KARTA ZGŁOSZENIA. PESEL dziecka

(1)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

PrProojjeekktt jjeesstt wwssppóółłffiinnaannssoowwaannyy pprrzzeezz UUnniięę EEuurrooppeejjsskkąą zzee śśrrooddkkóóww EEuurrooppeejjsskkiieeggoo FFuunndduusszzuu SSppoołłeecczznneeggoo ww rraammaacchh PPrrooggrraammuu O

Oppeerraaccyyjjnneeggoo KKaappiittaałł LLuuddzzkkii,, PPrriioorryytteett IIXX RRoozzwwóójj wwyykksszzttaałłcceenniiaa ii kkoommppeetteennccjjii ww rreeggiioonnaacchh,, DDzziiaałłaanniiee 99..11 WWyyrróówwnnaanniiee sszzaannss ededuukkaaccyyjjnnyycchh ii zzaappeewwnniieenniiee wwyyssookkiieejj jjaakkoośśccii uussłłuugg eedduukkaaccyyjjnnyycchh śśwwiiaaddcczzoonnyycchh ww ssyysstteemmiiee oośśwwiiaattyy,, PPooddddzziiaałłaanniiee 99..11..11

Z

Zmmnniieejjsszzaanniiee nniieerróówwnnoośśccii ww ssttooppnniiuu uuppoowwsszzeecchhnniiaanniiaa eedduukkaaccjjii pprrzzededsszzkkoollnneejj..

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

KARTA ZGŁOSZENIA

do d o u ud dz zi ia ał łu u w w p pr ro oj je ek kc c ie i e „ „J JA AC CE EK K i i O OL LA A I ID DĄ Ą D DO O P PR RZ ZE ED DS SZ ZK KO OL LA A” ”

Imię (imiona) i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka

PESEL dziecka

Adres zamieszkania dziecka  miasto  wieś

województwo:………. powiat ……….

gmina: ……… ulica: ……….…… nr domu/lokalu ……….

miejscowośd: ……….………. kod pocztowy: ……….. poczta: ……….………

Ilośd osób w gospodarstwie domowym

Dzieci w wieku do 18 roku życia Dorośli

Ilośd osób pracujących w gospodarstwie domowym Ilośd osób starszych wymagających opieki

w gospodarstwie domowym

Imiona i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego (1) Wiek rodzica lub opiekuna (1)

Wykształcenie rodzica lub opiekuna prawnego (1)  podstawowe/gimnazjalne  ponadgimnazjalne

 pomaturalne  wyższe Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem (1)

e-mail do rodzica lub opiekuna (1)

Imiona i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego (2) Wiek rodzica lub opiekuna (2)

Wykształcenie rodzica lub opiekuna prawnego (2)  podstawowe/gimnazjalne  ponadgimnazjalne

 pomaturalne  wyższe Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem (2)

e-mail do rodzica lub opiekuna (2)

(2)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

Data zgłoszenia

Czytelne podpisy rodziców lub opiekunów prawnych

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (jednolity tekst Dz.U. Nr 101 poz. 926 z 2002r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych wrażliwych zawartych w karcie dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie „Jacek i Ola Ida do przedszkola”

Załączniki:



Zaświadczenie o zatrudnieniu (wg. wzoru) rodziców lub opiekunów prawnych dziecka

DEKLARACJA

UDZIAŁU

W PROJEKCIE

Ja niżej podpisany/a, deklaruję gotowośd swojego udziału i mojego dziecka w projekcie „Jacek i Ola idą do przedszkola” realizowanym w ramach, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Do projektu zgłaszam się z własnej inicjatywy.

………….……… …..……….………

Miejscowośd, data Czytelne podpisy obojga rodziców/opiekunów prawnych

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że na dzieo złożenia oświadczenia moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności do grupy docelowej projektu „Jacek i Ola idą do przedszkola”, tj. mieszka na terenie Gminy Zabrodzie oraz jest w wieku 3-5lat.

Ponadto oświadczam, ze dane zawarte w Karcie Zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a o prawie do wglądu do nich i możliwości ich poprawiania.

Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w nim.

Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst:

Dz.U.2002.101.926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka w tym danych wrażliwych, przez Krajowe Stowarzyszenie Inicjatyw z siedzibą w Warszawie przy ul.

Majdaoskiej 9 lok. 62 dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w projekcie „Jacek i Ola idą do przedszkola”.

………….……… ………..………..………

Miejscowośd, data Czytelne podpisy obojga rodziców/opiekunów prawnych

(3)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Informacja dla rodzica/opiekuna prawnego dziecka – uczestnika projektu Informacje ogólne

1. Projekt „Jacek i Ola idą do przedszkola” realizowany jest przez Gminę Zabrodzie w partnerstwie z Krajowym Stowarzyszeniem Inicjatyw w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej.

2. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

3. Realizacja projektu zaplanowana jest w okresie od dnia 01-04-2010 r. do dnia 31-07-2013 r.

Zasady organizacji zajęd w ramach projektu

W ramach projektu realizowane będą następujące bloki tematyczne dla dzieci:

1. Zajęcia plastyczne 2. Zajęcia muzyczne

3. Zajęcia sprawnościowo-ruchowe 4. Zajęcia z logopedą

5. Zajęcia z nauki języka angielskiego 6. Zajęcia z edukacji matematycznej

W ramach projektu realizowane będą obowiązkowe warsztaty dla rodziców.

Szczegółowy harmonogram zajęd będzie podany po zakooczeniu rekrutacji, dostępny będzie również na stronie internetowej projektu www.jacekiola.pl.

Uczestnicy projektu, którzy uczestniczyli w minimum 80% zajęd otrzymają certyfikaty udziału w projekcie.

Warunki uczestnictwa

1. Uczestnik projektu zobowiązany jest do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa.

2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitorowaniem jego wyników.

3. Nieobecnośd rodzica w warsztatach bez zgłoszenia przyczyny - usprawiedliwienia nieobecności zostanie potraktowana jako rezygnacja z uczestnictwa dziecka w projekcie.

4. Uczestników projektu – rodzic zobowiązany jest do włączenia się w proces tworzenia i funkcjonowania przedszkola.

Kryteria naboru uzupełniającego

1. Miejsce zamieszkania : Gmina Zabrodzie, 2. Wiek: 3-5 lat

3. Pierwszeostwo dla dzieci:

- pochodzących z rodzin o niskich dochodach, - wychowywane w rodzinach niepełnych, - z rodzin wielodzietnych,

- pochodzące z rodzin środowiskowo zaniedbanych i niewydolnych wychowawczo.

(4)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

Nabór uzupełniający prowadzony będzie od 01.06.2011 r. do 10.06.2011 r. w Urzędzie Gminy w Zabrodziu w godzinach pracy Urzędu (sala konferencyjna).

Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka

Oświadczam, ze zapoznałam/em się z powyższymi informacjami i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie

„Jacek i Ola idą do przedszkola” realizowanym przez Gminę Zabrodzie w partnerstwie z Krajowym Stowarzyszeniem Inicjatyw.

………..……….………

Czytelne podpisy obojga rodziców/opiekunów prawnych

(5)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE

O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

w związku z przystąpieniem mojego dziecka do projektu „Jacek i Ola idą do przedszkola” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1. administratorem zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego w Warszawie ul.

Wspólna 2/4;

2. moje i dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Jacek i Ola idą do przedszkola”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

3. moje i dziecka dane osobowe mogą zostad udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Jacek i Ola idą do przedszkola”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu;

5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i do danych dziecka i poprawiania tych danych.

imię matki/opiekunki prawnej nazwisko matki/opiekunki prawnej adres matki/opiekunki prawnej

imię ojca/opiekuna prawnego nazwisko ojca/opiekuna prawnego adres ojca/opiekuna prawnego

……… ……….

Miejscowośd i data Czytelne podpisy obojga rodziców/opiekunów prawnych dziecka – uczestnika projektu

(6)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w projekcie „Jacek i Ola idą do przedszkola”

Ja niżej podpisany/a ………..

zamieszkały/a ……….

legitymujący się dowodem osobistym nr ………

wyrażam zgodę na udział mojego dziecka:

imię i nazwisko: ………..

PESEL: ………..

adres: ………...

w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej.

Oświadczam że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa dziecka w projekcie.

Ponadto deklaruję dobrowolny udział w:

1. procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola do którego uczęszczad będzie moje dziecko;

2. warsztatach organizowanych dla rodziców w ramach projektu.

………..……….………..

Czytelne podpisy rodziców/opiekunów prawnych

(7)

Ja J ac ce ek k i i O Ol la a i id dą ą d d o o p pr rz ze e ds d sz zk ko o la l a

Z

_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UDZIAŁ DZIECKA DO PROJEKTU „Jacek i Ola idą do przedszkola”

Ja niżej podpisany/a ………..

zamieszkały/a ……….

legitymujący się dowodem osobistym nr ………

uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznao oświadczam, że moje dziecko zgłoszone w procesie rekrutacji wychowywane jest w:

1. rodzinie o niskich dochodach*

2. przez jednego rodzica*

3. rodzinie wielodzietnej*

4. rodzinie środowiskowo zaniedbanej i niewydolnej wychowawczo*

*proszę o zaznaczenie właściwej odpowiedzi

………..………..

Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego