II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/

WNIOSEK

O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA „BAJECZKA” W ROKIETNICY NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Imię i nazwisko dziecka ...

Data i miejsce urodzenia ... PESEL ……….

Adres zamieszkania dziecka……….

I. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW/

1. Imię i nazwisko matki dziecka ( prawnego opiekuna) ...

Adres zamieszkania………

Adres e-mail……….

Tel.kontaktowy………

2. Imię i nazwisko ojca dziecka ( prawnego opiekuna) ...

Adres zamieszkania………..

Adres e-mail………..

Tel. kontaktowy………

II. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI/ WPISZ CYFRĘ OD 1- NAJBARDZIEJ PREFEROWANE PRZEDSZKOLE/

Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy Zespół Szkolno-Przedszkolny

w Napachaniu Przedszkole w Mrowinie

Oddziały Zamiejscowe w Napachaniu

III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ:/ WPISZ LICZBĘ ZAŁĄCZANYCH DOKUMENTÓW/

1. Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata

2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze względu na niepełnosprawność dziecka*

3. Orzeczenie o niepełnosprawności rodziców/ opiekunów prawnych/*

4. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie

5. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu*

6. Dokumenty poświadczające objęcie dziecka pieczą zastępczą*

7. Oświadczenie rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica i rozliczaniu się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania 8. Oświadczenie rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do

przedszkola

9. Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu,

10. Oświadczenie rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej, 11. Zaświadczenie lekarza specjalisty lub odpowiedniej poradni o specyficznych

potrzebach rozwojowych i zdrowotnych dziecka.

 Dokumenty o których mowa w punkcie 2,3 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a§ 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

 Dokumenty o których mowa w punkcie 5,6 składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.

………..

Podpis rodziców

Rokietnica, dnia………..

ZAŁĄCZNIK NR 1

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny

Oświadczam, że w mojej rodzinie wychowuje się………. dzieci.

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.

………

Podpis rodziców

1 Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

ZAŁĄCZNIK NR 2

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

o samotnym wychowywaniu kandydata w rodzinie¹

Oświadczam, że samotnie wychowuję………

Imię i nazwisko dziecka

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.

………

Podpis rodziców

1 Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty samotne wychowywanie dziecka- oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym

wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

ZAŁĄCZNIK NR 3

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

rodzica o zamieszkaniu na terenie gminy Rokietnica

Oświadczam, że zamieszkuję w gminie Rokietnica

Adres………..

………

i rozliczam się w urzędzie skarbowym właściwym dla miejsca zamieszkania.

Potwierdzam to następującym dokumentem:

1. Kopia pierwszej strony PIT-u za rok 2014 lub 2015

2. Kopia ZAP -3

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.

.

………

Podpis rodziców

ZAŁĄCZNIK NR 4

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

rodziców o rodzeństwie kandydata uczęszczającym już do przedszkola

Oświadczam, że do przedszkola uczęszcza rodzeństwo………..

Imię i nazwisko Kandydata Imię i nazwisko rodzeństwa uczęszczającego do przedszkola:

1………..

2……….

3………..

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

………

Podpis rodziców

ZAŁĄCZNIK NR 5

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE rodziców o zatrudnieniu

Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony/

1. Matka dziecka pracuje w

………..………

Zakład pracy

……….

Adres

……….

Telefon

2. Ojciec dziecka pracuje w

………

Zakład pracy

……….

Adres

...

Telefon

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.

………

Podpis rodziców

ZAŁĄCZNIK NR 6

………..

Miejscowość, data

OŚWIADCZENIE

rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej,

Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:

………..………

……….

………

………..

Podpis rodziców

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.

233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje

nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.

……….

Podpis rodziców

ZAŁĄCZNIK NR 7

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego.

Imię i nazwisko dziecka ………

Data urodzenia dziecka………

Nazwa grupy , do której dziecko obecnie uczęszcza………

Deklaruję, że moje dziecko będzie w roku szkolnym 2016/2017 uczęszczało do Przedszkola w „Bajeczka „w Rokietnicy

Deklarację należy składać w sekretariacie przedszkola w nieprzekraczalnym terminie do 22 lutego 2016 roku.

………

Podpis rodziców

………..

Miejscowość, data

Deklaracja pobytu dziecka w przedszkolu POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU

Lp. Godziny

pobytu Stawka za godzinę Właściwe zaznacz x 1. 6:00-7:00 1 zł

2. 7:00-7:30 0,50 zł

3. 7:30-12:30 wolne od opłaty 4. 12:30-13:30 1.00 zł

5. 13:30-14:30 1.00 zł 6. 14.30-15:30 1.00 zł 7. 15:30-16:30 1.00 zł 8. 16:30-17:00 0.50 zł

………..

Podpis rodziców

ZAŁĄCZNIK NR 8

Potwierdzenie przez rodziców woli uczęszczania dziecka do przedszkola

Dokument składany w sekretariacie przedszkola w terminie 3 dni/ tj. do 07.04.2016/ przez rodziców dzieci zakwalifikowanych do dalszej rekrutacji.

Potwierdzam, chęć uczęszczania mojego

dziecka……….

do Przedszkola ,,Bajeczka’’ w Rokietnicy.

………..

Podpis rodziców