Food allergy. Part II – Fish

(1)

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Edward Rudzki, Katedra i Klinika Dermatologiczna, Akademia Medyczna, ul. Koszykowa 82a,

C

Cz zę ęś ść ć IIII – – R Ry yb by y

F

Fo oo od d a alllle errg gy y

P

Pa arrtt IIII – – F Fiis sh h

EDWARD RUDZKI

Katedra i Klinika Dermatologiczna Akademii Medycznej w Warszawie, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Maria Błaszczyk

Abstract

In the paper the following questions are discussed: 1) epi- demiology of fish sensitivity including particularity of symp- toms in children and adult patients; 2) reaction to airborne fish particles; 3) hiden sources of fish; 4) clinical picture of fish allergy; 5) cross reactions between various species of fish; 6) parvalbumin as a cross-reactive allergen and other fish allergens;

7) allergic reactions to Anisakis simplex in patients with fish allergy.

Key words: fish allergy, hidden sources of fish, Anisakis simplex, cross reactions, parvalbumin, contact allergy to fish.

Streszczenie

W pracy omówiono nastêpuj¹ce zagadnienia: 1) epidemio- logiê alergii na ryby z uwzglêdnieniem osobliwoœci objawów u dzieci i doros³ych; 2) wziewn¹ alergiê na ryby; 3) skryte Ÿró- d³a ryb; 4) obraz kliniczny alergii na ryby; 5) odczyny krzy¿o- we miêdzy poszczególnymi gatunkami ryb; 6) parvalbuminê i inne alergeny ryby; 7) uczulenie na Anisakis simplex u osób nadwra¿liwych na ryby.

S³owa kluczowe: alergia na ryby, skryte Ÿród³a ryb, Ani- sakis simplex, odczyny krzy¿owe, parvalbumina, uczulenie kon- taktowe na ryby.

(PDiA 2005; XXII, 4: 174–178)

Epidemiologia uczulenia

Ryby – obok orzechów, owoców morza, mleka kro- wiego, jaj kurzych oraz owoców i jarzyn – nale¿¹ do naj- czêstszych alergenów pokarmowych. W USA s¹ one np.

czynnikiem etiologicznym u 10% chorych z ostrymi epi- zodami alergicznymi o charakterze pokarmowym [1], a wywiady zebrane przez telefon u blisko 15 tys. Ame- rykanów wskazuj¹, ¿e 0,6% przepytanych jest uczulonych na ryby [2]. Przegl¹d piœmiennictwa wykaza³, ¿e w Hiszpanii i we W³oszech u dzieci z alergi¹ pokarmo- w¹ dominuj¹c¹ w obrazie klinicznym, prawie 1/3 jest nadwra¿liwa na omawiany czynnik etiologiczny, a u innych chorych atopowych bêd¹cych w podobnym wieku odsetek ten jest 10-krotnie mniejszy. Rola tego uczulenia wci¹¿ roœnie, gdy¿ spo¿ycie ryb zwiêksza siê w ska- li œwiatowej [2]. Inne dane wskazuj¹, ¿e w pañstwach, gdzie rozwiniête jest rybo³ówstwo i zwi¹zany z nim przemys³ i gdzie spo¿ycie ryb jest du¿e, uczulenie na ry-

by wykrywa siê u 1 na tysi¹c ogó³u mieszkañców [3].

Dawniej powy¿sza nadwra¿liwoœæ by³a szczególnie czê- sta na wyspach i w krajach nadmorskich (np. w Japonii, Norwegii czy Hiszpanii), ale obecnie, w nastêpstwie wci¹¿ zwiêkszaj¹cej siê wymiany handlowej ró¿nica po- miêdzy tymi krajami a innymi rejonami œwiata stale ma- leje. W Szwecji i Norwegii w grupie 2 531 obserwowanych w tym kierunku dzieci przed 1. rokiem ¿ycia ryby spo¿ywa³o 47,6% badanych [4]. Poniewa¿ niektóre alergeny ryb s¹ ciep³ochwiejne, nale¿y pamiêtaæ, ¿e w wielu rejonach œwiata (w tym niekiedy i w krajach rozwi- niêtych) istnieje zwyczaj spo¿ywania ryb surowych lub tylko czêœciowo gotowanych.

Ryby uczulaj¹ rzadziej doros³ych ni¿ dzieci. Dlate- go wiêkszoœæ badañ nad t¹ nadwra¿liwoœci¹ wykonano u ma³ych pacjentów [5]. Cech¹ charakterystyczn¹ omawianej alergii jest to, ¿e (inaczej ni¿ w przypadku wielu innych produktów spo¿ywczych) nieraz nie cofa siê

(2)

ona z wiekiem i utrzymuje siê przez dziesi¹tki lat.

W USA tylko 3,5% uczulonych na ryby poda³o, ¿e omawiana nadwra¿liwoœæ ust¹pi³a w okresie dojrzewania [2].

Nieraz cofa siê ona dopiero w wieku podesz³ym. Opisa- no przypadek, kiedy alergia trwa³a od 5. do 60. roku ¿y- cia, a w wieku 78 lat ju¿ jej nie stwierdzono i chory dobrze znosi³ wszystkie ryby [6]. U dzieci, obok jaj kurzych, pszenicy, soi i niektórych owoców, ryby uwa¿a siê za g³ówne dodatkowe alergeny chorych z alergi¹ na krowie mleko (cow’s milk allergy – CMA), gdy¿ alergizuj¹ ok. 13% takich pacjentów [7].

U dzieci alergia na ryby ma kilka osobliwoœci. Rza- dziej obserwuje siê u nich odczyny krzy¿owe z innymi gatunkami ni¿ u doros³ych, u których omawiana nadwra¿liwoœæ jest znacznie czêœciej wielowa¿na [2, 5]. Tyl- ko u pacjentów licz¹cych 2–5 lat spostrze¿ono istnienie czasowej tolerancji. Zjawisko to polega na przejœcio- wym (kilkumiesiêcznym) dobrym znoszeniu ryb u chorych przedtem i potem nietoleruj¹cych kilku gatunków.

W surowicy takich badanych po resensytyzacji wykry- wano swoiste IgE. Istota fenomenu mo¿e polegaæ na przejœciowej utracie pamiêci immunologicznej, co jest jednak tylko hipotez¹ [8]. Niezale¿nie od wieku powszechnie uznanym czynnikiem zwiêkszaj¹cym ryzyko uczulenia na ryby jest atopia, natomiast omawiana nadwra¿liwoœæ zupe³nie nie zale¿y od p³ci.

Uczulające gatunki ryb

Alergizuje wiele gatunków ryb zarówno s³ono-, jak i s³odkowodnych. Czêstoœæ nadwra¿liwoœci zale¿y od dwóch czynników: dostêpnoœci danego gatunku (jest ona ró¿na zale¿nie od klimatu, tradycji kulinarnych okreœlo- nego œrodowiska i ceny potrawy) i od odczynów krzy-

¿owych zachodz¹cych pomiêdzy poszczególnymi rodza- jami czy te¿ rodzinami ryb. Dziêki temu ostatniemu zja- wisku istniej¹ ludzie nadwra¿liwi na ryby, których nigdy nie spo¿ywali.

Powszechnie uwa¿a siê, ¿e najczêœciej uczula dorsz.

Nieraz opisywano jednak, ¿e w konkretnym œrodowisku alergizuj¹ g³ównie inne ryby. W klasycznych badaniach u dzieci atopowych w Norwegii wykonywano ekspozy- cjê z ró¿nymi gatunkami ryb. Uczulenie na dorsza stwierdzono u 78 spoœród 82 obserwowanych, na pstr¹ga u 25 spoœród 45, na ³ososia u 13 spoœród 24, na fl¹drê u 8 spo- œród 16, na makrelê u 7 spoœród 17 atopowych dzieci, u których dan¹ rybê u¿yto do prowokacji. W grupie tej byli zarówno tacy, którzy nie tolerowali ¿adnego z u¿y- tych do prowokacji gatunków, jak i inni, nieznosz¹cy za- ledwie 2 lub 3 gatunków [9].

We W³oszech w grupie dzieci uczulonych na dorsza dodatnie próby z punktowe z wêgorzem otrzymano u 85% chorych, z okoniem, sol¹ i tuñczykiem u 55%, z linem u 40%, z sardel¹ u 35%, z pstr¹giem u 35%,

z kie³biem u 30%, z karpiem u 25%, a z makrel¹, ³oso- siem i sardynk¹ u 20% pacjentów. Na podkreœlenie za- s³uguje fakt, ¿e ¿aden z badanych nie spo¿ywa³ nigdy wêgorza, z alergenami którego otrzymano najwiêcej wy- ników dodatnich, co wskazuje na ogromn¹ rolê odczy- nów krzy¿owych w powstawaniu omawianej nadwra¿- liwoœci [10].

Skryte źródła uczulenia

Ryby maj¹ wiele skrytych Ÿróde³ uczulenia. Dawniej szczególne znaczenie przypisywano m¹czce rybnej.

W warunkach zawodowych alergizowa³a ona pracuj¹- cych z ni¹ robotników, g³ównie kontaktowo, ale niekiedy tak¿e drog¹ wziewn¹. Poza tym alergiê pokarmow¹ na m¹czkê nieraz obserwowano u osób spo¿ywaj¹cych wieprzowinê pochodz¹ca od œwiñ, które by³y t¹ m¹czk¹ tuczone i w których miêœniach znajdowa³y siê jej epitopy nie roz³o¿one w czasie trawienia [11].

Obecnie za najwa¿niejsze skryte Ÿród³a uwa¿a siê ró¿nie spreparowane wyroby rybne, dodawane do bardzo licznych potraw, w tym nieraz nawet do s³odyczy.

Alergenami, których skryte Ÿród³a maj¹ szczególnie du-

¿e znaczenie, s¹ bia³ka ciep³ooporne, nieulegaj¹ce zmia- nom w procesie przygotowania po¿ywienia. To ostatnie dotyczy jednak nie tylko ryb, lecz wiêkszoœci alergenów pokarmowych [12].

Niektórzy s¹dz¹, ¿e wa¿nym skrytym Ÿród³em jest

¿elatyna rybia, u¿ywana niekiedy tak¿e do produkcji szczepionek [13], ale by³a ona dobrze tolerowana w daw- ce 3,61 g przez 30 pacjentów nadwra¿liwych na ryby [14]. Ludzie, nawet ciê¿ko uczuleni na kawior, zwykle dobrze znosz¹ ryby [15]. Skryte Ÿród³a mog¹ powodo- waæ utrzymywanie siê, a nawet nasilenie nadwra¿liwo- œci u osób, które nawet przez d³u¿szy czas pozostaj¹ na diecie bezrybnej. U niektórych stwierdzono w tych warunkach tak¿e wzrost stê¿enia swoistych IgE [16].

Obraz kliniczny uczulenia

Nabycie nadwra¿liwoœci via krew lub pokarm mat- ki jest w przypadku ryb rzadsze ni¿ w nadwra¿liwoœci na wiele innych alergenów pokarmowych, ale siê niekiedy zdarza. Dzieci i doroœli mog¹ uczulaæ siê trzema drogami. Najbardziej charakterystyczne i najczêstsze jest przenikanie per os wraz ze spo¿ywanym pokarmem.

U osób z siln¹ atopi¹ antygeny ryb wywo³uj¹ objawy chorobowe tak¿e przenikaj¹c drogami oddechowymi (co zdarza siê wyraŸnie czêœciej ni¿ w przypadku innych alergenów pokarmowych). U doros³ych (znacznie rzadziej u dzieci) trzeci¹ drog¹ przenikania alergenów jest kontakt ze skór¹, co m.in. powoduje powstanie protein contact dermatitis. Dermatozy sprowokowane w ten spo- sób maj¹ niekiedy charakter choroby zawodowej.

(3)

Przegl¹d piœmiennictwa wskazuje, ¿e u uczulonych na ryby po kontakcie z tym alergenem najczêœciej wy- stêpuj¹ zmiany skórne (g³ównie pokrzywka i obrzêk Quinckego), nastêpnie w zmniejszaj¹cej siê kolejnoœci objawy ze strony dróg oddechowych, przewodu pokar- mowego, a najrzadziej obserwuje siê wstrz¹sy anafilak- tyczne [1, 2, 4, 5, 7]. Inn¹ kolejnoœæ spostrze¿ono jednak u 9 chorych, u których metod¹ podwójnie œlepej pró- by wykonywano prowokacje w warunkach szpitalnych, podaj¹c jako pierwsz¹ dawkê 0,25 mg i zwiêkszaj¹c j¹ po up³ywie kilku godzin, je¿eli by³a dobrze tolerowana.

W tych badaniach najczêstszym powik³aniem by³ zespó³ alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome – OAS) (u 8 na 9 pacjentów), wymioty lub nudnoœci (u 5 na 9), pokrzywka (u 3 na 9), uczucie ucisku w klatce piersiowej (równie¿ u 3 na 9) oraz krótkotrwa³y rhinitis (u 1 osoby na 9 pacjentów) [5].

Przegl¹d piœmiennictwa wskazuje, ¿e w przypadkach alergii pokarmowej zakoñczonej zgonem czynnikiem etiologicznym by³a ryba: w jednej grupie u 1 na 32 chorych, a w innej – u 1 na 7 chorych. Dlatego wiele nadwra¿liwych osób nosi ze sob¹ adrenalinê [2]. Obliczono, ¿e w USA le- karze przepisuj¹ j¹ 16% uczulonych na ryby [17].

Astmê (a rzadziej rhinitis) opisywano zarówno u osób spo¿ywaj¹cych ryby, jak i u tych, które tylko wziewa³y ich zapach. Obserwuj¹c astmatyków stwierdzono, ¿e objawy wywo³ane pierwsz¹ z wymienionych dróg najczê- œciej wystêpuj¹ w wieku 6–12 lat. Druga droga jest rzad- sza i spostrzegano j¹ jedynie u bardzo silnie nadwra¿liwych. W tej ostatniej sytuacji ciê¿ki napad nast¹pi³ te¿

u osoby 30-letniej uczulonej od dzieciñstwa, która od wielu lat unika³a wszelkiego kontaktu z rybami [6]. Po kontrolowanej przez lekarza prowokacji ma³ymi porcjami ryby podawanej doustnie niekiedy (np. u 3 na 9 badanych) spostrzegano krótkotrwa³y rhinitis [5]. Donoszono, ¿e astma, a zw³aszcza alergiczny rhinitis, jest rzadszy u tych dzieci, które jad³y ryby ju¿ w 1. roku ¿ycia, a nie wystê- puje nigdy u tych, które spo¿ywa³y je, maj¹c mniej ni¿

6 mies. Ta druga grupa by³a jednak bardzo ma³a. Praw- dopodobnie mechanizm omawianego zjawiska polega na nieswoistym zmniejszeniu produkcji mediatorów nie- zbêdnych do wyst¹pienia objawów alergii [4]. Astmê spo- wodowan¹ nadwra¿liwoœci¹ na ryby niekiedy spostrzegano w warunkach zawodowych [18].

Spo¿ywanie ryb bardzo czêsto powoduje ostr¹ po- krzywkê. Zmiany te jednak wystêpuj¹ tak¿e wówczas, gdy wrota przenikania alergenu s¹ inne. W obserwacji 197 nadwra¿liwych na ryby, którzy byli na w³aœciwej diecie, u 19 stwierdzono objawy uczulenia po wziewa- niu zapachu ryb. Najczêœciej spostrzegano wówczas ostr¹ pokrzywkê [11]. W jednym przypadku m³ody mê¿czy- zna po kilkunastoletniej bezrybnej diecie, aby unikn¹æ objawów, mijaj¹c sklepy rybne musia³ przechodziæ na

drug¹ stronê ulicy, a s¹siedzi, od których oddziela³y go 3 pary drzwi, nie mogli u siebie spo¿ywaæ ryb, bo inaczej u pacjenta wystêpowa³y obrzêki Quinckego [20]

Natomiast contact urticaria jest g³ównym objawem po dotyku ¿ywych lub ugotowanych ryb, tak¿e po poca³un- ku osoby niedawno je spo¿ywaj¹cej lub po poklepaniu przez kogoœ, kto ostatnio dotyka³ rybê. U silnie nadwra¿- liwych œwi¹d r¹k i pokrzywka kontaktowa niekiedy wy- stêpuj¹ po dotkniêciu ryb w czasie ich ³owienia [6]. Nie- raz pokrzywka kontaktowa umiejscowiona jest w obrê- bie jamy ustnej i w jej najbli¿szej okolicy po spo¿yciu ma³ej porcji ryb. Niektórzy autorzy nazywaj¹ ten stan chorobowy OAS [5], ale nazwa ta w odniesieniu do podobnych przypadków mo¿e byæ kwestionowana.

U uczulonych ma³ych dzieci po spo¿ywaniu soli i dorsza spostrze¿ono wystêpowanie na twarzy osutki plami- sto-rumieniowej [8]. Ryby nale¿¹ te¿ do g³ównych czyn- ników etiologicznych protein contact dermatitis, który powstaje prawie zawsze w warunkach zawodowych [21], a w Polsce obserwowany jest ogromnie rzadko, choæ od chwili wst¹pienia do Unii Europejskiej mo¿e staæ siê czêstszym schorzeniem. W Danii u osób zawodowo spo- rz¹dzaj¹cych kanapki, cierpi¹cych na protein contact dermatitis, do g³ównych alergenów nale¿a³y dorsz, fl¹dra, œledŸ, wêgorz i makrela [22]. Za przyk³ad podobnych zmian niezwi¹zanych z gastronomi¹ mo¿e s³u¿yæ opie- kunka delfinów. Uczuli³a siê ona czêstym kontaktem przez skórê ze œledziami, którymi karmi³a przebywaj¹ce w basenie delfiny. Wyst¹pi³ u niej protein contact dermatitis. PóŸniej, w wyniku odczynów krzy¿owych reagowa-

³a w próbach p³atkowych na wyci¹gi (surowe i gotowane) miêsa sardynek, sardeli, kulin, ³ososia, dorsza i tuñ- czyka [23]. Interesuj¹cy jest nastêpuj¹cy przypadek.

Starsza chora cierpia³a jednoczeœnie na protein contact dermatitis oraz na atopowe zapalenie skóry (AZS). Pierw- sze z tych schorzeñ by³o sprowokowane alergi¹ natychmiastow¹ na dorsza i solê. Przy³o¿enie do zmian skór- nych tych ryb nie powodowa³o jednak zaostrzenia ognisk AZS, choæ na skórze pozornie zdrowej prowokowa³o na- wrót protein contact dermatitis [24].

Po kontrolowanej przez lekarza prowokacji ma³y- mi porcjami ryby doœæ czêsto wystêpuj¹ nudnoœci i wymioty [5].

Parvalbuminy

Z antygenów poszczególnych ryb najlepiej zbadane s¹ proteiny wyodrêbnione z dorsza ba³tyckiego (Gadus callarias). Prace nad tym zagadnieniem trwaj¹ od lat 60.

XX w. [9]. Wiêkszym alergenem dorsza jest bia³ko Gad c 1 (starsza nazwa to alergen M) o ciê¿arze drobi- nowym wynosz¹cym ponad 12 tys., sk³adaj¹cy siê z reszt 123 aminokwasów i 1 reszty glukozy. Jest ono parvalbumin¹ nale¿¹c¹ do rodziny protein wi¹¿¹cych wapñ,

(4)

bia³kiem sarkoplazmatycznym miêœnia bia³ego wystê- puj¹cym w postaci 2 izomerów: alfa i beta. Gad c 1 ³a- two alergizuje króliki. Mo¿na go rozszczepiæ na kilka peptydów [25]. Gad c 1 ma swoje analogi u wielu innych gatunków ryb, w tym u ³ososia (Salmo salar) [26], a szczególnie przypomina go wiêkszy antygen karpia (Cyprinus carpio) [27]. Wspólne epitopy parvalbumin dorsza, ³ososia, tuñczyka, wêgorza i okonia wykryto metod¹ IgE immunoblotu [3]. W surowicach wszystkich 8 chorych nadwra¿liwych na ryby stwierdzono obecnoœæ IgE reaguj¹cego z bia³kami o kD od 11 do 14, wystêpu- j¹cymi w miêœniach dorsza, fl¹dry, makreli i œledzia.

Bia³ka te wyzwala³y histaminê z bazofilów osób uczulonych. U 7 spoœród tych chorych próby punktowe z wy- mienionymi alergenami by³y dodatnie, a tylko z makre- l¹ u jednej osoby test skórny wypad³ ujemnie [14]. Ostat- nio stwierdzono odczyny krzy¿owe miêdzy Cod c 1 i parvalbuminami innych ryb a parvalbuminami alfa i beta ¿aby Rana esculenta. Te ostatnie bia³ka tak¿e u p³azów wystêpuj¹ w miêœniach. Metod¹ IgE immunoblotu wykazano, ¿e takie odczyny krzy¿owe zachodz¹ w badaniach wykonanych z surowicami 14 spoœród 15 osób nadwra¿liwych na ryby. By³y one czêstsze z bia³- kiem beta ¿aby ni¿ z bia³kiem alfa. Ró¿nicê tê wyjaœnia sekwencja aminokwasów, która w parvalbuminie beta

¿aby jest bardziej (60%), a w parvalbuminie alfa mniej (45%) zgodna z sekwencj¹ aminokwasów analogiczne- go bia³ka dorsza. Równie¿ próby punktowe z parvalbumin¹ Rana esculenta s¹ czêste u osób nadwra¿liwych na ryby. Do testowania nale¿y u¿ywaæ rekombinowanej beta parvalbuminy Rana esculenta w stê¿eniu 0,7 µg/ml.

U wiêkszoœci chorych bia³ka ryb s¹ pierwotnym alergenem, zaœ bia³ka ¿ab (alergen pokarmowy w niektórych krajach) – wtórnym. Byæ mo¿e parvalbuminy s¹ nowym rodzajem panalergenów [28]. Jednak niektóre obserwacje z tego zakresu s¹ trudne do wyt³umaczenia. Gad c 1 otrzymano z dorsza Gadus callarias wystêpuj¹cego w Morzu Ba³tyckim. W Oceanie Atlantyckim zbli¿onym dorszem jest Gadus morphua. Z tej drugiej ryby wyod- rêbniono parvalbuminê Gad m 1 o 24 kDa, równie¿ wi¹-

¿¹c¹ wapñ. Zaskakuj¹ce, ¿e sekwencja aminokwasów tego bia³ka jest bardziej zgodna z Sal s 1 otrzymanym z Salmo salar (75%) ni¿ z Gad c 1, wystêpuj¹cym w miêœniu znacznie bli¿szego pod wzglêdem filogene- tycznym gatunku Gadus callarias [29].

Inne alergeny

Wykrycie wiêkszych alergenów nie t³umaczy wszystkich odczynów krzy¿owych. W przypadku alergii na dorsze s¹ one silniejsze ze œledziem i p³astug¹ ni¿ z makrel¹ [14]. Musz¹ wiêc byæ czynne i odmienne alergeny ni¿ parvalbuminy. Ju¿ Aas spostrzeg³, ¿e jedne dzieci s¹ nadwra¿liwe i na dorsza, i na ³ososia, inne tylko na

dorsza, a trzecie wy³¹cznie na ³ososia [9]. W innych badaniach wszystkie 30 surowic pobrane u uczulonych na dorsza zawiera³o IgE swoiste dla Cod c 1, a 9 z nich tak-

¿e reaguj¹ce z mniejszymi alergenami dorsza (o kd 66 i 110) [3].

W nastêpstwie doœæ czêstej alergii na antygeny gatunkowo swoiste, czêœæ chorych uczulonych na jedne gatunki ryb dobrze toleruje inne, co potwierdzaj¹ licz- ne obserwacje, w tym przytoczone powy¿ej badania przeprowadzone w Danii i we W³oszech [9, 10]. Jednak antygenom gatunkowo swoistym poœwiêcono zadziwia- j¹co ma³o badañ i nie poszukiwano ich w wielu czêsto spo¿ywanych gatunkach [30]. Poza tym nie jest pewne, czy nowo opisane antygeny rzeczywiœcie nie maj¹ od- powiedniki u innych gatunków ryb. Odnosi siê to np. do ostatnio wyodrêbnionego z dorsza bia³ka o 41 kDa, nie- daj¹cego odczynów krzy¿owych z G c 1. Swoiste IgE wykryto w surowicach 4 pacjentów spoœród 15 badanych w tym kierunku osób uczulonych na dorsza. W wyci¹gach z zamra¿anych ryb zawartoœæ tego bia³ka jest mniejsza [29]. Przyk³adem gatunkowo swoistego alergenu mo¿e byæ uczulaj¹ce bia³ko o 25-kD, wykryte u miecznika (Xiphias gladius) [31].

Niezale¿nie od swoistoœci, czêœæ alergenów ryb jest

³atwo inaktywowana w czasie gotowania. Wielu pacjen- tów reaguje na ich wyci¹gi bez wzglêdu na to czy by³y podgrzewane. Niektóre osoby s¹ nadwra¿liwe albo tylko na ryby surowe, albo tylko na gotowane. Wy³¹cznie na te ostatnie by³ uczulony Kuestner, s³ynny jako jeden z autorów dawniej szeroko stosowanej próby Prausnitz- -Kuestnera, która – jak to dziœ wiemy – wykrywa swoiste IgE. Wówczas przeciwcia³a te nazywano reaginami atopowymi [32]. Niezale¿nie od tego wiadomo, ¿e za- wartoœæ niektórych serologicznie czynnych bia³ek zmniejsza siê po zamro¿eniu ryby [29].

Anisakis simplex

Ostatnio diagnostyka alergii na ryby sta³a siê trud- niejsza, gdy¿ odkryto, ¿e uczula równie¿ znajduj¹cy siê w nich paso¿yt. Jest nim obleniec Anisakis simplex (z gromady nematoda) spotykany g³ównie u ryb (szcze- gólnie u dorsza, œledzia, sardynki, wêgorza, soli i makreli), ale tak¿e u delfinów i lwów morskich. W niektó- rych morzach zainfekowane s¹ nim wszystkie osobniki nale¿¹ce do wymienionych gatunków. Do organizmu cz³owieka przenika obecna w rybach larwa tego paso-

¿yta. Zawiera ona wiele alergenów, z których czêœæ jest ciep³ooporna i wywo³uje objawy tak¿e u ludzi spo¿ywa- j¹cych wy³¹cznie ryby bardzo dok³adnie gotowane. Ze zmian mediowanych przez uczulenie na Anisakis simplex szczególnie czêsto wystêpuje pokrzywka. Zwykle obserwuje siê j¹ 6 godz. po spo¿yciu zaka¿onej ryby, a u pacjentów wystêpuje dodatnia próba punktowa i do-

(5)

datni RAST ze swoistym alergenem. Alergia na ryby u tych chorych rzadko wspó³istnieje [33–36].

Podsumowuj¹c przytoczone dane, nale¿y przyj¹æ za s³uszn¹ zasadê sformu³owan¹ w 1999 r. – pacjenci z alergi¹ natychmiastow¹ na ryby powinni unikaæ wszystkich gatunków, dopóki nie zostanie przekonywuj¹co udowod- nione, ¿e mog¹ bezpiecznie spo¿ywaæ okreœlone ryby [5], co siê nierzadko zdarza, ale w zwi¹zku z wystêpowa- niem alergii na paso¿yta ryb sta³o siê trudniejsze do udo- wodnienia. Poza tym nale¿y zalecaæ, ¿eby osoby z sil- nym odczynem anafilaktycznym na ryby w wywiadzie mia³y zawsze przy sobie adrenalinê [2]. To ostatnie wskazane jest g³ównie ze wzglêdu na: a) coraz bardziej powszechne skryte Ÿród³a tego alergenu, obecne w ró¿- norodnych potrawach i b) niespodziewane dla chorego zapachy, co jest typowe dla kuchni i jad³odajni. Silne uczulenie na ryby, obok uczulenia na orzechy arachido- we, stanowi drugie wskazanie do noszenia ze sob¹ wspo- mnianego leku przez chorych z alergi¹ pokarmow¹.

Piœmiennitwo

1. Clark S, Bock S, Gaeta T, et al.: Multicenter study of emergen- cy department visit for food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 347-52.

2. Sicherer S, Muno¿-Furlong AM, Sampson H: Prevalence of seafood allergy in the United States. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 159-63.

3. Bugajska-Schretter A, Elfman L, Fuchs T, et al.: Parvalbumin a cross-reactive fish allergen. J Allergy Clin Immunol 1998;

101: 67-74.

4. Nafstad P, Nystad W, Magnus P, et al.: Astma and allergic rhinitis at 4 years of age in relation to fish consumption in infan- cy. J Asthma 2003; 40: 343-8.

5. Helbing A, Hydel R, Mccants M, et al.: Fish allergy: is cross- reactivity among fish species relevant? Ann Allergy Astma Im- munol 1999; 83: 517-23.

6. Solensky R: Resolution of fish allergy: a case report. Ann Al- lergy Asthma Immunol 2003; 91: 411-12.

7. Kaczmarski M, Maciorkowska E, Jastrzêbska J: Alergia i nie- tolerancja pokarmowa u dzieci. Alergia Astma Immunologia 1996; 1: 7-11.

8. De Frutos C, Zapatero L, Rodriguez A, et al.: Re-sensitization to fish after temporary tolerance. Allergy 2003; 58: 1067-8.

9. Aas K: Studies of hypersensitivity to fish: allergological and serological differentiation between various species of fish. Int Arch Allergy 1966; 30: 257-67.

10. Martino de M, Novembre E, Galli L, et al.: Allergy to diffe- rent fish species in cod-allergic children. J Allergy Clin Immu- nol 1990; 86: 909-14.

11. Rudzki E: Podstawy alergologii klinicznej. Warszawa, 1980.

12. Fiodchi A, Boiygue G, Sarratud T, et al.: Clinical tolerance of preserved foods. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93 (suppl. 3): 38-46.

13. Sakaguchi M, Toda M, Ebihara M, et al.: IgE antibody to fish gelatine. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 579-84.

14. Hansen T, Poulsen L, Skov P, et al.: Oral challenge study to evaluate the allergenicity of commercial gelatin. Food and Che- mical Technology 2004; 42: 2037-44.

15. Makinen-Kiljunen S, Kiistala R, Varjonen E.: Severe reactions from roe without concomitant fish allergy. Ann Allergy Asth- ma Immunol 2003; 91: 413-6.

16. Larramendi C, Esteban M, Marcos P, et al.: Possible consequ- ences of elimination diets in asymptomatic immediate hypersensitivity to fish. Allergy 1992; 47: 490-4.

17. Bahna S.: You can have fish allergy and eat it too! J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 125-6.

18. Rodriguez J, Reano M, Vives R, et al.: Occupational asthma caused by fish inhalation. Allergy 1997; 52: 866-9.

19. Crespo J, Pascual C: Reaction to airborne fish particles. Aller- gy 1995; 50: 931-2.

20. Dynowska D, Rudzki E: Obrzêki Quinckego wywo³ane alergi¹ na ryby. Przegl Dermatol 1983; 70: 70-78.

21. Boehncke WH, Pillekamp H, Gass S: Occupational protein contact dermatitis caused by meat and fish. Int J Dermat 1998;

37: 358-60.

22. Hjorth N, Roed-Petersen J: Occupational protein contact dermatitis in food handlers. Contact Dermatitis 1976; 2: 28-42.

23. Alonso M, Davila I, Conde Salazar L, et al.: Occupational protein contact dermatitis from herrings. Allergy 1993; 48: 349-52.

24. Porcel S, Leon F, Cumplido J, et al.: Contact urticaria by fish allergens. Contact Dermatitis 2001; 45: 139-42.

25. Elsayed S, Apold J: Immunochemical analysis of cod fish allergen M. Allergy 1983; 38: 449-59.

26. Lindstrom C, Do TV, Hordvik I: Cloning of two distinct cSDNA encoding paraalbumin, the major allergen of atlantic salmon. Scand J Immunol 1996; 44: 323-34.

27. Bugajska-Schretter A, Grotte M, Vangelista L, et al.: Purifica- tion, biochemical and immunological characterization of major food allergen of carp parvalbumin. Gut 2000; 46: 601-69.

28. Hilger C, Thill L, Grigioni F, et al.: IgE antibodies of fish allergic patients cross-react with frog parvalbumin. Allergy 2004;

59: 653-60.

29. Das Dores S, Chopin C, Romano A, et al.: IgE biding and cros- s-reactivity of new 41 kDa allergen of codfish. Allergy 2002;

57 (suppl. 72): 84-7.

30. Poulsen L, Hansen T, Nergaard A, et al.: Allergens from fish and egg. Allergy 2001; 56: (suppl. 67): 39-42.

31. Kelso J, Jones R, Yuginger J: Monospecific allergy to sword- fish. Ann Allergy Astma Immunol 1996; 77: 227-8.

32. Prausnitz C, Kuestner H.: Studien ueber Ueberempfindlich- keit, Centralblad Bakteriol 1921; 86: 160-9.

33. Del Pozo M, Audicana M, Diez J, et al.: Anisakis simplex, a relevant etiologic factor in acute urticaria. Allergy 1997;

52: 576-9.

34. Caballero M, Moneo I: Several allergens from Ansiakis simplex are highly resistant to heat. Parasitol Res 2004; 95: 248-51.

35. Caramello P, Vitali F, Canta F, et al.: Interstinal localisation of aniskasis manifested as acute abdomen. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 734-7.

36. Foti C, Nettis E, Cassano N, et al.: Acute allergic reactions to Anisakis simplex. Acta Derm Venereol 2002; 82: 121-3.