………...
(pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) (data wpływu kompletnego wniosku)
PCPR.III.704. .2016.ZUW
(znak sprawy)
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych i urbanistycznych w miejscu zamieszkania osoby
niepełnosprawnej
A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)
………..………. syn/córka ………...
imię i nazwisko imię ojca
seria … nr…………. wydany w dniu ………… przez ……….………
nr PESEL
miejscowość ………..
ulica..……….……… nr domu ….…… nr lokalu ……..………
Kod pocztowy
-
... powiat ………(poczta)
województwo ………. Nr tel. ……….
I.A. Stopień niepełnosprawności ( zaznaczyć X )
1. znaczny
* inwalidzi I grupy
* osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
* osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny)
2. umiarkowany
* inwalidzi II grupy
* osoby całkowicie niezdolne do pracy
* inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki
* pozostali inwalidzi III grupy
* osoby częściowo niezdolne do pracy
* osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I.B. Rodzaj niepełnosprawności
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim lub o kulach: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk
2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
punktacja (uwzględniająca stopień i rodzaj niepełnosprawności )
II. Sytuacja zawodowa
1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy
4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18
punktacja
III.A. Sytuacja mieszkaniowa – warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik PCPR) 1. złe
2. przeciętne 3. dobre
4. bardzo dobre punktacja
III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania
1. dom jednorodzinny*,wielorodzinny prywatny*,wielorodzinny komunalny*,wielorodzinny spółdzielcz*
2. inne* ………..
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ………… (proszę podać kondygnację) 4. budynek drewniany*, murowany*
5. przybliżony wiek budynku lub rok budowy ………..
6. opis mieszkania: pokoje ………. (podać liczbę), z kuchnią*,bez kuchni*,z łazienką*,bez łazienki*, z wc*,bez wc*,
7. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*,kabinę prysznicową*, umywalkę*
8. w mieszkaniu jest : instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
9. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (stan techniczny – metraż, rozkład pomieszczeń itp.)
………
………
………
………
………
III.C. Sytuacja mieszkaniowa – zamieszkuje 1. samotnie
2.z rodziną (dwupokoleniową)
2. z rodziną (trzy i więcej pokoleniową) 3. z osobami nie spokrewnionymi punktacja
III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne)
Imię i nazwisko – pokrewieństwo niepełnosprawność Dochód miesięczny netto zł.
stopień rodzaj 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem
Z czego na osobę
IV. Średni miesięczny dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
1. poniżej 300,00 zł.
2. 301,00 – 400,00 zł.
3. 401,00 – 500,00 zł.
4. 501,00 – 600,00 zł.
5. 601,00 – 700,00 zł.
6. 701,00 – 800,00 zł.
7. 801,00 – 900,00 zł.
8. 901,00 – 1.000,00 zł.
9. powyżej 1.000,00 zł.
Punktacja
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
TAK lub NIE Kwota i data 1. na likwidację barier architektonicznych i urbanistycznych
a) nie korzystałem/am
b) korzystałem/am (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON)
c) przedmiot dofinansowania ……….
2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem/am się
3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem/am się
Punktacja
Dodatkowe informacje o korzystaniu ze środków PFRON:
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? Tak
□
Nie□
Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin
rozliczeni a
Stan rozliczenia
Źródło /PFRON/
Czy Wnioskodawca był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy?: (wstaw X we właściwe miejsce)
Tak
□
Nie□
VI. Deklarowany udział sponsora
1. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 2. informacja o innych źródłach finansowania
Punktacja Punktacja - razem
VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy
a) wykształcenie zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę
2. podstawowe 2. przychody z działalności gospod.
3. zawodowe 3. renta stał*/emerytura*
4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych
7. wyższe 7. renta socjalna
8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium x x x xx 9. alimenty* , inne*
VIII. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy Nazwa banku obsługującego Wnioskodawcę
nr rachunku bankowego
IX. Cel likwidacji barier architektonicznych (urbanistycznych)
………
………
………
X. Miejsce realizacji zadania ………..
XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i przewidywany koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)
Lp. Wykaz planowanych inwestycji , zakupów Kwota
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Razem
XII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania ………...
……….
XIII. Informacja o innych źródłach finansowania zadania ………..
……….
XIV. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc , w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania.
………
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania w zł.
cyframi ………..
(słownie: ……… zł) XV. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę:
………nr Tel. ……….
(nazwa i dokładny adres z numerem kodu)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PFRON, Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Staszowie przy ul. Szkolnej 4, 28-200 Staszów dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, 1662.z póżn. zm.).
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553 z póżn.zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
Data .…………2016 ………
Podpis Wnioskodawcy* Przedstawiciela ustawowego*, Opiekuna prawnego*, Pełnomocnika)
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik
………..………. syn/córka ………...
imię i nazwisko imię ojca
seria … nr…………. wydany w dniu ………… przez ……….………
nr PESEL
miejscowość ………..
ulica..……….……… nr domu ….…… nr lokalu ……..………
Kod pocztowy
-
... powiat ………(poczta)
województwo ………. Nr tel. ……….
Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem* ………
(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn. ……….. sygn.akt*/na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza ……… z dn. ………. Repet nr ……….) Załączniki do wniosku:
Do I etapu.
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz.776 z póżn.zm.)
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu.
4. Kopię dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( akt własności, umowa najmu).
5. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą.
6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy.
7. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania.
8. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują.
9. Kopia postanowienia Sądu Rejonowego w przypadku, kiedy wniosek składa opiekun prawny lub pełnomocnik.
10. Zgoda właściciela budynku ( w koniecznych przypadkach).
