DLA OSÓB URODZONYCH PRZED 1958 ROKIEM 2 ).

(1)

Strona 1 z 10

Gniezno, dnia ...

URZĄD MIEJSKI W GNIEŹNIE WYDZIAŁ SPRAW SPOŁECZNYCH

REFERAT DS. POLITYKI MIESZKANIOWEJ ul. Lecha 6

62 - 200 Gniezno „BUDYNEK SENIORALNY”

WNIOSEK

o wynajem lokalu mieszkalnego / socjalnego

¹⁾

* z komunalnego zasobu miasta Gniezna

w budynku mieszczącym się przy ulicy Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie

DLA OSÓB URODZONYCH PRZED 1958 ROKIEM ²

⁾

.

Ja, ………. oświadczam, że jako najemca lokalu mieszczącego się przy ulicy ……….………. w Gnieźnie wyrażam wolę najmu lokalu mieszczącego się przy ulicy Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie.

CZĘŚĆ I – wypełnia wnioskodawca

DANE OSOBOWE NAJEMCY LOKALU

1.

...

(imię i nazwisko)

2.

...

(data i miejsce urodzenia)

3. ...

(adres zamieszkania)

4. ...

(numer telefonu)

DANE DOTYCZĄCE ZAJMOWANEGO LOKALU (właściwe zaznaczyć w kratce „”) 5. Posiadam umowę najmu lokalu z dnia ³⁾ ………..

6. Lokal usytuowany w budynku Wspólnoty Mieszkaniowej ⁭ TAK ⁭ NIE

(2)

Strona 2 z 10

7. Opis zajmowanego lokalu :

 powierzchnia użytkowa lokalu ⁴⁾…... m²

 powierzchnia mieszkalna (pokoi)... m²

 liczba pokoi...

 kuchnia:  w lokalu  brak

 łazienka znajduje się:  w lokalu  poza lokalem  brak

 WC znajduje się: ⁭ w lokalu  poza lokalem  wspólne

 do lokalu przynależy:  piwnica  pomieszczenie gospodarcze

 oświadczam, że w wynajmowanym przeze mnie lokalu zamieszkuje …….. osób 8. Wyposażenie lokalu, który obecnie zajmuje:

a) ogrzewanie:  CO  piece⁭ gazowe⁭ elektryczne  inne …..………

(jakie?)

b) gaz: ⁭ przewodowy ⁭butla gazowa  brak

c) stolarka okienna: ⁭drewniana stan techniczny: ⁭  dobry ⁭ zły  PCV stan techniczny: ⁭  dobry ⁭ zły d) stolarka drzwiowa – stan techniczny: ⁭  dobry ⁭ zły

9. Czy wnioskodawca dokonał ulepszeń na koszt własny w lokalu. ⁵⁾

 TAK (należy podać rodzaj ulepszenia, rok wykonania np. łazienka, centralne ogrzewanie) ………...

………

Oświadczam, iż nie zgłaszam i nie będę zgłaszać w przyszłości żadnych roszczeń z tytułu zwrotu nakładów, jak również ich równowartości, poniesionych na wykonanie ulepszeń w lokalu, a w przypadku wstąpienia w najem lokalu mieszczącego się przy ulicy Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie wszelkie ulepszenia stają się własnością Wynajmującego.

………

(podpis)

 NIE

10. Położenie lokalu

budynek:  główny ⁫ oficyna

kondygnacja: ⁫ suterena ⁫ parter  ⁫piętro …..………

(które?)

11. Czy wnioskodawca korzysta z dodatku mieszkaniowego

 TAK w wysokości ..……… zł  NIE

12. Czy wnioskodawca dokonał wpłaty kaucji mieszkaniowej⁶⁾ za obecnie zajmowany lokal

 TAK w wysokości ……….… zł, w dniu ……….………r.

Oświadczam, iż w przypadku wstąpienia w najem lokalu mieszczącego się przy ulicy Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie zobowiązuję się do wpłaty kaucji w wysokości sześciokrotnego miesięcznego czynszu należnego za lokal przy ulicy Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie (nie dotyczy najemców lokali socjalnych¹⁾).

………

(podpis)

 NIE

(3)

Strona 3 z 10

13. Czy wnioskodawca lub osoby współzamieszkujące w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem złożenia wniosku o najem zbył lub przekazał innym osobom prawa najmu lub własności do innego lokalu?

 TAK (należy podać dokładny adres oraz datę zbycia)

………

 NIE

14. Czy na dzień złożenia wniosku wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca posiada orzeczenie o niepełnosprawności?⁷⁾

 TAK (należy podać jaki stopień, rodzaj niepełnosprawności)

………...………

 NIE

15. Czy na dzień złożenia wniosku wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca korzystają z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej?

 TAK (należy podać formę pomocy)

………...………

………

 NIE

16. Czy na dzień złożenia wniosku wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca korzystają z pomocy innych instytucji bądź organizacji z obszaru pomocy społecznej?

 TAK (należy podać nazwę instytucji i formę pomocy)

………...……….…

………

 NIE

17. Czy wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca znajdują się pod nadzorem lub dozorem kuratora sądowego?

 TAK (Imię i nazwisko kuratora, nr telefonu)

………..

 NIE

18. Czy wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca objęte są dozorem policyjnym?

 TAK, ……….

(wymienić kto)

 NIE

19. Czy wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca posiadają zwierzęta domowe (np. pies, kot, itd.)?

 TAK, ……….

(jakie?)

 NIE

20. Czy wnioskodawca lub osoba współzamieszkująca posiadają pojazd mechaniczny (np. samochód, motocykl, itd.)?

 TAK, ……….

(jaki?)

 NIE

(4)

Strona 4 z 10

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW CZŁONKÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO

Należy wpisać osoby do wspólnego zamieszkania oraz udokumentować łączny dochód z okresu 3 kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku. Wysokość uzyskanych dochodów wymienionych w niżej zamieszczonej tabeli potwierdzam załączonymi dokumentami (m.in. zaświadczenia, decyzje, roczne rozliczenie podatku (PIT) za rok poprzedni)⁸⁾.

L.p. Nazwisko i imię PESEL

Stosunek pokrewieństwa

do wnioskodawcy

Źródło utrzymania

ŁĄCZNY DOCHÓD*

z ostatnich 3 miesięcy

1.

wnioskodawca

2.

ŁĄCZNY DOCHÓD całego gospodarstwa domowego z ostatnich 3 miesięcy wynosi ... zł Średni łączny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego z ostatnich 3 miesięcy wynosi .…………... zł, to jest miesięcznie ....……… zł.

Gniezno, dnia ………... .………...

( podpis wnioskodawcy)

*POUCZENIE:

Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba, że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania, niepomniejszone o ew. zobowiązania takie jak kredyty, zajęcia komornicze, itp.

Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego

(5)

Strona 5 z 10

CZĘŚĆ II – wypełnia Administrator nieruchomości

1. Potwierdzam, że dane zawarte w niniejszym wniosku w części I pkt. 5 – 12 są zgodne ze stanem faktycznym.

2. Dane dotyczące opłat za zajmowany lokal:

a) Miesięczny czynsz ……… zł, stawka za 1 m² ……… zł b) Miesięczne opłaty eksploatacyjne ………. zł

3. Czy występuje zadłużenie z tytułu opłat za czynsz i opłat eksploatacyjnych: (właściwe zaznaczyć

 TAK, w wysokości ………. zł  NIE

4. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuje wnioskodawca jest ………...

na podstawie umowy najmu zawartej w dniu ………... r.

Umowa zawarta została na czas  określony do dnia ………..r.

 nieokreślony.

Osobami zamieszkującymi w przedmiotowym lokalu są:

1. ………..……… - zamieszkuje od roku ………

2. ………..……… - zamieszkuje od roku ………

5. Czy najemca i osoby z nim zamieszkujące przestrzegają zapisów Regulaminu porządku domowego obowiązującego lokatorów lokali mieszkalnych w tym socjalnych, wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna?

 TAK

 NIE (zakres naruszenia regulaminu) ………

………

6. Opis stanu technicznego przedmiotowego lokalu (właściwe zaznaczyć w kratce „”)

 okna - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 instalacja elektryczna - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 instalacja wod-kan. - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 instalacja co - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 podłogi - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 ściany - stan⁹⁾  dobry dostateczny  niedostateczny

 armatura sanitarna - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

 drzwi zew./wew. - stan⁹⁾  dobry  dostateczny  niedostateczny

Gniezno, dnia ………..….r. ……….

(podpis i pieczątka Administratora nieruchomości)

(6)

Strona 6 z 10

CZĘŚĆ III – OŚWIADCZENIA WNIOSKODOWCY

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wizji lokalnej w zajmowanym lokalu celem potwierdzenia danych zawartych we wniosku oraz stanu technicznego lokalu.

Gniezno, dnia ………... .………...

Oświadczam, że w przypadku zawarcia umowy najmu lokalu położonego w budynku przy ul. Pawła Cymsa 5 w Gnieźnie zobowiązuję się zdać dotychczas zajmowany lokal w terminie 14 dni (w uzasadnionych przypadkach 30 dni) od daty podpisania umowy najmu lokalu usytuowanego w budynku przy ul. Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie.

Gniezno, dnia ………... .………...

Oświadczam, że w przypadku wstąpienia w najem lokalu położonego w budynku przy ul. Pawła Cymsa 5A w Gnieźnie zobowiązuję się zdać dotychczas zajmowany lokal w stanie technicznym umożliwiającym jego ponowne zasiedlenie (nie dotyczy lokali usytuowanych w suterenie, piwnicy bądź budynkach przeznaczonych do rozbiórki).

Gniezno, dnia ………... .………...

Oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku ja / i osoby współzamieszkujące* posiadam/y* tytuł prawny do zajmowanego lokalu oraz jestem/śmy* / nie jestem/śmy * właścicielem/ami* innego lokalu mieszkalnego / domu mieszkalnego / spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu*.

Gniezno, dnia ………... .………...

Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych przez Referat ds. Polityki Mieszkaniowej Urzędu Miejskiego w Gnieźnie moich danych osobowych zawartych w składanym wniosku o najem lokalu w celu realizacji sprawy w nim określonej, w tym: upubliczniania ich w następującym zakresie:

1) imię, nazwisko, adres zamieszkania, liczba członków gospodarstwa domowego w związku z koniecznością podania do publicznej wiadomości wykazu osób zakwalifikowanych do zawarcia umowy najmu,

2) występowania na moją rzecz do innych instytucji oraz realizacji zadań Referatu ds. Polityki Mieszkaniowej Wydziału Spraw Społecznych Urzędu Miejskiego w Gnieźnie.

Gniezno, dnia ………... .………...

(7)

Strona 7 z 10 Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 poz. 922 ze zm.) informuję, iż:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gniezna z siedzibą: Urząd Miejski w Gnieźnie, ul. Lecha 6.

2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązujących przepisów prawa wskazanych w p. 4 poniżej,

3) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,

4) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem – Ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksy Cywilnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1610, ze zm.) oraz Uchwały Nr X/76/2015 Rady Miasta Gniezna z dnia 24 czerwca 2015 r. w sprawie: wieloletniego programu gospodarowania mieszkaniowym zasobem Miasta Gniezna na lata 2015 – 2020 oraz zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Gniezna – jest obligatoryjne.

Uprzedzony/a* o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Ponadto przyjmuję, do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę prawa do ubiegania się o najem lokalu mieszkalnego.

Gniezno, dnia ………... .………...

POUCZENIE

Art. 233 § 1 Kodeksu karnego stanowi: „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat.

* - niepotrzebne skreślić

UZASADNIENIE WNIOSKU:

...

(8)

Strona 8 z 10 ...

...

Gniezno, dnia ………... .………...

OBJAŚNIENIA

1) Lokal socjalny – należy przez to rozumieć lokal, w którym zamieszkiwać będą osoby, których średni miesięczny dochód przypadający na członka gospodarstwa domowego z okresu trzech kolejnych miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o wynajęcie lokalu nie przekracza: 125% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym, 100% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym.

2) Zgodnie z Ustawą z dnia 11 września 2015 r. o osobach starszych (Dz. U. z 2015 poz.1705 ze zm.).

3) Do wniosku należy dołączyć ksero dokumentu zaświadczającego o posiadanym tytule prawnym do zajmowanego lokalu (umowa najmu).

4) Powierzchnia użytkowa lokalu – powierzchnia wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, a w szczególności pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym i gospodarczym potrzebom lokatora, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania; za powierzchnię użytkową lokalu nie uważa się powierzchni balkonów, tarasów i loggii, antresoli, szaf i schowków w ścianach, pralni, suszarni, wózkowni, strychów, piwnic i komórek przeznaczonych do przechowywania opału.

W celu racjonalizacji gospodarowania mieszkaniowym zasobem Miasta Gniezna wprowadza się normatywną powierzchnię lokalu w stosunku do liczby członków gospodarstwa domowego, którą nie może przekroczyć:

(9)

Strona 9 z 10 a) 35 m² dla 1 osoby,

b) 40 m² dla 2 osób, c) 45 m² dla 3 osób, d) 55 m² dla 4 osób, e) 65 m² dla 5 osób,

f) 70m² dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu większej liczby osób, dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu o 5 m².

Normatywną powierzchnię zwiększa się o 15 m², jeżeli w lokalu zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku inwalidzkim lub osoba niepełnosprawna, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju na podstawie właściwego orzeczenia.

5) Ulepszenia na koszt własny w lokalu – wykonane zgodnie z zapisami ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r.

o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2016 r.

poz. 1610 ze zm.).

6) Kaucja mieszkaniowa zabezpiecza pokrycie należności z tytułu najmu lokalu przysługujących wynajmującemu w dniu opróżnienia lokalu, o której mowa w art. 6 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1610 ze zm.). Stanowi ona kwotę w wysokości sześciokrotnego miesięcznego czynszu za dany lokal, obliczonego według stawek obowiązujących w dniu zawarcia umowy najmu.

7)Do wniosku należy dołączyć ksero orzeczenia o niepełnosprawności.

8)W przypadku renty, emerytury, zasiłku chorobowego załączyć odcinki decyzję o przyznanym świadczeniu bądź stosowne zaświadczenie. W przypadku umowy o pracę załączyć zaświadczenie z miejsca pracy o wysokości dochodu z trzech ostatnich miesięcy. W przypadku pomocy z Ośrodków Pomocy Społecznej kserokopie obowiązujących decyzji. Ponadto należy załączyć ew. decyzje o przyznaniu alimentów, zaświadczenia o zarejestrowaniu bądź niezarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoby bezrobotnej z prawem lub jego brakiem do otrzymania zasiłku.

9)Stan techniczny lokalu – ogólna ocena administratora, dot. dotychczas zajmowanego lokalu przez wnioskodawcę, sposób eksploatacji lokalu przez wynajmującego.

Załączniki:

1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

5. ……….

6. ……….

7. ……….

8. ……….

9. ……….

10. ……….

(10)

Strona 10 z 10

CZĘŚĆ IV – Stanowisko Zespołu do Spraw zasiedlenia budynku przy ul. Pawła Cymsa 5 i 5A w Gnieźnie.



pozytywnie rozpatrzony Wniosek otrzymał ……….. punktów



odmownie rozpatrzony Wniosek ze względu na

………

Podpisy członków Zespołu:

1. ………...

2. ………...

3. ………...

4. ………...

5. ………...

6. ………...

7. ………...

8. ………...

9. ………...