...
( data ) ...
( imię i nazwisko rodzica )
...
(adres , telefon )
Dyrektor I Liceum Ogólnokształcącego im. Książąt Pomorskich w Rumi
Na podstawie § 8 ust 1 . Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2007r. w sprawie warunków i sposobu oceniania , klasyfikowania i promowania uczniów i słuchaczy oraz przeprowadzania
sprawdzianów i egzaminów w szkołach publicznych ( Dz.U. z 2007r. Nr 83 , poz.562 z póź. zm. ) zwracam się z prośbą o zwolnienie córki / syna *...
z ćwiczeń na lekcjach wychowania fizycznego w okresie od ... do ...
Biorę pełną odpowiedzialność za moje dziecko podczas nieobecności w miejscu odbywania się zajęć wf na pierwszej i ostatniej godzinie lekcyjnej .
...
( podpis rodzica ) W załączeniu :
Opinia lekarza o ograniczonych możliwościach uczestniczenia ucznia w zajęciach z wychowania fizycznego ( podanie należy złożyć w sekretariacie najpóźniej do tygodnia po uzyskaniu opinii lekarza )
* niepotrzebne skreślić
Data ...
Pieczątka przychodni
OPINIA LEKARZA O OGRANICZONEJ MOŻLIWOŚCI UCZESTNICZENIA UCZNIA W ZAJĘCIACH Z WYCHOWANIA FIZYCZNEGO
( na podstawie § 8 ust.1 Rozporządzenie MEN z dnia 30 kwietnia 2007r.- Dz.U z 2007r nr 83 , poz.562 z póź.zm. )
Uczeń/uczennica I Liceum Ogólnokształcącego w Rumi im. Książąt Pomorskich
... urodzony/a ...
( imię i nazwisko ) ( data i miejsce ) w czasie zajęć z wychowania fizycznego nie może wykonywać następujących ćwiczeń :
...
...
o okresie od ... do ...
zaleca się : ...
...
...
( pieczątka i podpis lekarza )
Decyzja Dyrektora : ...
Data ... Podpis
