WPROWADZENIE
Czerniak skóry jest jednym z naj- groŸniejszych nowotworów [1]. Sukces leczenia chorych na ten nowotwór za- le¿y od prawid³owego postêpowania chirurgicznego. Niezwykle wa¿nym pro- blemem jest wczesna diagnostyka przerzutów do uk³adu ch³onnego. Przy- jête obecnie standardy postêpowania wymieniaj¹ biopsjê wêz³a wartownicze- go jako obowi¹zkowy element leczenia chorych na czerniaka skóry bez kli- nicznych cech przerzutów do wêz³ów ch³onnych [2].
Wêze³ wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym wêz³em ch³onnym na drodze sp³ywu ch³onki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem wystêpowania przerzutów nowotworowych. Jeœli w wêŸle wartowniczym nie ma przerzu- tów, nie powinno ich byæ równie¿ w in- nych wêz³ach. Je¿eli przerzuty s¹ obecne w wêŸle wartowniczym, to mo- g¹ (choæ nie musz¹) wystêpowaæ w pozosta³ych wêz³ach regionalnych [3]. Biopsjê wêz³a wartowniczego u chorych na czerniaka skóry wykony- wano pocz¹tkowo metod¹ barwnikow¹ [4], rozszerzon¹ nastêpnie o przedope- racyjn¹ limfoscyntygrafiê i œródopera-
cyjn¹ detekcjê promieniowania przy u¿yciu rêcznego detektora promienio- wania gammma [5–7]. Obecnie najczê- œciej przeprowadza siê biopsjê wêz³a wartowniczego technik¹ barwnikowo- -izotopow¹ [8, 9]. Jest to jednak meto- da czasoch³onna, kosztowna i wyma- gaj¹ca dobrej wspó³pracy kilku zespo-
³ów (specjalistów medycyny nuklearnej, chirurgów i patologów). Ponadto do- stêpnoœæ limfoscyntygrafii oraz koszt sprzêtu koniecznego do œródoperacyj- nej detekcji promieniowania gamma uniemo¿liwia w chwili obecnej wprowa- dzenie metody do rutynowego postê- powania u wszystkich chorych na czer- niaka. Z tego powodu w Polsce biop- sja wêz³a wartowniczego u chorych na czerniaka skóry jest postêpowaniem standardowym tylko w niektórych oœrodkach referencyjnych III stopnia.
Postanowiliœmy oceniæ mo¿liwoœæ odst¹pienia od wykonywania przedope- racyjnej limfoscyntygrafii i ograniczenie metody do przedoperacyjnego poda- nia radiofarmaceutyku i barwnika, œród- operacyjnego pomiaru promieniowania gamma i oceny wybarwienia wêz³ów ch³onnych. Oceniano równie¿ mo¿li- woœæ ograniczenia metody tylko do wybarwiania dróg i wêz³ów ch³onnych.
Wprowadzenie: Biopsja wêz³a war- towniczego u chorych na czerniaka skóry jest w Polsce postêpowaniem standardowym w oœrodkach referen- cyjnych III stopnia. Jest to metoda wymagaj¹ca specjalistycznego sprzêtu. Z tego powodu dostêpnoœæ do tej metody jest ograniczona.
Cel pracy: Czy mo¿liwe jest zanie- chanie wykonywania limfoscynty- grafii przedoperacyjnej przy wyko- nywaniu biopsji wêz³a wartownicze- go u chorych na czerniaka skóry?
Materia³ i metodyka: Od 1.12.1999 r.
do 31.07.2003 r. w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w £odzi, u 100 chorych na czerniaka skóry tu³owia wykonano biopsjê wêz³a wartowni- czego. W badanej grupie znajdowa-
³o siê 39 kobiet (39 proc.) i 61 mê¿- czyzn (61 proc.). Wiek chorych wa- ha³ siê od 32 do 78 lat. U wszystkich chorych wykonano przedoperacyj- n¹ limfoscyntygrafiê, œródoperacyj- nie wybarwiano drogi i wêz³y ch³on- ne oraz zastosowano œródoperacyj- n¹ detekcjê promieniowania gamma.
Wyniki: Zastosowanie limfoscynty- grafii przedoperacyjnej pozwoli³o na identyfikacjê wêz³a ch³onnego war- towniczego lub wêz³ów wartowni- czych u wszystkich 100 chorych (100 proc.). U 63 chorych (63 proc.) stwierdzono sp³yw znacznika do jed- nej grupy wêz³ów ch³onnych. U po- zosta³ych 37 chorych (37 proc.) do dwóch lub trzech ró¿nych grup wê- z³ów ch³onnych. W trakcie zabiegu operacyjnego wêze³ wartowniczy (lub wêz³y wartownicze) odnalezio- no i pobrano do badania histopato- logicznego u 98 chorych (98 proc.).
U wszystkich tych chorych wêz³y uznane za wartownicze zidentyfiko- wano dziêki œródoperacyjnej detek- cji promieniowania gamma. Wybar- wienie wêz³ów wartowniczych stwier- dzono œródoperacyjnie u 78 osób (78 proc.). Ró¿nica miêdzy odset- kiem chorych, u których zidentyfiko- wano œródoperacyjnie wêze³ o naj- wy¿szej radioaktywnoœci (98 proc.) a odsetkiem chorych, u których stwierdzono œródoperacyjnie wybar- wienie wêz³ów ch³onnych (78 proc.) by³a istotna statystycznie (p<0,05).
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 88 ((663355––664400))
Limfoscyntygrafia
przedoperacyjna jest konieczna u chorych na czerniaka skóry tu³owia poddanych biopsji wêz³a wartowniczego
Pre-operative lymphoscintigraphy is an essential part of sentinel node biopsy in skin melanoma patients with primary tumor located on trunk
Dariusz Nejc, Janusz Piekarski, Piotr Pluta, Arkadiusz Jeziorski
Klinika Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii, Uniwersytet Medyczny w £odzi
CEL PRACY
Czy przeprowadzaj¹c biopsjê wêz³a wartowniczego u chorych na czernia- ka skóry tu³owia mo¿liwe jest odst¹pie- nie od wykonywania limfoscyntygrafii przedoperacyjnej?
MATERIA£ I METODYKA
Od 1.12.1999 do 31.07.2003 r.
w Klinice Chirurgii Onkologicznej UM w £odzi przeprowadzono biopsjê wê- z³a wartowniczego u 100 chorych na czerniaka skóry tu³owia. Do badania kwalifikowano chorych po usuniêciu ogniska pierwotnego, bez klinicznych cech przerzutów do wêz³ów ch³onnych i przerzutów odleg³ych. Badanie mia³o charakter prospektywny.
Chorzy
W grupie badanej znajdowa³o siê 39 (39 proc.) kobiet i 61 (61 proc.) mê¿- czyzn w wieku od 32 do 78 lat. Sto- pieñ zaawansowania choroby wg Clar- ka i Breslowa przedstawia tab. 1. Roz- k³ad typu wzrostu guza w ognisku
pierwotnym przedstawia tab. 2. Rozk³ad po³o¿enia guza przedstawia tab. 3.
Limfoscyntygrafia przedoperacyjna
Dynamiczne i statyczne badanie lim- foscyntygraficzne wykonano u wszyst- kich chorych w dniu poprzedzaj¹cym biopsjê chirurgiczn¹ wêz³a wartownicze- go. Chorym podano œródskórnie w oko- licê blizny po zabiegu pierwotnym œred- nio 0,4 ml radiofarmaceutyku (99mTc Na- nocoll; Amersham) o aktywnoœci œrednio 2 mCi. Badanie przeprowadzo- no przy u¿yciu gamma-kamery scynty- lacyjnej Diacam (Siemens) z prostok¹t- nym detektorem o du¿ym polu widze- nia, z kolimatorem niskoenergetycznym wysokorozdzielczym (LEHR). G³owicê ustawiano w okolicy blizny po wyciêciu ogniska pierwotnego i regionalnej gru- py lub grup wêz³ów ch³onnych. Przy akwizycji dynamicznej i statycznej za- stosowano macierz 128x128, zoom 1, a czas/obraz wynosi³ odpowiednio 30 i 300 sekund. Faza dynamiczna bada- nia trwa³a od 10 do 30 min od poda- nia radionuklidu. Limfoscyntygrafiê sta- Wnioski: W grupie 37 chorych
u których sp³yw ch³onki mia³ miej- sce do co najmniej dwóch grup wê- z³ów ch³onnych, w³aœciwe postêpo- wanie chirurgiczne by³o mo¿liwe tylko dziêki wynikom limfoscynty- grafii przedoperacyjnej. Limfoscyn- tygrafia przedoperacyjna jest ko- nieczna u chorych na czerniaka skóry tu³owia poddanych biopsji wêz³a wartowniczego.
S³owa kluczowe: czerniak skóry, limfoscyntygrafia, biopsja wêz³a wartowniczego.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 88 ((663355––664400))
Tab. 1. G³êbokoœæ nacieku skóry i gruboœæ guza w ognisku pierwotnym
[[ssttooppiieeññ zzaaaawwaannssoowwaanniiaa]] CCllaarrkk BBrreessllooww ((22000022)) N
N pprroocc.. NN pprroocc..
I 0 0 21 21
II 14 14 22 22
III 57 57 31 31
IV 21 21 26 26
V 8 8 nie dotyczy
³¹cznie 100 100 100 100
Tab. 2. Typ wzrostu guza w ognisku pierwotnym P
Poossttaaææ LLiicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk ((pprroocc..))
czerniak guzkowaty 73 73
czerniak szerz¹cy siê powierzchownie 23 23
czerniak w plamie soczewicowatej 4 4
³¹cznie 100 100,0
Tab. 3. Po³o¿enie guza pierwotnego na tu³owiu P
Poo³³oo¿¿eenniiee gguuzzaa ppiieerrwwoottnneeggoo LLiicczzbbaa cchhoorryycchh OOddsseetteekk ((pprroocc..)) w okolicy przedniej lub tylnej linii poœrodkowej 31 31 okolica pomiêdzy lini¹ przymostkow¹ a lini¹ ³opatkow¹ 69 69
³¹cznie 100 100,0
tyczn¹ wykonywano po 30 lub 60 min od momentu podania Nanocollu. Loka- lizacjê wêz³a lub wêz³ów wartowniczych oznaczano na skórze barwnym marke- rem w rzucie przednio-tylnym (AP). Ba- danie przeprowadzono i udokumento- wano w Zak³adzie Medycyny Nuklear- nej UM w £odzi.
Biopsja chirurgiczna
Zabieg przeprowadzano po ok. 24 godz. od limfoscyntygrafii przedopera- cyjnej. 15 min przed operacj¹ podawa- no œródskórnie w okolicê blizny po za- biegu pierwotnym 1 mililitr barwnika Pa- tentblau V (Guerbet). Chorych poddano znieczuleniu ogólnemu do¿ylnemu lub dotchawiczemu. Wêze³ lub wêz³y war- townicze lokalizowano przezskórnie przy u¿yciu rêcznego detektora promie- niowania gamma (Navigator; Tyco). Po- miaru dokonywano w miejscach zazna- czonych w trakcie limfoscyntygrafii przedoperacyjnej. Nastêpnie, po prze- ciêciu skóry i powiêzi powierzchownej g³owicê detektora wprowadzano œród- tkankowo i lokalizowano wêze³ ch³onny o najwy¿szym poziomie promieniowa- nia. Oceniano równie¿ jego wybarwie- nie. Za wêze³ wartowniczy uznawano wêze³ ch³onny o najwiêkszym poziomie promieniowania i/lub najintensywniej fio- letowo wybarwiony. Wêze³ ten usuwa- no. Dokonywano pomiaru promieniowa- nia w preparacie, lo¿y po usuniêtym wêŸle i t³a. Zabieg koñczono opraco- waniem rany.
Analiza statystyczna
Okreœlono odsetek identyfikacji wê- z³a wartowniczego w limfoscyntygrafii przedoperacyjnej, odsetek identyfikacji wêz³a wartowniczego w trakcie zabie- gu operacyjnego oraz odsetek wybar- wienia wêz³a wartowniczego. Wyniki porównano przy pomocy testu χ2.
WYNIKI
Podczas limfoscyntygrafii przedope- racyjnej zidentyfikowano wêze³ lub wê- z³y wartownicze u wszystkich chorych (100 proc.).
Sp³yw radiokoloidu do jednej gru- py wêz³ów stwierdzono u 63 chorych (63 proc.); do dwóch – u 34 (34 proc.); do trzech u 3 chorych (3 proc.) (ryc. 1.–3.).
Wêze³ lub wêz³y wartownicze odna- leziono w trakcie zabiegu chirurgiczne-
go u 98 chorych (98 proc.). Wszystkie te wêz³y zidentyfikowano przy u¿yciu rêcznego detektora promieniowania gamma.
U 78 chorych (78 proc.) wêz³y war- townicze by³y fioletowo wybarwione i odpowiada³y wêz³om o najwy¿szym poziomie promieniowania.
U ¿adnego chorego nie stwierdzo- no obecnoœci tylko wybarwionych wê- z³ów wartowniczych (bez poziomu pro- mieniowania wy¿szego od tkanek ota- czaj¹cych).
Œródoperacyjnie nie odnaleziono wê- z³a wartowniczego u 2 chorych (2 proc.), pomimo uwidocznienia w limfo- scyntygrafii przedoperacyjnej.
Ró¿nica miêdzy odsetkiem chorych, u których zidentyfikowano œródopera- cyjnie wêze³ o najwy¿szym promienio- waniu (98/100 chorych; 98 proc.) a od- setkiem chorych, u których stwierdzo- no œródoperacyjnie czêœciowe lub Background: In Poland sentinel
lymph node biopsy is a standard pro- cedure of treatment of skin melanoma patients for third level reference centers. The method requires special equipment. Therefore, the availability of the method is limited.
Objectives: To assess whether pre- -operative lymphoscintigraphy is a necessary part of sentinel node biopsy.
Material and Methods: From 1 De- cember 1999 to 31 July 2003 in the Department of Surgical Oncology, Medical University of £ódŸ, 100 patients with trunk skin melanoma underwent the sentinel node biopsy.
In the studied group there were 39 women (39%) and 61 men (61%).
Age ranged from 32 to 78. In all the patients pre-operative lymphoscin- tigraphy, intra-operative blue dye mapping and intra-operative de- tection of gamma radiation were performed.
Results: Pre-operative lymphoscinti- graphy allowed for the detection of sentinel node (s) in all 100 studied patients (100%). In 63 of them (63%) the tracer flowed to one group of regional lymph nodes. In the re- maining 37 patients (37%) the tracer flowed to two or three different lymph nodes groups. Sentinel node (s) were detected intra-operatively in 98 patients (98%). In all these patients sentinel nodes were identified using intra-operative detection of gamma radiation. Pigmentation of sentinel node (s) was found intra-operatively in 78 patients (78%). The difference between intra-operative detection rate of sentinel node using gamma- -probe (98%) and using blue-dye technique (78%) was statistically significant (P<0.05).
Conclusion: In 37 patients in whom the tracer flowed to two or more groups of lymph nodes, the proper surgical procedure would not be possible if preoperative lymphoscinti- graphy was not made. The pre-ope- rative lymphoscintigraphy is an essential part of sentinel node biopsy in skin melanoma patients with primary tumor located on trunk.
Key words: skin melanoma, lympho- scintigraphy, sentinel lymph node biopsy.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000033)) vvooll.. 77;; 88 ((663355––664400))
Ryc. 1. Limfoscyntygram 1 – miejsce podania radiofarmaceutyku: skóra okolicy brodawki sut- kowej, widoczny wêze³ wartowniczy w grupie wêz³ów pachowych
Ryc. 2. Limfoscyntygram 2 – miejsce podania radiofarmaceutyku: skóra okolicy miêdzy³opat- kowej, widoczne wêz³y wartownicze w dwóch grupach regionalnych
ca³kowite wybarwienie wêz³ów ch³on- nych (78/100 chorych; 78 proc.) by³a istotna statystycznie (p<0,05).
OMÓWIENIE WYNIKÓW
U wszystkich 100 chorych (100 proc.) przedoperacyjna limfoscyntygra- fia okreœli³a kierunek sp³ywu ch³onki z obszaru zmiany pierwotnej, uwidocz- ni³a wêz³y wartownicze oraz umo¿liwi-
³a zaznaczenie ich rzutu na skórê, co u³atwia³o postêpowanie operacyjne.
Limfoscyntygrafia przedoperacyjna ma szczególne znaczenie u chorych z guzem po³o¿onym na granicy anato- micznych obszarów sp³ywu ch³onki do ró¿nych grup regionalnych wêz³ów ch³onnych. U 37 proc. chorych stwier- dzono w trakcie limfoscyntygrafii, ¿e ch³onka sp³ywa z obszaru guza pier- wotnego do wiêcej ni¿ jednej grupy re- gionalnych wêz³ów ch³onnych. Byli to chorzy, u których ognisko pierwotne by³o po³o¿one w pobli¿u przedniej lub tylnej linii poœrodkowej cia³a. U tych chorych wykonanie przedoperacyjnej limfoscyntygrafii jest bezwzglêdnym wa- runkiem powodzenia chirurgicznej biop- sji wêz³ów wartowniczych.
W trakcie zabiegu operacyjnego wê- ze³ lub wêz³y wartownicze odnaleziono i pobrano do badania histopatologicz- nego u 98 chorych (98 proc.).
Uzyskane wyniki œródoperacyjnej identyfikacji wêz³a wartowniczego nie odbiegaj¹ od doniesieñ innych auto- rów, wg których technika izotopowo-
-barwnikowa pozwala na odnalezienie wêz³a wartowniczego w 94–100 proc.
przypadków [10–12].
W œródoperacyjnej identyfikacji wê- z³a wartowniczego podstawow¹ rolê spe³nia³ pomiar promieniowania gam- ma. Jednak w przypadku lokalizacji ogniska pierwotnego w pobli¿u regio- nalnych wêz³ów ch³onnych dochodzi do maskowania promieniowania wêz³a wartowniczego przez promieniowanie z miejsca podania radiofarmaceutyku.
Dlatego wa¿na jest ocena przedope- racyjnego limfoscyntygramu i œródope- racyjne podanie barwnika. Œródopera- cyjne podanie barwnika u³atwia³o od- nalezienie wêz³ów. Wybarwienie wêz³a wartowniczego stwierdzono u 78 proc.
chorych. Inni autorzy uzyskuj¹ wybar- wienie wêz³a wartowniczego u 60 do 92 proc. chorych [10, 13–16].
U czêœci chorych (20/98; 20,4 proc.) wêze³ wartowniczy by³ identyfikowany œródoperacyjnie tylko na podstawie de- tekcji promieniowania. W zwi¹zku z tym, naszym zdaniem, nie mo¿na stosowaæ biopsji wêz³a wartowniczego tylko technik¹ barwnikow¹ u chorych na czerniaka skóry tu³owia.
U 2 chorych (2 proc.) nie uda³o siê zidentyfikowaæ œródoperacyjnie ¿adne- go wêz³a wartowniczego. U jednej chorej z tej grupy ognisko pierwotne po³o¿one by³o w okolicy mostka, lim- foscyntygrafia ujawni³a 2 wêz³y wartow- nicze w dwóch grupach (wêz³y pacho- we i przymostkowe). Pomimo to w trak-
cie zabiegu nie znaleziono w okolicy pachowej wybarwionego wêz³a, a po- ziom radiacji w ranie nie by³ wy¿szy od poziomu promieniowania tkanek otaczaj¹cych. Odst¹piono równie¿ od pobrania wêz³a z grupy wêz³ów przy- mostkowych. U drugiej chorej ognisko pierwotne po³o¿one by³o w okolicy miêdzy³opatkowej, a limfoscyntygrafia wykaza³a obecnoœæ dwóch wêz³ów wartowniczych w dwóch grupach re- gionalnych (wêz³y pachowe obustron- nie). Równie¿ u tej chorej nie uwi- doczniono wybarwionych wêz³ów, a poziom promieniowania w ranie nie ró¿ni³ siê od t³a.
Powy¿sze niepowodzenia mo¿e t³u- maczyæ fakt, ¿e badania przeprowa- dzono w fazie nauki.
Odsetek chorych (98 proc.), u któ- rych by³a mo¿liwa identyfikacja wêz³a wartowniczego dziêki ³¹cznemu zasto- sowaniu limfoscyntygrafii, œródoperacyj- nego pomiaru promieniowania i œródo- peracyjnego barwienia jest znacznie wy¿szy ni¿ odsetek chorych, u których stwierdzono wybarwienie wêz³ów war- towniczych (78 proc.). Ró¿nica ta jest istotna statystycznie (p<0,05).
Dlatego te¿, podobnie jak inni auto- rzy [13, 14, 16–20] uwa¿amy, ¿e limfo- scyntygrafia przedoperacyjna stanowi integraln¹ czêœæ biopsji wêz³a wartow- niczego u chorych na czerniaka skóry tu³owia; podstaw¹ œródoperacyjnej iden- tyfikacji wêz³a wartowniczego jest po- miar promieniowania gamma, a poda- nie barwnika u³atwia jego odnalezienie.
WNIOSEK
Limfoscyntygrafia przedoperacyjna jest koniecznym elementem biopsji wê- z³a wartowniczego u chorych na czer- niaka skóry tu³owia.
PIŒMIENNICTWO
1. Wronkowski Z, Zwierko M. Epidemiologia czerniaka. Biuletyn Onkologiczny 2003;
3: 35-6.
2. Nejc D. Czerniak. W: Onkologia – podrêcznik dla studentów i lekarzy. R.
Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A.
Jeziorski (red.) Medical Press, Gdañsk 2003; 222-6.
3. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
4. Morton DL, Wen DR, Wong JH.
Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: 392-9.
Ryc. 3. Limfoscyntygram 3 – miejsce podania radiofarmaceutyku: skóra œródbrzusza, widoczne trzy wêz³y wartownicze w trzech grupach regionalnych; w powiêkszeniu i wzmocnieniu – lokalizacja wêz³ów wartowniczych w okolicach pachwinowych
W
Wêêzzee³³ wwaarrttoowwnniicczzyy
638
Wspó³czesna Onkologia5. Alex JC, Krag BN. Gamma-probe guided localisation of lymph nodes. Surg Oncol 1993; 2: 137-43.
6. Alex JC, Weaver DL, Fairbank JT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe guided lymph node localisation in malignant melanoma. Surg Oncol 1993;
2: 303-8.
7. Nejc D. Sentinel node detection in skin melanoma patients with the use of lymphoscintigraphy, intraoperative day mapping and hand-held gamma probe radiation detector. Ann Ac Med Lodz 2002; 43: 5-7.
8. Berner A, Nejc D, Berkan M. Czy biopsja wêz³a wartowniczego rokuje postêp w leczeniu chorych na czerniaka skóry? Onkol Pol 2000; 3: 1-5.
9. Gracz A, Murawa P. Ocena wêz³a wartowniczego w czerniaku w oparciu o limfoscyntygrafiê. Wybrane zagadnienia z chirurgii. t III, Fund Pol Przegl Chir.
Warszawa 1999; 143-6.
10. Gracz A. Ocena wartoœci biopsji „wêz³a wartowniczego” (sentinel node) w leczeniu czerniaka skóry. AM w Poznaniu, Poznañ 2000.
11. Glass LF, Messina JL, Cruse CW.
The use of intraoperative
radiolymphoscintigraphy for setinel node biopsy in patients with malignant melanoma. Dermatol Surg 1996;
22: 715-20.
12. Bostick P, Essner R, Glass E, et al.
Comparison of blue dye andprobe – assisted intraoperative lymphatic mapping in melanoma to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg 1999; 134: 43-9.
13. Kalady MF, White DC, Fields RC, et al.
Validation of delayed sentinel lymph node mapping for melanoma. Cancer J 2001;
7: 503-8.
14. Leong SP, Steinmetz I, Hhabib F, et al.
Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma.
Arch Surg 1998; 132: 666-73.
15. Wells K, et al. Sentinel lymph node biopsy in melanoma of the head and neck.
Plast Reconstr Surg 1997; 100: 591-4.
16. Doting M, Hoekstra H, Plukker J, et al.
Is sentinel node biopsy beneficial in melanoma patients? A report on 200 patients with cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2002; 28: 673-8.
17. Tremblay F, Louffi A, Shibata H, Meterissian S. Sentinel lymph-node biopsy for melanoma of the trunk and extremities: the McGill experience. Can J Surg 2001; 44: 428-31.
18. Sugranes G, Vidal-Sicart S, Piulachs J, et al. Gamma-detecting probe used
intraoperatively to locate the sentinel lymph node in patients with malignant melanoma. Eur J Surg 2001; 167: 581-6.
19. Jacobs IA, Chang CK, Salti GI.
Significance of dual-basin drainage in patients with truncal melanoma
undergoing sentinel lymph node biopsy. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 615-9.
20. Caprio MG, Carbone G, Bracigliano A, et al. Sentinel lymph node detection by lymphoscintigraphy in malignant melanoma. Tumori 2002; 88: 43-5.
Praca finansowana z badañ w³asnych nr 502-11-789.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr med. DDaarriiuusszz NNeejjcc
Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w £odzi ul. Paderewskiego 4
93-509 £ódŸ
e-mail: dareknejc@op.pl tel. 0 (prefiks) 42 689 54 41
