Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu pajęczańskiego
……….
data wpływu kompletnego wniosku
PCPR………201..
nr kolejny wniosku
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
*****************************************************************************************************************
Uwaga: przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansownia ze środków PFRON na likwidację barier architektonicznych
*****************************************************************************************************************
Dane dotyczące Wnioskodawcy
(proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka ...
imię (imiona) i nazwisko imię ojca
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
nr PESEL ... ...
miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...
dokładny adres
nr kodu ... - ... poczta ... powiat ...
województwo ... nr tel. (z nr kier.)* ...
*
podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wnioskuI.A. Stopień niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. stopień znaczny/ inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i (lub) niezdolne do samodzielnej egzystencji
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, orzeczone przed 1998r.
2. stopień umiarkowany/inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy
inwalidzi II grupy,
3. stopień lekki/inwalidzi III grupy/ osoby częściowo niezdolne do pracy
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, orzeczone przed 1998r.
4.osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności
I.B. Rodzaj niepełnosprawności ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania sie na wózku inwalidzkim;
Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
Strona 1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek
II. Sytuacja zawodowa ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. zatrudniony* /prowadzący działalność gospodarczą*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca sie w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy* /rencista poszukujący pracy* ( zarejestrowany w PUP ) 4. rencista* /emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
III.A. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. złe
2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre punktacja
III.B. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania
1.dom jednorodzinny*, dom wielorodzinny prywatny*, mieszkanie własnościowe w bloku*, mieszkanie komunalne w bloku*,
2. inne* ...
3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na ... (proszę podać kondygnacje) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy ...
5. opis mieszkania: pokoje ... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc*
6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*
7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*
8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych ... ...
...
... ....
...
III.C. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami niespokrewnionymi
punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
III.D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
X
niepełnosprawność Średni miesięczny dochódnetto**[zł]
stopień rodzaj
1. Wnioskodawca
……….
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą( np. żona , mąż, syn, córka)
X X X
2.
3.
4.
5.
RAZEM
łączna punktacja za stopien i rodzaj niepełnosprawności osób pozostajacych we wspólnym gospodarstwie domowym ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
Strona 2
* niepotrzebne skreślić
III.E. Oświadczenie
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto** przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ..……...zł. (słownie złotych:
……… ...),
liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ………..
... ……….
data podpis wnioskodawcy, przedstawiciela
ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika
**Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
IV. Średni dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. poniżej 500,00 zł 2. 501,00 – 1000,00 zł 3. 1001,00 - 1500,00 zł 4. 1501,00 - 2000,00 zł 5. 2100,00 - 2500,00 zł 6. powyżej 2500, zł
punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
1. na likwidację barier architektonicznych a) nie korzystałem/-am
b) korzystałem/-am
punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu ) 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania – ponad obowiązkowe 5%
Punktacja ( wypełnia pracownik Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie )
VII. Dane informacyjne o Wnioskodawcy ( proszę wstawić X w odpowiednim wierszu )
a) wykształcenie zaznacz
właściwie b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz
właściwie
1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę
2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej
3. zawodowe 3. renta stała* /emerytura*
4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa
5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa
6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych
7. wyższe 7. zasiłek socjalny
8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium
9. alimenty* /inne*
Strona 3
VIII. Miejsce realizacji likwidacji barier
...
IX. Cel likwidacji barier architektonicznych
...
... ...
X. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)
1. ... ... ...
2. ... ... ...
3. ... ...
4. ... ...
5. ... ... ...
6. ... ... ...
7. ... ...
Razem...
XI. Planowany termin rozpoczęcia prac ...
Przewidywany czas realizacji prac ... ...
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł:...
(słownie: ... zł)
Oświadczam, że posiadam 5 % udziału środków własnych na realizację zadania
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidzianej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.
Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/-am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.Ponadto:
Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie o art. 6 ust. 1 lit. b i lit. c oraz art. 9 ust.
2 lit. b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
... ...
data podpis wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika
Strona 4
Stwierdzono na podstawie w/w oświadczenia, iż wnioskodawca nie ma zaległości wobec Funduszu oraz w ciągu ostatnich trzech lat nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy.
...
Podpis pracownika PCPR
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
...syn/córka ... ...
imię (imiona) i nazwisko imię ojca.
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ... ...
dowód osobisty
nr PESEL ... ...
miejscowość ... ulica ... nr domu ...nr lokalu ...
dokładny adres
nr kodu ... - ... poczta . ...powiat ...
województwo ... nr tel. (z nr kier.)* ...
ustanowiony opiekunem* /pełnomocnikiem* ...
(postanowieniem Sadu Rejonowego z dn. ... sygn. Akt* / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego*
przez Notariusza ... z dn. ... repet. nr ... )
* podanie numeru telefonu jest dobrowolne i będzie wykorzystane wyłącznie w sprawie składanego wniosku
** niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2018r. poz. 511 ze zm. )
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób.
3. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność likwidacji barier architektonicznych.
4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, umowa najmu).
5. Zaświadczenie potwierdzające zameldowanie wnioskodawcy.
Zasady dofinansowania likwidacji barier architektonicznych
Realizacja wniosku powinna umożliwić lub w znacznym stopniu ułatwić osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych codziennych czynności, umożliwić zwiększenie samodzielności i niezależności życiowej, poprawić warunki pracy i nauki poprawić jakość społecznego funkcjonowania.
O dofinansowanie może ubiegać się osoba niepełnosprawna, jeżeli:
- jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości albo
posiada zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym ma stały meldunek - ma trudności w poruszaniu się
- nie uzyskała na ten cel dofinansowania w ciagu 3 lat przed złożeniem wniosku
Strona 5
Dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.
Wysokość dofinansowania – do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie.
Wnioski można składać w każdym czasie.
Do II etapu
1. Szkic mieszkania.
2. Projekt i kosztorys ofertowy, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach).
3. Zgoda własciciela budynku (w koniecznych przypadkach).
4. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastepczego.
5. ...
6. ...
B. Adnotacje przyjmującego wniosek I. Suma uzyskanych punktów
II. Opinia merytoryczna dotyczącą poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier
Etap I
...
...
...
...
...
...
...
...
...
... ...
(data i podpis)
Etap II
...
...
...
...
...
...
...
...
...
(data i podpis)
III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania
...
...
...
...
(data i podpis)
Strona 6
IV. Decyzja o braku dofinansowania
...
...
...
...
(data i podpis)
Wnioskodawcy, którym nie zostało przyznane dofinansowanie, a są zainteresowani ubieganiem się o dofinansowanie w roku przyszłym, muszą ponownie złożyć wniosek.
Strona 7
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W PAJĘCZNIE
98-330 Pajęczno ul. 1-go Maja 13/15 tel. (34) 311-10-56, fax.(34)311-10-36e-mail: pcpr.paj@wp.pl
LIKWIDACJA BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
O dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, mające trudności w poruszaniu się, w szczególności poruszające się na wózkach inwalidzkich, które są właścicielami lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkują na dokonanie prac związanych z likwidację barier architektonicznych
PROCEDURA REALIZACJI
1. Druki wniosków na dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych wraz z wymaganymi załącznikami wydawane i przyjmowane są w PCPR w ciągu całego roku, ale najlepiej złożyć do końca I kwartału w roku realizacji zadania;
2. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne motorycznie – w szczególności poruszające się na wózkach inwalidzkich;
3. Wnioski opiniuje społeczna Komisja wyłoniona min. z przedstawicieli organizacji, instytucji, dokonując ich oceny punktowej;
4. Rozpatrywanie wniosków przebiega w II etapach:
- I etap - sprawdzenie kompletności i wiarygodności, wizja budynku, lokalu,
- II etap – sprawdzenie dostarczonego przez wnioskodawcę projektu technicznego, weryfikacja kosztorysu inwestorskiego;
5. Likwidacji barier można dokonać po zawarciu umowy przez Wnioskodawcę ze Starostą. Wykonanie prac przed podpisaniem umowy wyklucza możliwość dofinansowania;
6. Wysokość dofinansowania może wynosić maksymalnie do wysokości 95% średnich kosztów przedsięwzięcia nie więcej jednak niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie;
7. Rozliczenie odbywa się na podstawie przedłożonego kosztorysu powykonawczego oraz faktur;
8. Wnioskodawca wykonuje prace budowlane za własne środki finansowe, a przyznane dofinansowanie ze środków PFRON jest przekazywane po wykonaniu robót budowlanych.
Wysokość dofinansowania – do 95% średnich kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż 15-tokrotne przeciętne wynagrodzenie.
WYMAGANE DOKUMENTY
1. Prawidłowo wypełniony wniosek o przyznanie dofinansowania
do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON;
2. Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub innego równoważnego
orzeczenia, a w przypadku dzieci do 16-go roku życia orzeczenie o niepełnosprawności – oryginał do wglądu;
3. Zaświadczenie od lekarza;
4. Akt własności budynku, lokalu, umowa najmu;
5. Poświadczenie zameldowania wnioskodawcy.
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
Zaświadczenie lekarskie
wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie
Imię i nazwisko pacjenta ...
PESEL
Data urodzenia ...
1. Rodzaj niepełnosprawności ( jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu):
...
...
2. Szczegółowy opis schorzenia ( lub schorzeń) uzasadniający konieczność likwidacji
barier architektonicznych* lub zakupu sprzętu ( barier w komunikowaniu się*
i technicznych*):
...
...
...
...
...
...
...
...
Prosimy o czytelne ( w języku polskim) wypełnienie zaświadczenia
... ...
data pieczątka i podpis lekarza
* niepotrzebne skreślić
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE z dnia 27 kwietnia 2016r. (Dz. Urz. UE Nr 119) informuję, iż:
1.
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie, reprezentowane przez Damiana Makosa – Dyrektora z siedzibą przy ul. 1 Maja 13/15, 98-330 PajęcznieMożna się z nami kontaktować:
- listownie pod wskazany powyżej adres, - mailowo na adres: pcpr.paj@wp.pl
2.
Inspektorem ochrony danych osobowych w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie jest Pani Beata Stawiak e-mail inspektora: beatas1974@op.pl3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie na podstawie art. 6 ust. 1 lit c, art. 9 ust. 2 lit b Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku do realizacji ustaw:
Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej.
Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
Ustawy z dnia 29 lipca 2005r. o przeciwdziałaniu przemocy rodzinie.
oraz innych ustaw niezbędnych w realizacji zadań.
4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: uprawnione organy publiczne, podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej w zakresie i celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów przetwarzają dane osobowe dla których Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pajęcznie.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z instrukcji kancelaryjnej.
6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, ich sprostowania, przenoszenia.
7. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących naruszałoby przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości prawnych zrealizowania Pani/Pana żądania.
9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z powyższą klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych.
………. ………
data podpis wnios kodawcy/
przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/pełnomocnika
