Załącznik nr do Instrukcji pracy Komisji Przetargowej

Załącznik nr do Instrukcji pracy Komisji Przetargowej Nr sprawy: …. /2014

Sosnowiec, dn. ………

miejscowość, data

WNIOSEK

rozpoczynający procedurę postępowania o udzielenie zamówienia na:

………

………

1. Przedmiot zamówienia – oznaczenie wg:

Wspólnego Słownika Zamówień CPV:

………. - ………

………. - ………

………. - ………

Innej odpowiedniej nomenklatury (CPA / NACE / CPC) ...

Polskich norm przenoszących europejskie normy zharmonizowane ...

 Opis przedmiotu zamówienia:

………

………

………

2. Wartość zamówienia – całkowite szacunkowe wynagrodzenie wykonawcy:

Wartość netto: ……… zł

Równowartość w euro: ……… zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2013r. w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro stanowiącego podstawę przeliczenia wartości zamówień publicznych (Dz. U 2013, poz.1692).

1 euro = 4.2249 zł

Podatek VAT 23%: ………. zł

Wartość brutto: ………. zł

Równowartość w euro ……….

Podstawą ustalenia wartości zamówienia:

a) na roboty budowlane:

- jest kosztorys inwestorski / są planowane koszty robót budowlanych

określone w programie funkcjonalno - użytkowym,

b) na zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych są:

- planowane koszty prac projektowych oraz planowane koszty robót budowlanych określone w programie funkcjonalno - użytkowym,

c) na usługi  / dostawy powtarzające się okresowo jest łączna wartość zamówień tego samego rodzaju:

- udzielonych w terminie poprzednich 12 miesięcy lub w poprzednim roku budżetowym, z uwzględnieniem zmian ilościowych zamawianych usług lub dostaw oraz prognozowanego na dany rok średniorocznego wskaźnika cen towarów i usług konsumpcyjnych ogółem ,

- których zamawiający zamierza udzielić w terminie 12 miesięcy następujących po pierwszej usłudze /dostawie,

d) rozeznanie rynku

Wartość zamówienia uzupełniającego zgodnie z art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy - Prawo zamówień publicznych – Zamawiający przewiduje / nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień uzupełniających stanowiących nie więcej niż … % wartości zamówienia podstawowego.

3. Tryb postępowania: przetarg nieograniczony Podstawa prawna: art. 39

Uzasadnienie w przypadku odstąpienia od trybu podstawowego, tj. przetargu nieograniczonego i ograniczonego.

4. Termin wykonania usługi / dostawy / robót budowlanych: od ……….... do ……….

W terminie ……… od daty podpisania umowy.

5. Skład komisji powołanej do przygotowania i przeprowadzenia postępowania

Wyszczególnienie Imię i nazwisko Funkcja w komisji

Przewodniczący

Analiza i ocena ofert, a w szczególności

przedstawienie kierownikowi jednostki propozycji wykluczenia wykonawców, odrzucenia ofert, wyboru najkorzystniejszej oferty lub unieważnienia postępowania

Członek

Opracowanie przedmiotu zamówienia. Wycena przedmiotu zamówienia oraz analiza i ocena ofert, a w szczególności sprawdzenie formularzy

cenowych / lub innych dokumentów. Dokonanie oceny dokumentów w celu potwierdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę.

2

Biegły Analiza i ocena ofert pod względem formalno- prawnym.

Sekretarz Analiza i ocena ofert pod względem formalnym, a w szczególności sporządzenie dokumentacji postępowania, obsługa administracyjno-biurowa.

Sporządził: ...

... ...

Zatwierdzono Zatwierdzam

pod względem finansowym

3