POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE

(1)

Chrzanów, dnia

______________________

Wn - O

POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE

WNIOSEK

osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

w oparciu o art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 października 2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej (Dz. U. Nr 194, poz. 1403)

DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i Nazwisko _______________________________________________________

2. Adres zamieszkania ____________________________________________________

3. Telefon ______________________________________________________________

(2)

Wn - O Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

Podstawa prawna:

Składający:

Adresat:

Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997 Nr 123 poz. 776 z późn. zm.)

Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej

Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu A. Dane o wniosku

1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu

1. Zwykły 2. Korygujący

B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy

4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6.PKD

7. Województwo 8. Miejscowość

9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

14. Telefon² 15. Faks² 16. E-mail

B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1

17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu

22. Telefon² 23. Faks² 24. E-mail

B3. Rachunek bankowy

25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego

C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy

27.Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia

30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)³

Lp. Rodzaj kosztu/wydatku Kwota

1 31. 32.

2 33. 34.

3 35. 36.

4 37. 38.

5 39. 40.

6 41. 42.

7 43. 44.

8 45. 46.

9 47. 48.

10 49. 50.

Należy wypełnić wyraźnie i czytelnie; pomyłkowy wpis należy skreślić i wpisać poprawną treść, datę poprawki oraz złożyć podpis.

1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X

2 Należy podać także numer kierunkowy

3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).

(3)

4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).

5 Poz.81 = poz. 32+ poz. 34+ poz. 36+ poz. 38+ poz. 40+ poz. 42+ poz. 44+ poz. 46+ poz. 48+ poz. 50+ poz. 52+ poz. 54+ poz. 56+ poz. 58+ poz. 60+ poz. 62+ poz. 64+ poz. 66+ poz. 68+

poz. 70+ poz. 72+ poz. 74+ poz. 76+ poz. 78+ poz. 80

6 Poz. 83 = poz. 81- poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu Przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) - wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.

Oświadczam, że: ¹

 jestem zarejestrowany(-a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-a) albo poszukujący(-a) pracy niepozostający(-a) w zatrudnieniu,

 ⁭ korzystałem(-łam) /⁭ nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej

 ⁭ posiadam / ⁭ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

 ⁭ zalegam / ⁭ nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków

 ⁭byłem(-łam) / ⁭nie byłem(-łam) karany(-a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997 Nr 123, poz. 776 z póź. zm.)

⁭ Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.

Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

84. Data sporządzenia wniosku 85. Podpis wnioskodawcy

D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)⁴

Lp. Rodzaj kosztu/wydatku Kwota

11 51. 52.

12 53. 54.

13 55. 56.

14 57. 58.

15 59. 60.

16 61. 62.

17 63. 64.

18 65. 66.

19 67. 68.

20 69. 70.

21 71. 72.

22 73. 74.

23 75. 76.

24 77. 78.

25 79. 80.

Razem⁵

81.

Wkład własny

82.

Do sfinansowania z wnioskowanych środków⁶

83.

(4)

Wykaz załączników do wniosku Wn - O (działalność gospodarcza / rolnicza) Załącznik Nr 1

Załącznik Nr 2 Załącznik Nr 3

Dodatkowe informacje

Kalkulacja kosztów i charakterystyka ekonomiczno - finansowa Oświadczenie majątkowe

Dokumenty załączone do wniosku:

1 . 2.

Zaświadczenie od lekarza, stwierdzające możliwość prowadzenia samodzielnie deklarowanej działalności (może być dostarczone w terminie późniejszym).

Informacja o otrzymanej pomocy publicznej lub informację o nieotrzymaniu pomocy, stanowiącą załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 roku w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. z 2007 Nr 61 poz. 413) - obejmująca bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe.

*Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe i doświadczenie zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia proponowanej działalności lub/i przyszłych pracowników.

.*Kserokopia aktualnego odcinka renty (w przypadku rentobiorców).

*Kserokopia aktu własności lokalu bądź umowy: najmu, dzierżawy, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela (umowy można dostarczyć w terminie późniejszym, a do wniosku należy dostarczyć przyrzeczenie wynajmu lokalu z określeniem adresu, kwoty czynszu i powierzchni).

*Kserokopia potwierdzenia rozdzielności majątkowej.

Dokumenty dotyczące zabezpieczenia otrzymanych jednorazowych środków.

Inne dokumenty mające związek z planowaną działalnością.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

* Oryginały do wglądu

(5)

DODATKOWE INFORMACJE I. DODATKOWA INFORMACJA O WNIOSKODAWCY:

1. Ja niżej podpisany(-a) _______________________________________________________ nazwisko rodowe ________________________ imię: ojca ____________________ matki ___________________, urodzony(-a) w dniu __________________ r., w __________________________________, stosunek do służby wojskowej ________________________, zamieszkały(-a): _________________________________________________, zameldowany(-a) na pobyt stały/czasowy* do _______________, legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria ______ nr ____________________, wydanym przez: ______________________________________;

PESEL: _______________________, NIP ________________________, pozostający(-a) w związku małżeńskim z __________________________________________, urodzoną(-ym) w dniu ________________________ w _________________; nazwisko rodowe __________________, imię: ojca __________________matki __________________, zamieszkałą(-ym): ___________________________________, zameldowaną(-ym) na pobyt stały/czasowy* do ___________, legitymującą(-ym) się dowodem osobistym seria _____________; nr __________________, wydanym przez: _______________________________________________, PESEL:

____________________________, NIP _____________________________________ .

Wykształcenie ________________________________ zawód ____________________________________

Kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Pozostaję z współmałżonkiem w małżeńskiej wspólności ustawowej / pozostaję z współmałżonkiem w rozdzielności majątkowej *

2.

3.

4.

5. Czy wcześniej Pan(-i) prowadził(-a) działalność gospodarczą i/lub był(-a) członkiem spółdzielni socjalnej?

(jaką, kiedy, przyczyny rezygnacji)

_______________________________________________________________________________________

* niepotrzebne skreślić / w przypadku rozdzielności dołączyć kserokopię aktu notarialnego – oryginał do wglądu

II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

1. Krótki opis rodzaju planowanej działalności gospodarczej i opisać produkty i usługi oraz uzasadnienie potrzeb dokonania zakupów wymienionych w części E wniosku:

_______________________________________________________________________________________

(6)

2. Adres prowadzenia planowanej działalności ___________________________________________________

w lokalu, który jest własnością ______________________________________________________________

Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych ________________________________

Czy Pan(-i) posiada do założenia firmy:

działkę o pow. w m²______________ wartość szacunkowa w zł _________________________________

budynki o pow. w m²________ liczba pomieszczeń ____________ rok budowy ____________________

lokal własny – liczba pomieszczeń _______ pow. w m² _______ wartość szacunkowa ________________

lokal wynajęty – liczba pomieszczeń _____ pow. w __________ okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu ________________. wysokość czynszu miesięcznie w zł ___________________

maszyny i urządzenia (jakie i ich wartość): ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________

środki transportu (jakie i ich wartość) ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

środki pieniężne (gotówka) ________________________________________________________________

inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) _______________________________________

______________________________________________________________________________________

Czy będzie Pan(-i) zatrudniał(-a) pracowników (ile osób) ______________________________ kwalifikacje ________________________________________________________________________________________

3.

4.

- - -

- m²

-

- -

5.

III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI:

1. Czy posiada Pan(-i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi:

- dostawcami (opisać, załączyć) _____________________________________________________________

- odbiorcami (opisać, załączyć) _____________________________________________________________

2. Czy Pan(-i) zamierza reklamować swoją działalność ? Jeśli tak, to w jakiej formie

________________________________________________________________________________________

3. Czy w Pana(-i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością (proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowane ceny, itp.)

_________________________________________________________________________________________

IV. FORMA ZABEZPIECZENIA Forma zabezpieczenia

1. poręczenie cywilne:

a. Imię i nazwisko _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ _ _ __ __ __ , stan cywilny _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ _, pokrewieństwo ____________________________, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie ________________________________________________________________________________________

b. Imię i nazwisko _ __ __ _ __ _ _ __ __ __ __ __ __ __ stan cywilny _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ _ , pokrewieństwo ____________________________, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie ________________________________________________________________________________________

(7)

7

c. Imię i nazwisko _______________________________, stan cywilny _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ __ _ , pokrewieństwo ____________________________, miejsce zatrudnienia i miesięczne wynagrodzenie _________________________________________________________________________________________

2.

3.

poręczenie spółdzielni socjalnej o wartości _________________________________________________

weksel z poręczeniem wekslowym (awal) do wysokości przyznanych środków wraz z należnymi odsetkami,

gwarancja bankowa o wartości ___________________________________________________________

sądowy zastaw na prawach lub rzeczach ustanowiony na ______________________________________

o wartości ____________________________________________________________________________

blokada rachunku bankowego, w banku ____________________________________________________

o wartości ____________________________________________________________________________

akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

4.

5.

6.

7.

V. OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż:

1.

spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej;

jestem zarejestrowany(-na) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Chrzanowie jako bezrobotny(-na) / poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu*;

w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem(-am) działalności gospodarczej;

w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie byłem(-am) członkiem spółdzielni socjalnej;

wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;

nie złożyłem(-am) wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego starosty;

w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz poprzedzające go dwa lata podatkowe nie uzyskałem(-am) / uzyskałem(-am)* pomocy de minimis, zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 17.10.2007 r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej; w przypadku korzystania z pomocy de minimis należy załączyć zaświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy;

przyjmuję do wiadomości, że przy rozliczeniu otrzymanych środków z PFRON brane będą pod uwagę faktury VAT, rachunki a w szczególnych przypadkach umowy sprzedaży, z udokumentowanym sposobem płatności i wystawione po dniu podpisania umowy;

zapoznałem(-am) się z Regulaminem przyznawania środków PFRON na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.

*/ niepotrzebne skreślić

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań”

oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

___________________________________

data i czytelny podpis wnioskodawcy

(8)

1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej:

Przewidywany udział środków własnych Wnioskodawcy w faktycznym koszcie uruchomienia działalności gospodarczej to _________ %

Lp. Wyszczególnienie

Środki finansowe

Forma zakupu

Środki własne Inne źródła Środki PFRON

RAZEM

(9)

9 2. Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia

roku w zł

ubezpieczenie społ. należne od pracodawcy, FP, FGSP) w przypadku własnego lokalu

...

Rodzaj prowadzonej działalności

Sposób rozliczenia z Urzędem Skarbowym

WYSZCZEGÓLNIENIE W skali

m-ca w zł

W skali

I. Przychody ( obroty ) /1+2+3+4/

1. Przychody ze sprzedaży produktów 2. Przychody ze sprzedaży usług 3. Przychody ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody

II. Koszty /1+....+8/

1. Koszty zakupionych /a+...+d/

a. surowców dla potrzeb produkcji, usług b. materiałów i części zamiennych c. towarów do handlu

d. opakowań jednostkowych i zbiorczych

2. Wynagrodzenie pracowników (liczba osób x płaca brutto) 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na 4. Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości 5. Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, c.o., inne ________________) 6. Transport (koszty eksploatacyjne ) ogółem /a+ b/

a. własny a

b. obcy b

7. Ubezpieczenie firmy

8. Inne koszty (reklama, telefon, poczta) RAZEM KOSZTY /1+...+8/

III. Zysk brutto /I – II/

IV. Ubezpieczenie: emerytalne, rentowe, chorobowe, wypadkowe V. Ubezpieczenie zdrowotne

VI. Podatek dochodowy /(III - IV) x 19% - V/

VII. Zysk netto /III - VI/

IX. Spłata innych zobowiązań - wypisać jakich:

(10)

a. Wyliczenie przychodów

Ad. I.1 _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. I.2 _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. I.3 _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. I.4 _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

b. Wyliczenie kosztów

Ad. II.1 ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. II.2 ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. II.5 ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. II.6 ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ad. II.8. _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________

data i czytelny podpis wnioskodawcy

(11)

Pouczenie

Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”.

Pożyczkobiorca składa oświadczenie w okresach półrocznych od miesiąca zawarcia umowy.

Poręczyciele składają oświadczenie w okresach rocznych od miesiąca zawarcia umowy.

Dopuszcza się wpis „nie podaję” w pkt. II, III, IV.

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY

Ja niżej podpisany(-a) _______________________________________________________________________

- oświadczam, że jestem właścicielem bądź współwłaścicielem majątkowej:

niżej wymienionej substancji

I. Majątek ruchomy i nieruchomy Nieruchomości

Majątek ruchomy

II. Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego:

_________________________________________________________________________________

(adres, nazwa spółdzielni, powierzchnia mieszkania)

III. Lokaty terminowe, wkłady a`vista:

_________________________________________________________________________________

(nr rachunku, nazwa Banku, wysokość lokaty, okres trwania lokaty)

IV. Papiery wartościowe:

V. Udziały, akcje w podmiotach gospodarczych (nazwa podmiotu, ilość udziałów imiennych, wartość nominalna), prowadzenie działalności gospodarczej w oparciu o wpis do ewidencji:

_________________________________________________________________________________

Rodzaj/nazwa Liczba Cena nominalna

Aktualna wartość rynkowa

Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie – na

czyją rzecz) Rodzaj/typ/marka

(nr fabryczny, nr rejestracyjny)

Rok produkcji Cena zakupu

Obciążenie (zastaw, przewłaszczenia – na czyją

rzecz) Rodzaj i adres

nieruchomości, nr Księgi Wieczystej

Nazwisko ewentualnego

współwłaściciela Rok nabycia Wartość szacunkowa Obciążenie hipoteką

(12)

VI. Inne wartościowe rzeczy ruchome (określenie, wartość):

_________________________________________________________________________________

- oświadczam ponadto, że:

1. Aktualnie pełnię stanowiska w następujących podmiotach gospodarczych:

________________________________

(podmiot gospodarczy)

____________________________

(stanowisko)

2. Moje obecne zobowiązania majątkowe z następujących tytułów wynoszą:

a) kredytów

_________________________________________________________________________________

(nazwa Banku udzielającego kredytu, kwoty zadłużenia z tytułu kredytu, termin spłaty)

b) pożyczek

_________________________________________________________________________________

(nazwa pożyczkodawcy, kwota zadłużenia z tytułu pożyczki, termin spłaty)

c) poręczeń

_________________________________________________________________________________

d) inne zobowiązania (w tym obowiązek zapłaty alimentów, rent)

_________________________________________________________________________________

(nazwa zobowiązania, wysokość zobowiązania, termin ważności zobowiązania)

3. Mój małżonek ma następujące zobowiązania:

_________________________________________________________________________________

VII. Osiągam dochody brutto w wysokości ________________ zł (słownie złotych ___________________

_______________________________ – miejsce pracy ____________________________________________ . Dochody te są* / nie są* obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów - jest obciążone z tytułu _____________________________________________________ w wysokości __________________ zł.

Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek) ________________________________

VIII. Składniki majątku wymienione w pkt ______________ stanowią składniki majątku objętego wspólnością majątkową z moją(-im) żoną/mężem _____________________________, zaś składniki majątku wymienione w pkt.

________ stanowią mój majątek odrębny. Powyżej wymienione składniki majątku stanowią całość mojego majątku na dzień _________________________ r.

IX. Zawarłem(-am) dnia _______________ r. małżeńską umowę majątkową, (proszę dołączyć kserokopię aktu notarialnego, oryginał do wglądu)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie wszelkich danych uzyskanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie dotyczących mojej osoby, w tym również danych dotyczących informacji opisanych w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), w związku z ubieganiem się o pomoc publiczną w zakresie rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań” oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

Chrzanów, dnia ____________

* niepotrzebne skreślić

______________________________

(czytelny podpis składającego oświadczenie)

(13)

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie jednorazowych środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przez mojego współmałżonka (-ę) w kwocie _____________ złotych, słownie: ___________________________________________________________________________________

Jednocześnie oświadczam, że ja i mój współmałżonek (-a) nie jesteśmy zadłużeni w żadnym banku i innej instytucji finansowej.

Prawdziwość oświadczenia stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem przewidzianym w Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”.

_____________________________________________.

data i podpis współmałżonka

______________________________________________

seria i nr dowodu osobistego ______________________________________________

data i podpis osoby ubiegającej się o jednorazowe środki

______________________________________________

seria i nr dowodu osobistego ___________________________________________

oświadczenie podpisano w obecności pracownika PUP

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że pozostaję w związku małżeńskim z P. _____________________________ i nie została zniesiona ustawowa wspólność majątkowa.

_____________________________________________.

czytelny podpis współmałżonka

______________________________________________

czytelny podpis osoby ubiegającej się o jednorazowe środki

____________________________________________

(14)

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na poręczenie otrzymania jednorazowych środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w wysokości _________________________ złotych, słownie:

________________________________________________ przydzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie osobie bezrobotnej / poszukującej pracy tj. P. _________________________________________

Jednocześnie oświadczam, że nie jestem zadłużony (-a) w żadnym banku i innej instytucji finansowej.

_____________________________________________.

data i podpis poręczyciela

______________________________________________

seria i nr dowodu osobistego

____________________________________________

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka jednorazowych środków z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w wysokości _____________________złotych, słownie: ________________________________________ przydzielonych przez Powiatowy Urząd Pracy w Chrzanowie osobie bezrobotnej / [poszukującej pracy tj. P. _________________________________________

______________________________________________

data i podpis współmałżonka poręczyciela

______________________________________________

____________________________________________

(15)

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

_____________________________________________.

______________________________________________

____________________________________________

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

______________________________________________

____________________________________________

(16)

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

_____________________________________________.

______________________________________________

____________________________________________

Chrzanów, dnia _____________________

P. ____________________________________

ur. ___________________ w ______________

zam. __________________________________

______________________________________

stan cywilny ____________________________

______________________________________________

____________________________________________

(17)

___________________________

Pieczęć zakładu pracyz adresem

Z A Ś W I A D C Z E N I E

Niniejszym zaświadcza się , że Pan/Pani _________________________________________

Imię ojca __________________ zamieszkały/a ___________________________________

seria i nr dowodu osobistego ______________ wyd. przez __________________________

_______________________________ PESEL ____________________________________

jest zatrudniony/a na czas określony / nieokreślony

od dnia _____________ do dnia _______________________________________________

na stanowisku ______________________________________________________________

Przeciętne wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 3-ch miesięcy netto wynosi :

____________________ słownie ____________________________________________ zł.

Wynagrodzenie powyższe :

- nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów

- jest obciążone kwotą _____________________________________________________ zł.

Wyżej wymieniony/a nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Zakład nasz nie znajduje się w trakcie likwidacji bądź upadłości.

Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w wypadku podania danych niezgodnych z prawda. Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.

Miejscowość __________________ data _______________________

Zaświadczenie ważne jest 1 miesiąc od daty wystawienia.

__

Pieczęć i podpis Głównego Księgowego Pieczęć i podpis Dyrektora

(18)

___________________________

Z A Ś W I A D C Z E N I E

_______________________________ PESEL ____________________________________

od dnia _____________ do dnia _______________________________________________

na stanowisku ______________________________________________________________

____________________ słownie ____________________________________________ zł.

__

(19)

___________________________

Z A Ś W I A D C Z E N I E

_______________________________ PESEL ____________________________________

od dnia _____________ do dnia _______________________________________________

na stanowisku ______________________________________________________________

____________________ słownie ____________________________________________ zł.