WNIOSEK
O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA „BAJECZKA” W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016
Imię i nazwisko dziecka ...
Data i miejsce urodzenia ... PESEL ……….
Adres zamieszkania dziecka……….
I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/
1. Imię i nazwisko matki dziecka ( prawnego opiekuna) ...
Adres zamieszkania………
Adres e-mail……….
Tel.kontaktowy………
2. Imię i nazwisko ojca dziecka ( prawnego opiekuna) ...
Adres zamieszkania………..
Adres e-mail………..
Tel. kontaktowy………
II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/
Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy Zespół Szkolno-Przedszkolny w Napachaniu
Przedszkole w Mrowinie
Oddziały Zamiejscowe w Napachaniu
3. Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów prawnych/*
4. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie
5. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu*
6. Dokumenty poświadczające objęcie dziecka pieczą zastępczą*
7. Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica i rozliczaniu się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania 8. Oświadczenie rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do
przedszkola
9. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu,
10. Oświadczenie rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, 11. Zaświadczenie lekarza specjalisty lub odpowiedniej poradni o specyficznych
potrzebach rozwojowych i zdrowotnych dziecka.
Dokumenty o których mowa w punkcie 2,3 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a§ 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
Dokumenty o których mowa w punkcie 5,6 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
………..
Podpis rodziców
Rokietnica, dnia………..
ZAŁĄCZNIK NR 1
………..
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny
1Oświadczam, że w mojej rodzinie wychowuje się………. dzieci.
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
………
Podpis rodziców
Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
OŚWIADCZENIE
o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie1
Oświadczam, że samotnie wychowuję………
Imię i nazwisko dziecka
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
………
Podpis rodziców
1 Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty samotne wychowywanie dziecka- oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
ZAŁĄCZNIK NR 3
………..
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica
Oświadczam, że zamieszkuję w gminie Rokietnica
Adres………..
………
i rozliczam się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania.
Potwierdzam to następującym dokumentem:
1. Kopia pierwszej strony PIT-u za rok 2013 lub 2014
2. Kopia ZAP -3
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
.
………
Podpis rodziców
OŚWIADCZENIE
rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola
Oświadczam, że do przedszkola uczęszcza rodzeństwo………..
Imię i nazwisko Kandydata Imię i nazwisko rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola:
1………..
2……….
3………..
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”
………
Podpis rodziców
ZAŁĄCZNIK NR 5
………..
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE rodziców o zatrudnieniu
Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/
1. Matka dziecka pracuje w
………..………
Zakład pracy
……….
Adres
……….
Telefon
2. Ojciec dziecka pracuje w
………
Zakład pracy
……….
Adres
...
Telefon
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
………
Podpis rodziców
OŚWIADCZENIE
rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej,
Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:
………..………
……….
………
………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
………
……….
Podpis rodziców
