Rak jajnika

6

artyku∏ oryginalny

NA UKA I D YD AK TYKA

www.pzwl.pl

Streszczenie

Rozwój choroby nowotworowej zwiàzany jest ze stanem nadkrzepliwoÊci i zwi´kszonym ryzykiem wyst´powania zakrzepicy ˝ylnej. Choroba zakrzepowa (DVT) i zatorowoÊç p∏ucna (PE) sà cz´sto pierwszymi objawami klinicz- nymi nowotworu. Rak jajnika uznany jest za najcz´Êciej wyst´pujàcy nowotwór ginekologiczny, któremu towarzy- szy zakrzepica. Wspó∏istnienie raka jajnika i zakrzepicy ˝y∏ g∏´bokich mo˝e mieç wp∏yw na rokowanie i skutecz- noÊç leczenia chorych.

S∏owa kluczowe: rak jajnika, zakrzepica ˝y∏ g∏´bokich, zatorowoÊç p∏ucna, ˝ylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Summary

Development of carcinogenesis is connected with fibrynogenesis and higher risk of venous thromboembolism.

Very often deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolic (PE) is the first clinical sign of cancer. Ovarian can- cer is the most frequent gynecological cancer, which associates with venous thromboembolism. Correlation between ovarian cancer and deep vein thrombosis might have influence on prognosis and effective treatment.

Key words: deep vein thrombosis (DVT), ovarian cancer, pulmonary embolic (PE), venous thromboembolism (VTE)

lek. Aneta S∏abuszewska-Jóêwiak

prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska

Rak jajnika

a ryzyko zakrzepicy ˝ylnej

Ovarian cancer

and venous thromboembolic risk

1

Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Or∏owskiego w Warszawie

2

Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wprowadzenie

Rozwój choroby nowotworowej zwiàzany jest ze sta- nem nadkrzepliwoÊci i zwi´kszonym ryzykiem wyst´powania zakrzepicy ˝ylnej. Cz´sto jednak choroba zakrzepowo-zatorowa jest pierwszym obja- wem klinicznym nowotworu. W 1872 r. Trousseau ja- ko pierwszy zaobserwowa∏ zwiàzek mi´dzy obecno- Êcià zakrzepicy ˝y∏ a obecnoÊcià raka jajnika. Od te- go momentu wiele opracowaƒ podaje, ˝e ryzyko za- chorowania na raka wzrasta wraz z rozwojem za- krzepicy ˝y∏ g∏´bokich i zatorowoÊci p∏ucnej.

Zaburzenia hemostazy w chorobach nowotworo- wych mogà wynikaç z tego, ˝e komórki rakowe wp∏ywajà na uk∏ad krzepni´cia krwi i fibrynolizy oraz na Êródb∏onek naczyƒ i na p∏ytki krwi. Ponadto ko- mórki guza majà zdolnoÊç do wytwarzania i uwalnia- nia w∏asnych substancji o dzia∏aniu prozakrzepo- wym (cytokin, czynnika TF, receptora dla czynnika V), aktywujàcych kaskad´ krzepni´cia, oraz substancji o dzia∏aniu fibrynolitycznym, np. t-PA, czyli tkanko- wego aktywatora plazminogenu. Wydzielane cytoki- ny, oddzia∏ujàc na komórki Êródb∏onka naczyƒ, mo- gà przyczyniç si´ równie˝ do powstawania przerzu- tów nowotworowych (komórki Êródb∏onka naczyƒ zaczynajà wtedy silniej przyciàgaç komórki nowo- tworowe oraz u∏atwiajà ich wynaczynienie) (1). Me- chanizmy krzepni´cia krwi sà równie˝ zwiàzane z odpowiedzià organizmu na obecnoÊç samego gu- za nowotworowego. Obejmujà one reakcj´ ostrej fa- zy i martwic´, nieprawid∏owy metabolizm bia∏ek oraz zaburzenia hemodynamiczne, co prowadzi do za- stoju krwi w krà˝eniu ˝ylnym i sprzyja powstaniu za- krzepicy.

Morgan i wsp. uznali raka jajnika za najcz´Êciej wy- st´pujàcy nowotwór ginekologiczny, któremu towa- rzyszy zakrzepica (2). Ukobiet, u których rozpozna- no rakia jajnika, dochodzi do aktywacji uk∏adu fibry- nolitycznego. Ma∏e st´˝enia aktywatora plazminoge- nu typu urokinazowego (u-PA) i inhibitora aktywato- ra plazminogenu typu 1 (PAI-1) w guzie pierwotnym wskazujà na lepsze rokowanie – d∏u˝sze prze˝ycie (3). St´˝enie PAI-1 w osoczu ma znaczenie progno- styczne, poniewa˝ jest skorelowane z poszczegól- nymi stadiami choroby (4). Zwi´kszone st´˝enie d-dimerów wskazuje na gorsze rokowanie – krótsze prze˝ycie (5). Wszystkie powy˝sze czynniki mogà mieç wp∏yw na rokowanie i skutecznoÊç leczenia chorych z rozpoznanà chorobà nowotworowà.

Wed∏ug niektórych opracowaƒ tylko 12% kobiet ma- jàcych guza jajnika i pierwotnà zakrzepic´ do˝ywa jednego roku (6). Pozwala to na wysnucie wniosku,

˝e wspó∏istnienie pierwotnej zakrzepicy ˝ylnej i raka jajnika pogarsza rokowania. Wed∏ug opracowania Mourchisona ryzyko zachorowania na raka jajnika

wÊród kobiet cierpiàcych na chorob´ zakrzepowo- zatorowà jest dwukrotnie wy˝sze u tych, które nie ukoƒczy∏y 60. roku ˝ycia. Tak wi´c zaleca si´ roz- szerzenie diagnostyki u osób z idiopatycznà DVT/PE.

Po raz pierwszy Reiss (1872) zaobserwowa∏ zwi´k- szonà liczb´ p∏ytek krwi u osób chorujàcych na no- wotwory z∏oÊliwe. Istnieje kilka doniesieƒ opisujà- cych cz´stsze wyst´powanie zwi´kszonej liczby p∏y- tek krwi (> 400 G/L) u pacjentek, które majà raka jaj- nika, ni˝ u chorych, u których wykryto zmiany nie- z∏oÊliwe tego narzàdu. W przypadku raka jajnika ja- ko jeden z mo˝liwych parametrów diagnostycznych zidentyfikowano trombocytoz´. Menczer zauwa˝y∏,

˝e cz´Êciej wspó∏wyst´puje ona z rakiem jajnika (24,3%) ni˝ z ∏agodnymi torbielami tego narzàdu, czy te˝ guzami o granicznej z∏oÊliwoÊci (8,3%). Jed- nak nie zauwa˝y∏, by nasilenie trombocytozy by∏o ró˝ne w zale˝noÊci od budowy histologicznej guza, od tego, czy guz jest surowiczy, czy te˝ niesurowi- czy. Zaobserwowa∏ za to mniejszà 5-letnià prze˝y- walnoÊç pacjentek, które mia∏y zwi´kszonà liczb´

p∏ytek krwi.

Li stwierdzi∏, ˝e u kobiet, które mia∏y zwi´kszonà przedoperacyjnà liczb´ p∏ytek krwi, obserwowano tak-

˝e: wi´ksze wartoÊci CA 125, wy˝szy stopieƒ zaawan- sowania klinicznego choroby, niekorzystne zró˝nico- wanie histologiczne guza (G3), cz´stsze przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych, wi´kszà obj´toÊç p∏ynu w jamie brzusznej, mniejszà mo˝liwoÊç wykonania operacji cytoredukcyjnej.

Kobiety te cechowa∏y si´ tak˝e dwukrotnie krótszym czasem prze˝ycia wolnego od choroby oraz trzykrot- nie krótszym czasem prze˝ycia ca∏kowitego. Komórki nowotworowe mogà bezpoÊrednio indukowaç zarów- no aktywacj´, jak i agregacj´ p∏ytek. Odbywaç si´ to mo˝e za poÊrednictwem takich czynników, jak ADP, trombina (7), czynnik stymulujàcy kolonie granulocy- tów i makrofagów oraz interleukin, g∏ównie IL-6. Po- nadto z danych klinicznych i eksperymentalnych wy- nika, ˝e p∏ytki krwi mogà odgrywaç rol´ w rozsiewie komórek nowotworowych drogà krwiopochodnà oraz w powstawaniu odleg∏ych przerzutów poprzez u∏a- twianie adhezji komórek nowotworowych do Êród- b∏onka naczyƒ (8, 9, 10, 11, 12). W modelach zwierz´- cych eksperymentalna ma∏op∏ytkowoÊç zmniejsza po- wstawanie przerzutów drogà krwiopochodnà, a efekt ten mo˝e zostaç odwrócony przez przetoczenie p∏y- tek (13).

Bozkurt zaobserwowa∏, ˝e u pacjentek, u których wynik operacji powtórnego wglàdu po leczeniu ope- racyjnym i chemicznym (operacja typu second lo- ok), by∏ dodatni, obserwuje si´ wy˝sze osoczowe st´˝enia p∏ytek krwi ni˝ u pacjentek z negatywnym wynikiem tej operacji (14).

Jak widaç, patogeneza zaburzeƒ hemostazy w cho-

PO¸O˚NA nauka i praktyka 2/2008 7

artyku∏ oryginalny

NA UKA I D YD AK TYKA

robach nowotworowych jest z∏o˝ona. Komórki nowotworowe mogà same bezpoÊrednio aktywo- waç kaskad´ krzepni´cia krwi, mogà te˝ wp∏ywaç na inne komórki, wykorzystujàc ich prozakrzepowe w∏aÊciwoÊci.

Wnioski

Podsumowujàc, nale˝y podkreÊliç, ˝e rak jajnika jest jednà z najcz´stszych przyczyn zgonów wÊród kobiet majàcych chorob´ nowotworowà. WczeÊnie wykryty cechuje si´ dobrym rokowaniem. Niestety, w wi´kszoÊci przypadków rozpoznawany jest w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego wg FIGO (International Federation of Gynecology and Obste- trics), a wtedy 5-letnia prze˝ywalnoÊç wynosi 5–20%. Aby wystarczajàco wczeÊnie wykryç raka jajnika, nale˝y nie tylko wykonaç badanie ultrasono- graficzne i zbadaç poziom CA-125, lecz tak˝e wyko- rzystaç inne formy diagnostyki. Jednà z tych form jest dok∏adnie zebrany wywiad lekarski w kierunku

˝ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i innych zmian naczyniowych. Pozwoli on na wczesne wdro-

˝enie diagnostyki onkologicznej.

PiÊmiennictwo

1. Honn K.V., Tang D.G., Chen Y.Q.: Adhesion molecules and sitespecific metastates. Scientific Press, Florance 1992, ss.

269–303

2. Morgan M.A., Iyengar T.D., Napiorkowski B.E., Rubin S.C., Mikuta J.J.: The clinical course of deep vein thrombosis in patients with gynecologic cancer. Gynecol. Oncol. 2002; 84:

67–71

3. Kuhn W., Pache L., Schmalfeldt B., Dettmar P., Schmitt M., Jänicke F. i wsp.: Urokinase (uPa) and PAI 1 predict survival in advanced ovarian cancer patients (FIGO III) after radial surgery and platinum based chemiotherapy. Gynecol. On- col. 1994; 55: 401–409

4. Ho Ch., Yuan C.C., Liu S.M.: Diagnostic and prognostic va- lues of plasma levels of fibrinolytic markers in ovarian can- cers. Gynecol. Oncol. 1999; 75: 397–400.

5. Koh S.C., Than K.F., Razvi K., Oei P.L., Lim F.K., Roy A.C.

i wsp.: Hemostatic and fibrinolytic status in patients with ova-

rian cancer and begin ovarian cysts. Clin. Appl. Thromb.

Haemost. 2001; 7: 141–148

6. Sorensen, H.T., Mellemkjaer L., Olesn J.H., Baron J.A.:

Prognosis of cancers associated with venous thromboem- bolism. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1846–1850

7. Baron J.A., Bryll A.: Plater cross-talk with tumor Wells.

Haemostasis 2001; 31, Supl. 1: 55–58

8. Wojtukiewicz M.Z., Rucinska M., Zimnoch L., Jaromin J., Piotrowski Z., Rozanska-Kudeska i wsp.: Expression of pro- thrombin fragment 1+2 in cancer tissue as an indicator of lo- cal activation of blood coagulation. Thromb. Res. 2000; 97:

335–342

9. Hoffman M.S., DeCesare S., Fiorica J.V., Roberts W.S., Cava- nagh D.: Management of gynecologic oncology patients with a preoperative deep vein thrombosis. Gynecol. Oncol.

1997; 64: 76–79

10. Biyani C.S., Basu S., Botomley D.M., Shah T.K.: Prostatic ade- nocarcinoma masquerading as lymphoma and presentation with axillary-subclavian vein thrombosis. Urol. Oncol. 2003;

21: 3–6

11. Lykke J., Nielsen H.J.: The role of tissue factor in colorectal cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 2003; 29: 417–422

12. Tempelhoff G.F., Niemann F., Schneider D.M., Kirkpatrick C.J., Hommel G., Heilmann L.: Blood rheology during che- motherapy in patients with ovarian cancer. Thromb. Res.

1998; 90: 73–82

13. Gasic G.J., Gasic T.B.: Plasma membrane vesicles as media- tor of interactions between tumor cells and components of the hemostatic and immune system. W: Jamieson G.A.

[red.]: Interactions of Plates and Tumor Cells. AR Liss, New York 1982, ss. 429–432

14. Bezkurt N., Yuce K., Basaran M.: Correlation of platelet count with second look laparotomy results and disease progres- sion in patients with advanced epithelial ovarian cancer. Ob- stet. Gynecol. 2004; 103: 82–85

Adres do korespondencji:

lek. Aneta S∏abuszewska-Jóêwiak Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny

im. prof. W. Or∏owskiego w Warszawie ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa e-mail: as.jozwiak@op.pl

8

artyku∏ oryginalny

NA UKA I D YD AK TYKA

www.pzwl.pl