voor de taakallocatie zijn er tussen de landen veel verschillen gevonden in de rol van de verpleegkundige, de rol van de medisch specialist en de rol van de generalist. In het Zweedse zorgstelsel zijn veel taken in de eerste lijn toegewezen aan verpleegkundige. Zweden is ook het enige land waar zorgverleners structureel aan detectie doen van nieuwe ongemakken. Deze actieve preventie en grote rol voor verpleegkundigen zijn mogelijk deels verantwoordelijk voor de lage kosten per inwoner in Zweden. De rol van de verpleegkundigen kan ook een verklaring zijn voor het lage aantal doktersbezoeken per jaar en het relatief lage aantal general practitioners. In Zweden zijn dan ook veel verpleegkundigen aanwezig. België heeft meer verpleegkundigen dan Zweden per hoofd van de bevolking. Op basis van dit onderzoek kan ik dat niet verklaren.

Medisch specialisten hebben in België en de Verenigde Staten een functie in de eerste lijn. In de Verenigde Staten zijn er naar verhouding dan ook minder general practitioners dan medisch specialisten. In België is hier geen duidelijk verband zichtbaar. In de Verenigde Staten zijn de

(22)

zorgkosten ook met afstand het grootst. In België zijn de zorgkosten relatief laag. Daarmee lijkt de grote aanwezigheid van medisch specialisten in de eerste lijn niet direct een verklaring voor de hoge kosten.

Hoofdprocescriteria

Op basis van de hoofdprocescriteria presteert Zweden het beste. Met een eerste plaats voor de productiviteit (meeste winst in sterfte per uitgegeven euro) en

Zorgkwaliteitsindicatoren

De potentieel verloren levensjaren, kin sterfte en levensverwachting bij geboorte zijn indicatoren die de kwaliteit van gezondheid aantonen. Zweden scoort erg goed op de kwaliteitsindicatoren. Of dit te maken heeft met de actieve preventie is moeilijk te zeggen. De Verenigde Staten bezet op alle kwaliteitsindicatoren de laatste plaats. De verschillen tussen de Europese landen is ook groot. Het is aannemelijk dat het gefragmenteerde zorgstelsel en het hoge aantal onverzekerden in de Verenigde Staten hierin een rol spelen. De bevolking van de Verenigde Staten is ondanks de matige prestaties op de kwaliteitsindicatoren wel het meest tevreden over hun gezondheid.

Beperkingen van dit onderzoek

In dit onderzoek richt ik mij een subaspectsysteem van een subsysteem van de totale zorgketen. De grootste implicatie daarvan is dat het resultaat van het onderzoek een beschouwing is, en er geen conclusies verbonden kunnen worden aan variatie in de toegangsstructuur, taakallocatie en prestaties van de zorgstelsels.

Het detailniveau waarin de zorgstelsels beschreven zijn is laag. Dit is gedaan om de zorgstelsels vergelijkbaar te houden. Bij gedetailleerdere omschrijvingen is het lastiger om verschillen in karakteristieken van het stelsel zichtbaar te maken. Er is hier sprake van een afweging tussen detailniveau en vergelijkbaarheid.

De prestatie-indicatoren zijn niet eenduidig te relateren aan verschillen in zorgstelsels. Demografie, sociaaleconomische factoren, criminaliteit, stand van techniek, en leefstijl zijn onder andere van invloed op de gekozen indicatoren. Er zijn waarschijnlijk geen indicatoren die op macroschaal alleen beïnvloed worden door de inrichting van zorgsystemen.

Aanbevelingen

Het verschil tussen ervaren gezondheid en de kwaliteitsindicatoren in de Verenigde Staten is opvallend. Het land met de minst goede prestaties, heeft een bevolking die het meest te spreken is over hun gezondheid. De gekozen kwaliteitsindicatoren zijn zoals eerder beschreven niet alleen afhankelijk van de objectieve kwaliteit van de zorg, maar ook van andere factoren. Onderzoek naar de oorzaak van deze mogelijke discrepantie tussen de kwaliteit van de zorg en de ervaren gezondheid kan meer inzicht geven in de interactie van ervaren gezondheid en zorgkwaliteit en mogelijke andere factoren die de ervaren gezondheid beïnvloeden in de Verenigde Staten. Eerder onderzoek heeft overigens aangegeven dat patiëntervaringen als maat voor zorgkwaliteit kan worden gebruikt. (Campen, Sixma, Friele, Kersens, & Peters, 1995).

De nadruk op preventie in Zweden en de lage kosten per inwoner geven aanleiding tot nieuw onderzoek. Er zijn onderzoeken uitgevoerd over de effecten van preventie bij specifieke

(23)

aandoeningen. Echter een grootschalig literatuur onderzoek naar de kosteneffectiviteit van preventie in Zweden is niet bij mij bekend.

Voor Nederland is het interessant om het effect van de poortwachtersfunctie van de huisarts op de zorgkosten te analyseren. Er wordt aangenomen dat de zorg goedkoper wordt door het poortwachten. (Schäfer & Kroneman, 2010) De resultaten uit dit onderzoek ondersteunen deze aanname niet. De andere Europese landen in dit onderzoek hebben geen formele poortwachtersfunctie, en de zorgkosten zijn in deze landen juist lager. De zorgkwaliteitsindicatoren van Nederland geven geen aanleiding om deze extra kosten toe te schrijven aan zorgkwaliteitswinst.

Het gebruik van systeemkunde om complexe structuren en processen weer te geven kan bijdragen aan het algemene begrip van de structuren en processen. De grafische weergave is snel te interpreteren. Het overzicht wordt geboden in plaats van dat de lezer het overzicht zelf moet construeren aan de hand van de tekst.

Er zijn tal van statistieken te verkrijgen over de verschillende zorgstelsels. Het benchmarken van zorgstelsel is echter alleen kwalitatief mogelijk omdat het in de zorgsector ontbreekt aan indicatoren die een waarde van betekenis kunnen geven aan productiviteit en effectiviteit. Er wordt wel veel onderzoek gedaan naar methoden om dit beter te kunnen doen.

Het ontbreken van internationaal vergelijkbare wachttijden voor zorgstelsels is in mijn optiek een groot gebrek voor wetenschappers en beleidsmakers in de zorgsector. Om de logistieke kwaliteit van een zorgstelsel te beoordelen is een internationale benchmark onmisbaar. Het ontbreken van deze cijfers staat ook in contrast met de grote hoeveelheden aan indicatoren die wel bestaan over de meest uiteenlopende aan zorg gerelateerde onderwerpen. Een gedegen operationaliseerbare definitie van wachttijden kan het meten van wachttijden mogelijk maken.

(24)

Literatuurlijst

Anell, A., Glenngård, A. H., & Merkur, S. (2012). Sweden health system review. Health systems in

transition, 14(5), 1–159. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22894859

Bikker, H. (n.d.). Dictaat: Analyse en Ontwerp van de Productie-Organisatie (27th ed.). Delft: TU Delft. Bjornberg, A. (2012). Euro Health Consumer Index 2012 Report. Retrieved from

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Euro+Health+Consumer+Inde x+2012#0

Campen, C. van, Sixma, H., Friele, R. D., Kersens, J. J., & Peters, L. (1995). Quality of Care and Patient Satisfaction: A Review of Measuring Instruments. Health Policy & Services, 52, 109–133. Chevreul, K., Durand-zaleski, I., Bahrami, S., Hernández-quevedo, C., & Mladovsky, P. (2010). France:

Health system review. Health Systems in Transition, 12(6).

Gay, J., & Paris, V. (2011). Mortality amenable to health care in 31 Oecd countries. Paris,

Organisation for …, (2011). Retrieved from

http://www.lesechos-conferences.fr/data/classes/produit_partenaire/fichier_4527_495.pdf

Gerkens, S., & Merkur, S. (2010). Belgium: Health system review. Health systems in transition. Retrieved from http://eprints.lse.ac.uk/29128/1/Belgium health system review (lsero).pdf In ’t Veld, J. (2002). Analyse van Organisatieproblemen, een toepassing van denken in systemen en

processen. Leiden: Stenfert Kroese.

Irvine, B., Clarke, E., & Bidgood, E. (2013). Healthcare Systems : The USA.

Mackenbach, J. P., & Stronks, K. (2012). Volksgezondheid en gezondheidszorg (6e druk.). Amsterdam: Reed Business.

National Coalition on Health Care. (n.d.). The American Health System’s Big Problem: Cost. Organisation for Economic Co-Operation and Development. (n.d.). Health Statistics Database.

Retrieved from http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT

Polder, J. J., & Jochemsen, H. (2000). Professional Autonomy in the Health Care System. Theoretical

Medicine and Bioethics, 21(5), 477–491.

Schäfer, W., & Kroneman, M. (2010). The Netherlands: health system review. Health systems in …. Retrieved from http://dare.uva.nl/record/417880

Statistiek en Economische Informatie België. (n.d.). Structuur van de bevolking volgens leeftijd en geslacht: leeftijdspiramide. Retrieved August 29, 2013, from

http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/bevolking/structuur/leeftijdgeslacht/piramide/ Thomson, S., Osborn, R., Squires, D., & Jun, M. (2012). International profiles of health care systems,

2012. New York: The Commonwealth Fund. Retrieved from

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:International+Profiles+of+he alth+care+systems#1

(25)

Veeke, H. P. M., Ottjes, J. A., & Lodewijks, G. (2008). The Delft Systems Approach - Analysis and

Design of Industrial Systems. London: Springer. Retrieved from

http://www.springer.com/engineering/production+engineering/book/978-1-84800-176-3 Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. (2012). Vermijdbare sterfte. Retrieved August 29, 2013,

from http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Sterftecijfers/Algemene-sterftecijfers/Vermijdbare-sterfte/

World Health Organization. (2000). The world health report 2000: health systems: improving

performance. Retrieved from

http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=luqgKK2euxoC&oi=fnd&pg=PR7&dq=The+World +Health+Report:+Health+Systems:+Improving+Performance&ots=sKo768dEXa&sig=ChDzY2DV_ DaRJ2BgmJCaAkAb66o