ZATWIERDZAM
Kielce, dnia 2010-12-22 ZAPROSZENIE
do złoŜenia oferty cenowej w rozpoznaniu cenowym na:
Usługę na przeprowadzenia zajęć na kursach dla kandydatów na kierowców kat. C; C+E w ramach projektu ”Szkolenia drogą do kariery”
Nazwa i adres zamawiającego
Zamawiający
Zakład Doskonalenia Zawodowego w Kielcach ul. Paderewskiego 55, 25-950 Kielce
Godziny pracy:
Od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 16:00 tel. 041/ 366-47-91, fax. 041/ 366-39-26, www.zdz.kielce.pl e-mail: eflorek@zdz.kielce.pl
Prowadzący postępowanie (adres)
Wydział Zamówień Publicznych i Kontraktowania Wydatków Zakładu Doskonalenia Zawodowego w Kielcach
ul. Paderewskiego 55, 25-950 Kielce Biuro Zakładu
Ul. Śląska 9, 25-328 Kielce
W oparciu o zastosowanie zasady konkurencyjności zapraszam do złoŜenia oferty cenowej zgodnie z Zaproszeniem.
1. Charakterystyka przedmiotu zamówienia, ilość grup szkoleniowych, miejsce szkolenia i ilość godzin wraz z wymogami i warunkami usługi została określona w załącznikach do Zaproszenia, które stanowią integralną część Zaproszenia.
2. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych.
3. Wykonawca składający ofertę cenową musi dołączyć:
- charakterystykę oferowanych usług zgodną z przedmiotem zamówienia, która będzie zawierała nazwę przedmiotu zamówienia (w przypadku nie załączenia dokumentu oferta zostanie odrzucona),
- aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeŜeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej - kserokopia potwierdzone za zgodność z oryginałem;
- kserokopie (potwierdzone za zgodność z oryginałem) dokumentów potwierdzających posiadanie wymaganych uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŜeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
- posiada niezbędną wiedzę, doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia - za spełnienie warunku zamawiający uzna jeŜeli wykonawca przedstawi wykaz osób wraz z uprawnieniami i potencjałem technicznym (załącznik nr 3);
- informację o sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia - za spełnienie warunku zamawiający uzna jeŜeli wykonawca przedstawi informację banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo- kredytowej, w których wykonawca posiada rachunek, potwierdzającej posiadanie minimum ½ wartości składanej oferty środków finansowych lub zdolność kredytową wykonawcy, wystawionej nie wcześniej niŜ 1 miesiąc przed upływem terminu składania ofert;
- wykaz wykonanych co najmniej 3 usług grupowych (grupa co najmniej 10 osób) w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia rozpoznania o udzielenie zamówienia, a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem usług stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i wykonawców, oraz załączenia dokumentów potwierdzających, Ŝe te usługi zostały wykonane naleŜycie (załącznik nr 5);
- dokument uprawniający do organizacji:
o szkoleń okresowych, o kursów wstępnych,
o kursów wstępnych przyspieszonych.
Wymóg ten pozwoli uczestnikom szkolenia współfinansowanych w ramach POKL na kontynuowanie zdobywania kolejnych / dodatkowych uprawnień zgodnie z obowiązującymi przepisami.
4. Oferta cenowa musi uwzględniać wszystkie koszty związane z realizacją zamówienia.
5. Projekt umowy nie podlega negocjacji, złoŜenie oferty jest równoznaczne z akceptacją postanowień umowy.
6. Wykonawca którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą w dniu podpisania umowy przedłoŜy kalkulację cen jednostkowych oferowanego przedmiotu zamówienia zgodnie z charakterystyką stanowiącą załącznik do zaproszenia.
7. Zamawiający dokona wyboru wykonawcy, który zaoferuje najniŜszą cenę.
8. Ofertę naleŜy składać na formularzu oferty cenowej która stanowi załącznik do zaproszenia w nieprzekraczalnym terminie do dnia 2010-12-27 godzina 09:00 w sekretariacie Prezesa Zarządu Zakładu Doskonalenia Zawodowego w Kielcach, Biuro Zakładu ul. Śląska 9, pokój nr 106,.
9. Oferta winna być złoŜona w zamkniętej kopercie z opisem:
Usługę na przeprowadzenia zajęć na kursach dla kandydatów na kierowców kat. C; C+E w ramach projektu ”Szkolenia drogą do kariery”
Numer sprawy: 59/ZK/2010/SM Nie otwierać przed 2010-12-27 godz. 09:00
Oferty, które wpłyną po tym terminie nie będą rozpatrywane zostaną zwrócone bez otwierania.
10. W razie wątpliwości proszę o kontakt emailowy eflorek@zdz.kielce.pl lub telefoniczny 041/ 366-47-91 w. 132. Osoba do kontaktu: ElŜbieta Florek.
11. Przedmiotowe zaproszenie znajduje się na stronie internetowej Zamawiającego, Wykonawca przed złoŜeniem oferty zobowiązany jest zapoznać się z informacjami umieszczonymi na tej stronie, gdyŜ wszelkie informacje związane z zapytaniami do przedmiotowego rozpoznania Zamawiający zamieści na stronie.
DYREKTOR
Wydziału Zamówień Publicznych i Kontraktowania Wydatków
mgr ALOJZY JAKÓBIK
Załączniki:
1. Charakterystyka przedmiotu zamówienia 2. Druk oferty cenowej
3. Wykaz osób i potencjał techniczny 4. Projekt umowy
5. Wykaz usług 6. Oświadczenie
Załącznik nr 1
Charakterystyka przedmiotu zamówienia
W zakres usługi wchodzi zatrudnienie Trenerów – Wykładowców i Instruktorów praktycznej nauki jazdy wraz z pojazdami przystosowanymi do praktycznej nauki jazdy oraz zabezpieczenie placu manewrowego.
Kurs ma na celu przygotowanie Beneficjentów Ostatecznych do samodzielnego prowadzenia pojazdów samochodowych wg rodzaju kat. C; C+E; oraz przygotowanie BO do egzaminu państwowego.
Realizacja zgodnie z przepisami:
• ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.);
• ustawą z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym o transporcie drogowym. (Dz .U. z 2007 Nr 125 poz.874 z późn. zm.);
oraz z aktami wykonawczymi wydanymi na podstawie w/w ustaw mających zastosowanie przy realizacji przedmiotu zamówienia.
Podana liczba godzin szkolenia ma przypadać na kaŜdego BO zgodnie rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 27 października 2005 roku w sprawie szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez kierujących pojazdami, instruktorów i egzaminatorów (Dz. U. z 2005 roku Nr 217 poz. 1834 z późn. zm.)
Lp. Nazwa kursu Nr grupy
Nazwa jednostki organizacyjnej
Liczba grup
Liczba Uczestników
w grupie
Ilość godzin wykładów na grupę *
Razem teoria
Ilość godzin praktycznej nauki jazdy na uczestnika
Łączna ilość godzin praktycznej
nauki jazdy
1 CKZ Kielce 2 20 40 30 900
2 OKZ Jędrzejów 2 20 40 30 900
3 OKZ Włoszczowa 1 20 20 30 450
1 Kierowca kat C
4 CKZ Końskie 1 20 20 30 450
2 Kierowca kat C + E 1 CKZ Kielce 2
15
20 40 25 750
Dodatkowo kaŜdemu uczestnikowi (tj. 120 osobom) przysługują 3 dodatkowe godziny jazdy.
Zamawiający Ŝąda spełnienia przez Wykonawcę warunku podmiotowego w niŜej wymienionym zakresie.
Wykonawca do realizacji zamówienia dysponuje co najmniej:
I. 6 Wykładowcami i 6 Instruktorami praktycznej nauki jazdy w zakresie kat. C;
II. 4 Wykładowcami i 4 Instruktorami praktycznej nauki jazdy w zakresie kat. C+E;
III. 2 pojazdami samochodowymi do nauki jazdy w zakresie kat. C, w tym co najmniej jeden pojazd typu i klasy na jakim są prowadzone egzaminy przez WORD Kielce;
IV. 1 pojazdem do nauki jazdy w zakresie kat. C+E, z przyczepą typu TANDEM;
V. 2 placami manewrowymi utwardzonymi o powierzchni umoŜliwiającej wykonywanie manewrów jednocześnie przez co najmniej 2 pojazdy samochodowe toŜsame z przedmiotem zamówienia, wyłączonym z ruchu pojazdów innych niŜ przeznaczone do nauki jazdy, wyposaŜonym w pachołki i tyczki i umoŜliwiającym wykonanie kaŜdego z zadań przewidzianych na egzaminie państwowym dla kat. C; C+E Wykonawca winien prowadzić działalność na terenie co najmniej dwóch powiatów.
Zamawiający dokona weryfikacji spełnienia warunków podmiotowych przez Wykonawcę na podstawie załącznika nr 3.
Załącznik nr 2
……….
Pieczęć Wykonawcy
O F E R T A C E N O W A Nawiązując do zaproszenia na:
Usługę na przeprowadzenia zajęć na kursach dla kandydatów na kierowców kat. C; C+E w ramach projektu ”Szkolenia drogą do kariery”
Oferuję realizację przedmiotu zamówienia
ZA CENĘ BRUTTO RAZEM:…... ZŁ
SŁOWNIE:...
……… ZŁ
Dane dotyczące Wykonawcy:
Imię Nazwisko osoby (osób) upowaŜnionych do podpisania umowy: ……….………
………..….…………
Numer telefonu: 0.…/ ………
Numer faksu: 0.…/ ...
Numer REGON: ...Numer NIP: ...
Adres kontaktowy email: ………
- oświadczam, Ŝe cena brutto obejmuje wszystkie koszty realizacji przedmiotu zamówienia
- oświadczam, Ŝe posiadam stosowne uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności objętej projektem umowy,
- oświadczam Ŝe, nie zalegam z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne lub uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŜenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
- oświadczam Ŝe, w stosunku do firmy, którą reprezentuję, nie orzeczono zakazu ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary;
- oświadczam Ŝe, w stosunku do firmy nie otwarto likwidacji ani jej upadłość;
- oświadczam, Ŝe uzyskałem od Zamawiającego wszelkich informacji niezbędnych do rzetelnego sporządzenia niniejszej oferty zgodnie z wymogami określonymi w projekcje umowy,
- oświadczam, Ŝe zapoznałem się z projektem umowy i nie wnoszę Ŝadnych zastrzeŜeń oraz uznaje się za związanego określonymi w niej zasadami, przez okres 30 dni od daty złoŜenia oferty,
- oświadczam, Ŝe zobowiązuje się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na warunkach, w miejscu i terminie określonych przez Zamawiającego.
Na kaŜde Ŝądanie zamawiającego dostarczę niezwłocznie odpowiednie dokumenty potwierdzające prawdziwość kaŜdej z kwestii zawartych w oświadczeniu. Wszystkie podane wyŜej informacje są zgodne z prawdą. Ponadto uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, Ŝe wszystkie dokumenty oraz przedstawione oświadczenia są zgodne z prawdą.
... dnia ...
………
imię i nazwisko, podpis osoby/ osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli
Załącznik nr 3
………., dnia ………...
Wykaz osób i potencjał techniczny Wykonawcy
Wykaz Trenerów – wykładowców, instruktorów z uprawnieniami na szkolenie dla kandydatów na prawo jazdy kat. C.
L.p. Nazwisko i Imię Kategoria uprawnień do prowadzenia
zajęć i data nadania * Wykładowca** Instruktor**
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
* dołączyć kserokopię uprawnień, oraz oświadczenia wg załącznika nr 6
** oznaczenie: tak lub nie
Wykaz pojazdów samochodowych przystosowanych do praktycznej nauki jazdy kat. C.
L.p. Marka pojazdu Rok produkcji Nr rejestracyjny
pojazdu*
1 2
* dołączyć kserokopię dowodu rejestracyjnego
Wykaz Trenerów – wykładowców, instruktorów z uprawnieniami na szkolenie dla kandydatów na prawo jazdy kat. C+E.
L.p. Nazwisko i Imię Kategoria uprawnień do prowadzenia
zajęć i data nadania* Wykładowca** Instruktor**
1 2 3 4 5 6 7 8
* dołączyć kserokopię uprawnień
** oznaczenie: tak lub nie
Wykaz pojazdów samochodowych przystosowanych do praktycznej nauki jazdy kat. C+E
L.p. Marka pojazdu Rok produkcji Nr rejestracyjny
pojazdu*
1 2
* dołączyć kserokopię dowodu rejestracyjnego
Oświadczam, iŜ dysponuję dwoma utwardzonymi placami manewrowymi umoŜliwiającym wykonywanie manewrów i naukę jazdy na kat. C; C+E; przez co najmniej 2 pojazdy samochodowe toŜsame z przedmiotem zamówienia:
1. o powierzchni ………. w ……….. przy ul. ……….
2. o powierzchni ………. w ……….. przy ul. ……….
………
imię i nazwisko, podpis osoby/ osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli
Załącznik nr 4
PROJEKT UMOWY Nr 59/ZK/2010/SD Zawarta w dniu ……… 2010 roku w Kielcach pomiędzy:
Zakładem Doskonalenia Zawodowego w Kielcach
z siedzibą w Kielcach przy ul. Paderewskiego 55, wpisanym do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym w Kielcach Wydział X Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000067987, NIP 657-000-88-69 REGON 000512562
reprezentowanym przez:
1. mgr inŜ. Jerzego Wątrobę – Prezesa Zarządu 2. mgr Annę Boruń – Wiceprezesa Zarządu zwanym dalej w treści Umowy Zamawiającym
a
………
zwanym w treści umowy Wykonawcą o następującej treści:
§ 1
1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji usługę polegającą przeprowadzenia zajęć na szkoleniach dla kandydatów na kierowców kat. C oraz C+E w celu przygotowania do egzaminu w ramach Projektu.
2. Szkoleniem objętych będzie 120 uczestników podzielonych na 8 grup szkoleniowych.
3. KaŜdy z uczestników szkolenia będzie uczestniczył w jednym szkoleniu zgodnie z Załącznikiem nr 1 do Zaproszenia, który szczegółowo określa:
a) ilość grup kursowych, b) liczebność grup,
c) minimalna ilość godzin na szkoleniu.
§ 2
1. Zamawiający uzgodni termin realizacji szkolenia danej grupy kursowej nie później niŜ 14 dni przed planowaną datą rozpoczęcia szkolenia.
2. Wykonawca przedłoŜy Zamawiającemu harmonogram zajęć praktycznej nauki jazdy dla poszczególnych grup kursowych na 7 dni przed rozpoczęciem szkolenia.
3. Harmonogram będzie określał ilość godzin i rodzaj zajęć w poszczególnych dniach szkolenia.
§ 3
1. Przedmiot zamówienia zostanie zrealizowany przez Trenerów i przy uŜyciu pojazdów samochodowych wykazanych przez Wykonawcę z uwzględnieniem ust. 9.
2. Wykonawca zrealizuje usługę zgodnie z przepisami:
• ustawą z dnia 20.06.1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.);
• ustawą z dnia 6.09.2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 Nr 125 poz.874 z późn. zm.);
oraz z aktami wykonawczymi wydanymi na podstawie w/w ustaw mających zastosowanie przy realizacji przedmiotu zamówienia.
3. Podana liczba godzin szkolenia w zakresie praktycznej nauki jazdy ma przypadać na kaŜdego uczestnika zgodnie z zał. nr 3 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27.10.2005 roku w sprawie szkolenia, egzaminowania i uzyskiwania uprawnień przez kierujących pojazdami, instruktorów i egzaminatorów (Dz. U. z 2005 roku Nr 217 poz. 1834 z późn. zm.) z uwzględnieniem 3 dodatkowych godzin jazdy przypadających dla kaŜdego uczestnika.
4. Zajęcia z praktycznej nauki jazdy będą się odbywać w czasie dogodnym dla uczestników m.in. w godzinach popołudniowych i w czasie wolnym od pracy.
5. Sposób prowadzenia zajęć musi uwzględniać zróŜnicowany poziom uczestników kursu.
6. Zajęcia z nauki jazdy po mieście odbywać się będą na terenie m. in. miasta Kielce, Jędrzejów, Włoszczowa, Końskie.
7. Zajęcia z nauki manewrowania pojazdem odbywać się będą na wskazanych przez Wykonawcę placach manewrowych.
8. Wykonawca na czas trwania kursu oznakuje samochody i place manewrowe wg wytycznych Koordynatora Lokalnego/Kierownika Kursu, który dostarczy Wykonawcy wszelkie materiały promujące Projekt, słuŜące do wizualizacji przedmiotu zamówienia.
9. W uzasadnionych przypadkach moŜe nastąpić zamiana pojazdów samochodowych na inne równowaŜne pojazdy samochodowe o parametrach nie gorszych niŜ wykazane w załączniku nr 3 Zaproszenia (m. in. ze względu na zmianę pojazdów samochodowych uŜywanych do egzaminu przez WORD Kielce lub zdarzenia losowe, itp.)
§ 4
Do obowiązków Wykonawcy naleŜy sprawowanie nadzoru razem z Koordynatorem Lokalnym/Kierownikiem Kursu nad:
1. Prowadzeniem zajęć dydaktycznych na kursie zgodnie z obowiązującymi w kształceniu pozaszkolnym standardami oraz programem i harmonogramem kursu.
2. Punktualnym rozpoczynaniem i kończeniem zajęć dydaktycznych na kursie.
3. Starannym i kompletnym wypełnianiem Dziennika zajęć edukacyjnych przez Trenerów.
4. Systematycznym ocenianiem poziomu opanowania wiadomości przez poszczególnych uczestników.
§ 5
Szczegółowe zasady komunikowania się, dokumentowania, dostarczania, przekazywania i nadzorowania prawidłowej realizacji szkoleń objętych niniejszą umową określają: stosowne przepisy zewnętrzne, umowa podpisana pomiędzy Zamawiającym a Instytucją WdraŜającą oraz szczegółowe instrukcje i procedury dotyczące realizacji projektu.
§ 6
Po zakończeniu kursu Wykonawca przeprowadzi egzamin wewnętrzny dla uczestników w celu przygotowania do egzaminu państwowego.
§ 7
1. Strony ustalają wynagrodzenie za przedmiot zamówienia, o którym mowa w § 1 ust. 1 w kwocie: …… zł brutto (słownie: …. /100)
2. Zapłata wynagrodzenia nastąpi na podstawie faktur wystawionych przez Wykonawcę po zrealizowaniu szkolenia dla danej grupy, przelewem na konto Wykonawcy wskazane w fakturze, w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez Zamawiającego środków pienięŜnych na konto Zamawiającego na realizację Projektu „Szkolenia drogą do kariery”.
3. Za datę dokonania zapłaty strony przyjmują datę obciąŜenia rachunku Zamawiającego.
§ 8
1. W przypadku nie wykonania lub nie naleŜytego wykonania umowy przez Wykonawcę, Zamawiający moŜe naliczyć karę umowną w następujących przypadkach i wysokościach:
a) za opóźnienie w rozpoczęciu kursu w wysokości 0,1% wynagrodzenia o którym mowa w § 7 ust. 1 za kaŜdy dzień opóźnienia,
b) za odstąpienie od umowy przez Zamawiającego z przyczyn leŜących po stronie Wykonawcy w wysokości 10% wynagrodzenia o którym mowa w § 7.
2. O nałoŜeniu kary umownej, jej wysokości i podstawie jej nałoŜenia Zamawiający będzie informował Wykonawcę pisemnie w terminie 14 dni od zaistnienia zdarzenia stanowiącego podstawę nałoŜenia kary.
3. Wykonawca wyraŜa zgodę na potrącenie kwoty naleŜnych kar umownych z kwot określonych w wystawionych przez niego fakturach.
4. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych Kodeksu Cywilnego jeŜeli wartość powstałej szkody przekroczy wysokość kary umownej.
§ 9 Umowa obowiązuje od dnia jej zawarcia do dnia 31.10.2012 roku.
§ 10
Właściwym do rozpoznania sporów wynikłych na tle realizacji niniejszej umowy jest sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego.
§ 11
ZwaŜywszy na fakt, Ŝe przedmiot umowy ma być sfinansowany ze środków pochodzących z funduszy Unii Europejskiej, Zakład Doskonalenia Zawodowego zastrzega sobie moŜliwość ograniczenia zakresu usługi, jeŜeli z przyczyn niezaleŜnych od Zakładu Doskonalenia Zawodowego wysokość środków na sfinansowanie zamówienia zostanie zmniejszona. W przypadku zmniejszenia zakresu usługi Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w wysokości proporcjonalnej do ilości zrealizowanej usługi i zrzeka się dochodzenia roszczeń odszkodowawczych związanych z ograniczeniem zakresu usługi.
§ 12
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową obowiązują przepisy Kodeksu Cywilnego.
2. Integralne części niniejszej umowy stanowi oferta Wykonawcy i Zaproszenie do składania ofert.
§13
Umowa została zawarta z uwzględnieniem obowiązującego w Zakładzie Doskonalenia Zawodowego w Kielcach Systemu Zarządzania Jakością zgodnego z wymogami normy PN-EN ISO 9001:2009. Strony zobowiązują się do przestrzegania procedur i instrukcji jakości przy realizacji przedmiotu umowy.
§ 14
Umowa niniejsza sporządzona została w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po 1 egzemplarzu dla kaŜdej ze stron.
WYKONAWCA ZAMAWIAJĄCY
Załącznik nr 5
WYKAZ USŁUG WYKONANYCH W CIĄGU OSTATNICH TRZECH LAT
Lp. Przedmiot usługi Wartość umowy
Data
wykonania Wykonawca
1.
2.
3
... dnia ...
………
imię i nazwisko, podpis osoby/ osób upowaŜnionych do składania oświadczeń woli
Załącznik 6
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na udział w organizacji kursu Prawo Jazdy kat. C/C+E * w zakresie przeprowadzenia zajęć dydaktycznych (teoria/praktyka)* i na zamieszczenie moich danych w ofercie składanej przez
………..……….
w ramach rozpoznania cenowego prowadzonego przez Zakład Doskonalenia Zawodowego w Kielcach.
... dnia ...
………
Czytelny podpis Trenera (Wykładowcy/Instruktora)
*(niepotrzebne skreślić)
