Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz
.../sandomierski/20…..r.
nr wniosku
... ...
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny na indywidualny wniosek osoby niepełnosprawnej.
A. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)
... syn/córka ...
nazwisko i imię/imiona imię ojca
seria DO ... numer... wydany w dniu ... przez ...
nr PESEL... nr telefonu...
nr kodu... poczta ... województwo świętokrzyskie powiat sandomierski miejscowość ... ulica... nr domu... nr lokalu ...
A I. Rodzaj niepełnosprawności*
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
A II. Stopień niepełnosprawności *
1. całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / znaczny/
inwalidzi I grupy
2. całkowita niezdolność do pracy /umiarkowany / inwalidzi II grupy 3. częściowa niezdolność do pracy/ lekki / inwalidzi III grupy
A III. Sytuacja zawodowa*
1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą*
2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18
* wstawić x we właściwej rubryce/ niepotrzebne skreślić
A IV. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON 1. korzystał...
Nr i data zawarcia umowy
Kwota przyznana Cel (nazwa programu
i/lub zadania ustawowego w ramach którego została przyznana
pomoc
Termin rozliczenia
Stan rozliczenia Źródło PFRON/ PCPR
Razem Razem kwota
rozliczona
2. nie korzystał...
A V. Cel zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i miejsce realizacji zadania:
...
...
...
...
A VI. Szczegółowy preliminarz sprzętu rehabilitacyjnego:
Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena
jednostkowa
Wartość ogółem Weryfikacja (wypełnia PCPR)
RAZEM:
A VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego, na które zostaną przekazane środki finansowe otrzymane przez wnioskodawcę na realizację zadania.
...
...
...
...
...
A. VIII. Deklarowany udział własny wnioskodawcy*:
1) 50% ...
2) powyżej 50% ( ile)...
* wpisać x we właściwe miejsce
A IX. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON ...zł.
słownie ...
...
A X. Inne informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku.
...
...
...
...
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.297 z późn. zm. Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zakupu w sprzętu rehabilitacyjnego /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/.
Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej.
Jednocześnie oświadczam, że mam / nie mam zaległości wobec Funduszu i (byłem/am)/(nie byłem/am) w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.*
...
(podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika) Uwaga:
W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonywania przez PCPR płatności tych środków.
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
... syn/córka...
nazwisko i imię/imiona imię ojca seria DO ... nr ... wydany w dniu ...przez...
nr kodu... poczta... powiat ...województwo...
miejscowość... ulica...nr domu...
nr lokalu...
ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*...
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ... sygn. akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. …….. repert. nr. …...) ...
NIP ...
PESEL ...
Telefon kontaktowy ……….
Załączniki do wniosku:
I Etap
1. kopia orzeczenia o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2018 poz. 511) – oryginał do wglądu,
2. kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą – oryginał do wglądu,
3. zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy,
4. aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności ze wskazaniem posiadania wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego wynikającego z niepełnosprawności,
5. kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania – oryginał do wglądu,
6. oświadczenie o dochodach wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z wnioskodawcą ( przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku).
7. oferty zakupu sprzętu rehabilitacyjnego szt. 3.
B. Adnotacja przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR).
Etap I
Opina merytoryczna co do kompletności wniosku i załączników oraz zasadności zaproponowanego przez wnioskodawcę zakresu zadania
...
...
...
...
...
...
(data i podpis) Etap II
Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów zakupu oraz zgodności z wykazem sprzętu rehabilitacyjnego
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(data i podpis)
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
...
...
...
...
...
...
...
( data i podpis)
O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy o dochodach Ja niżej podpisany(a)
...zamieszkały(a):
...-... ...
ulica...
nr domu..., nr mieszkania ... niniejszym oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
Dane dotyczące wnioskodawcy (Imię i nazwisko)
Wiek Sytuacja zawodowa Czy pobiera
naukę (tak/nie) przeciętny miesięczny dochód (netto)
1
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa
domowego - podać stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą
2 3 4 5 6 7
RAZEM
Art. 233 § 1 KK – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w mojej rodzinie obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi ...
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego przez Administratora Danych Osobowych, tj. przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu, ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz, w celu rozpatrzenia i/lub* realizacji wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego /art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO/.
Podaję dane osobowe dobrowolnie oraz zostałem (-am) poinformowany (-a), że niepodanie danych osobowych uniemożliwią rozpatrzenie i/lub* realizację wniosku o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej.
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., data ... ...
(miejscowość) (podpis Wnioskodawcy)
………
miejscowość i data
...
Imię i Nazwisko
...
...
Adres
OŚWIADCZENIE
Art. 233 § 1 kk i § 6 kk* – kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub postępowaniu innym , zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Zapoznany z treścią wymienionego artykułu oświadczam że, wyrażam zgodę na przekazanie środków finansowych otrzymanych w ramach dofinansowania zakupu sprzętu
rehabilitacyjnego
...
...
( nazwa sprzętu rehabilitacyjnego)
na konto:
...
(imię i nazwisko właściciela konta)
...
( dokładny adres zamieszkania)
nr konta:
...
...
(podpis czytelny osoby składającej oświadczenie)
*
Art. 233 § 1 i 6 kk
§1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§6 Przepisy §1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
………..
(stempel Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Odnośnie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Imię i nazwisko………...
Data urodzenia………...
Adres zamieszkania………..
Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się że niepełnosprawność pacjenta dotyczy:
- osoba leżąca
ę przy pomocy:
- balkonika, - kul, laski itp.
- osób drugich
ącej na samodzielne poruszanie się
………
………...
( krótka charakterystyka)
W/w. niepełnosprawność spowodowana jest………
………....
……….………...…
Nazwa sprzętu rehabilitacyjnego, o który ubiega się osoba niepełnosprawna:………..
………. .……….
………...….
Wskazana częstotliwość korzystania z w/w sprzętu ………...
………
………...
………...
Uzasadnienie konieczności zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny i potrzebę rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu sprzętu, o który ubiega się osoba niepełnosprawna ……….
………...
………
………
………
………..
………
……… ………..………..
Miejscowość i data (Podpis i pieczątka lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie)
