WSTÊP
Wêz³y ch³onne nadobojczykowe oraz wêz³y ch³onne zlokalizowane nad miêœniami pochy³ymi znajduj¹ siê na drodze odp³ywu ch³onki z p³uc i œródpiersia [1–3]. Wynik badania histopatologicznego tych grup wêz³ów ch³onnych mo¿e wno- siæ informacje na temat etiologii zmian w obrêbie klatki piersiowej.
Biopsjê Danielsa najczêœciej wy- konuje siê, pobieraj¹c wêz³y ch³on- ne po stronie prawej, poniewa¿
zmiany przerzutowe w tych wêz³ach mo¿na stwierdziæ zarówno w przy- padku, gdy zmiany nowotworowe dotycz¹ prawej, jak i lewej po³owy klatki piersiowej. Je¿eli zmiany s¹ zlokalizowane w obrêbie górnego p³ata lewego p³uca lub wêz³ów ch³onnych lewej po³owy klatki pier- siowej, albo je¿eli wykonuje siê biop- sjê Danielsa po raz kolejny u tego samego pacjenta, mo¿na wykonaæ lewostronn¹ biopsjê Danielsa. Uzy- skanie dodatniego wyniku badania histopatologicznego wêz³ów pobra- nych metod¹ Danielsa ma szczegól- ne znaczenie w przypadku raka p³u- ca i innych nowotworów w obrêbie klatki piersiowej. Stwierdzenie obec- noœci zmian nowotworowych w wê- z³ach ch³onnych nadobojczykowych lub w wêz³ach ch³onnych znad miê-
œni pochy³ych potwierdza nie tylko rozpoznanie procesu nowotworowe- go, ale tak¿e stanowi dowód nieope- racyjnoœci zmiany [4].
W polskim piœmiennictwie jest do- stêpnych kilka opracowañ, poœwiê- conych zagadnieniom wykonywania biopsji Danielsa. Wartoœæ tej meto- dy opisywali m.in. Hornowski i wsp.
[3], Sedlaczek i wsp. [5], Kalarus i wsp. [6] oraz w 1996 r. Ziora i wsp. w wyj¹tkowo dok³adnym opracowaniu, szczegó³owo analizu- j¹cym wyniki biopsji Danielsa u 185 chorych z rakiem p³uc [4].
Niniejsze opracowanie, w odró¿- nieniu od wymienionych, jest pró- b¹ oceny wyników biopsji Danielsa nie tylko w zale¿noœci od rozpo- znania b¹dŸ stopnia zaawansowa- nia choroby, ale tak¿e wobec wy- ników tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej.
CEL PRACY
Celem pracy by³a ocena wystê- powania zmian przerzutowych w wêz³ach ch³onnych nadobojczy- kowych i znad miêœni pochy³ych, w zale¿noœci od wyniku badania palpacyjnego tych wêz³ów, rodza- ju procesu nowotworowego oraz obecnoœci i charakteru zmian w TK klatki piersiowej.
Cel pracy: Ocena wartoœci badania histopatologicznego wêz³ów ch³on- nych nadobojczykowych i miêœni po- chy³ych w ocenie zaawansowania raka p³uca.
Materia³ i metoda: Przeprowadzono analizê retrospektywn¹ dokumenta- cji medycznej 56 chorych na nowo- twory, którzy byli leczeni w Klinice Chorób P³uc i GruŸlicy w Zabrzu w latach 1997–2001. Oceniono wy- stêpowanie zmian przerzutowych w wêz³ach ch³onnych w zale¿noœci od wyniku badania palpacyjnego tych wêz³ów, rodzaju procesu nowo- tworowego oraz obecnoœci zmian w badaniu TK klatki piersiowej.
Wyniki: Wynik biopsji Danielsa by³ dodatni u 13 pacjentów spoœród 56 analizowanych chorych (23 proc.).
U wszystkich pacjentów w tej grupie stwierdzono obecnoœæ powiêkszo- nych wêz³ów ch³onnych w œródpier- siu w badaniu TK klatki piersiowej.
Wêz³y ch³onne by³y wyczuwalne w badaniu palpacyjnym u 6 spoœród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodatni (46 proc.).
W grupie 43 chorych, u których wy- nik biopsji Danielsa by³ ujemny, u 20 chorych (47 proc.) stwierdzono obecnoœæ powiêkszonych wêz³ów ch³onnych w TK klatki piersiowej.
U 7 spoœród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodatni, wêz³y ch³onne nie by³y palpacyjnie wyczuwalne. U 10 chorych, mimo dodatniego wyniku badania palpa- cyjnego wêz³ów ch³onnych, zmian nowotworowych badaniem histopa- tologicznym nie stwierdzono.
Wnioski: Badanie palpacyjne wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych nie pozwala wnioskowaæ o obecnoœci w nich przerzutów nowotworowych.
Dodatni wynik badania histopatolo- gicznego wêz³ów ch³onnych nad- obojczykowych mo¿e œwiadczyæ o obecnoœci zmian nowotworowych w wêz³ach ch³onnych œródpiersia.
S³owa kluczowe: biopsja Daniel- sa, rak p³uca, zaawansowanie, przerzuty.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 55 ((226622––226655))
Wartoœæ biopsji Danielsa w ocenie zaawansowania raka p³uca
Usefulness of Daniels’ biopsy in lung cancer staging
Janusz Kamiñski
1, Jerzy Kozielski
1, Józef Dzielicki
2, Damian Czy¿ewski
31Katedra i Klinika Chorób P³uc i GruŸlicy w Zabrzu ŒAM w Katowicach
2Akademickie Centrum Chirurgii Ma³oinwazyjnej w Zabrzu ŒAM w Katowicach
3Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej w Zabrzu ŒAM w Katowicach
MATERIA£ I METODY
Przeanalizowano dokumentacjê medyczn¹ 56 chorych z chorob¹ nowotworow¹, 40 mê¿czyzn i 16 kobiet, diagnozowanych i leczo- nych w Klinice Chorób P³uc i GruŸlicy w Zabrzu w latach 1997–2001. W tej grupie by³o 48 chorych na raka p³uca, 5 chorych ze zmianami przerzutowymi do p³uc z innych narz¹dów, 3 cho- rych na ch³oniaka. Proces nowo- tworowy u ka¿dego chorego by³ potwierdzony badaniem histopato- logicznym. U ka¿dego z chorych wykonano, oprócz konwencjonal- nego badania radiologicznego, równie¿ badanie TK klatki piersio- wej i œródpiersia. Niezale¿nie od wyników badania palpacyjnego, chorym pobrano wêz³y ch³onne z nadobojcza metod¹ Danielsa do badania histopatologicznego.
WYNIKI
W analizowanej grupie 56 cho- rych biopsjê Danielsa wykonano po stronie prawej u 38 chorych, po stronie lewej u 18 chorych, kieruj¹c siê przede wszystkim lo- kalizacj¹ zmian. W TK klatki pier- siowej stwierdzono obecnoœæ po- wiêkszonych wêz³ów ch³onnych u 33 chorych (59 proc. analizowa- nej grupy). Obecnoœæ cechy N1 stwierdzono u 6 chorych, N2 u 16 chorych oraz N3 u 11 chorych.
W grupie 11 chorych ze stopniem zaawansowania N3 biopsjê Da- nielsa wykonano po stronie prawej u 6 chorych, po stronie lewej u 5 chorych, wg lokalizacji zmia- ny nowotworowej lub wêz³owej.
Wynik biopsji Danielsa by³ do- datni u 13 pacjentów spoœród 56 analizowanych chorych (23 proc.).
U wszystkich pacjentów w tej gru- pie stwierdzono obecnoœæ powiêk- szonych wêz³ów ch³onnych w œródpiersiu w badaniu TK klat- ki piersiowej, a cecha N odpowia- da³a wartoœci N1 u 2 chorych, wartoœci N2 u 7 chorych, a stop- niowi zaawansowania N3 u 4 cho- rych. Cechy wêz³ów N2 lub N3
stwierdzono u 11 spoœród 13 cho- rych (85 proc.).
Wyniki badania histopatologicz- nego tej grupy chorych przedsta- wiono w tab. 1.
Wêz³y ch³onne by³y wyczuwal- ne w badaniu palpacyjnym u 6 spoœród 13 chorych, u któ- rych wynik biopsji Danielsa by³ dodatni (46 proc.), u 3 chorych ze zmianami w TK klatki piersio- wej w stopniu N3, u 2 chorych w stopniu N2 i u jednego chore- go w stopniu N1.
Wœród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodat- ni, u 4 chorych stwierdzono obec- noœæ przerzutów odleg³ych (13 proc.), u 3 chorych do w¹troby, u jednego chorego do nadnerczy, w ka¿dym przypadku u chorego ze zmianami w obrêbie œródpier- sia w stopniu N3.
W grupie 43 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ ujemny, stwierdzono obecnoœæ powiêkszo- nych wêz³ów ch³onnych w TK klat- ki piersiowej u 20 chorych (47 proc.). W tej grupie stwierdzono obecnoœæ cechy N1 u 4 chorych, N2 u 9 chorych, N3 u 7 chorych.
Przerzuty do wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych lub do wêz³ów ch³onnych miêœni pochy³ych stwierdzono u ka¿dego z 3 cho- rych z ch³oniakiem oraz u 10 chorych z pierwotnym rakiem p³uc (21 proc.). Zmiany przerzu- towe stwierdzono u 3 spoœród 8 chorych z rakiem drobnokomór- kowym (37,5 proc.) oraz u 7 spo- œród 40 chorych z niedrobnoko- mórkowym rakiem p³uc (17,5 proc.). Nie stwierdzono zmian przerzutowych w wêz³ach nad- obojczykowych chorych z prze- rzutami do p³uc z innych narz¹- dów. U 7 spoœród 13 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodatni, wêz³y ch³onne nie by³y palpacyjnie wyczuwalne.
U 10 chorych, mimo dodatniego wyniku badania palpacyjnego wê- z³ów ch³onnych, zmian nowotwo- rowych badaniem histopatologicz- nym nie stwierdzono.
Aim of the study. To assess the va- lue of histological examination of su- praclavicular and scalene lymph no- des in lung cancer staging.
Material and Methods. This is a re- trospective analysis of 56 patients with neoplasms presented in the stu- dy. The patients were hospitalised at the Department of Lung Diseases and Tuberculosis in 1997-2001. The presence of metastases in the exa- mined nodes was evaluated in cor- relation with the physical examina- tion, the type of neoplasm and the presence of nodular lesions in me- diastinum in computed tomography (CT) presentation.
Results. The results of Daniels’ biop- sy were positive in 13 patients among the analyzed 56 patients (23%). The presence of enlarged lymph nodes in mediastinum in CT presentation of the chest was found in all the patients of this group.
Lymph nodes were palpable in 6 among 13 patients with a positive result of Daniels’ biopsy (46%). En- larged lymph nodes in CT presenta- tion of the chest were found in 20 patients in a group of 43 patients with a negative result of Daniels’
biopsy (47%). Lymph nodes were not palpable in 7 patients among 13 patients with a positive result of Da- niels’ biopsy. In the case of 10 pa- tients, although lymph nodes were palpable, the presence of neopla- smatic lesions in their histological examination was not confirmed.
Conclusions. Palpation of the su- praclavicular and scalene lymph no- des does not correlate with the pre- sence of metastases. If the result of histological examination of suprac- lavicular or scalene lymph nodes is positive, it may suggest the presen- ce of metastases within the lymph nodes in mediastinum.
Key words: Daniels’ biopsy, lung cancer, staging, metastases.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 55 ((226622––226655))
264
Wspó³czesna OnkologiaWNIOSKI
1. Badanie palpacyjne wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych nie pozwala jednoznacznie wniosko- waæ o obecnoœci w nich przerzu- tów nowotworowych.
2. Dodatni wynik biopsji Danielsa mo¿e œwiadczyæ o obecnoœci zmian nowotworowych w wê- z³ach ch³onnych œródpiersia.
OMÓWIENIE
Czêstoœæ wystêpowania przerzu- tów do wêz³ów nadobojczykowych w badanej populacji wynosi³a 23 proc. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e u wszystkich chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodat- ni, stwierdzono obecnoœæ powiêk- szonych wêz³ów w TK klatki pier- siowej, a u 11 spoœród 13 chorych tej podgrupy stwierdzono nasilenie
cechy N w postaci cechy N2 lub N3. Mo¿na zatem za³o¿yæ, ¿e ist- nieje zwi¹zek miêdzy czêstoœci¹ wystêpowania przerzutów w wê- z³ach ch³onnych nadobojczyko- wych, a stopniem zaawansowania nowotworu. Podobne wnioski uzy- skali inni autorzy [4, 7, 8].
Jednak w grupie 43 chorych, u których wynik biopsji Danielsa by³ ujemny, obecnoœæ powiêkszonych wêz³ów ch³onnych w TK klatki pier- siowej stwierdzono u 20 pacjentów (47 proc.). Bardziej wartoœciowe by-
³oby porównanie wyników badania histopatologicznego wêz³ów ch³on- nych z wynikami TK klatki kompu- terowej w po³¹czeniu z pozytrono- w¹ tomografi¹ emisyjn¹. Po³¹czenie tych dwóch nowoczesnych metod obrazowych jest uwa¿ane za meto- dê szczególnie u¿yteczn¹ w dia-
gnostyce charakteru powiêkszonych wêz³ów ch³onnych œródpiersia, po- niewa¿ na podstawie analizy porów- nawczej modelu decyzyjnego w za- kresie ró¿nych strategii postêpowa- nia w diagnostyce powiêkszonych wêz³ów ch³onnych œródpiersia stwierdzono, ¿e wykonanie TK klat- ki piersiowej i pozytronowej tomo- grafii emisyjnej jest metod¹ diagno- styczn¹ o najkorzystniejszej warto- œci wspó³czynnika poniesionych kosztów do uzyskanych rozpoznañ (tzw. cost-effective analysis) [9].
W badanej populacji pacjentów utkanie nowotworowe w pobranych wêz³ach ch³onnych stwierdzono przede wszystkim u chorych z ch³o- niakiem oraz rakiem drobnokomórko- wym p³uc. Szczególnie czêste wystê- powanie przerzutów do nadobojczy- kowych wêz³ów ch³onnych w tych
Tab. 1. Pacjenci, u których wynik biopsji Danielsa by³ dodatni: charakterystyka wg typu histologicznego Table 1. Patients with positive results of Daniels' biopsy: characteristics according to the histological type
R
Raazzeemm RRaakk RRaakk RRaakk RRaakk ((TToottaall)) ggrruucczzoo³³oowwyy pp³³aasskkoo-- ddrroobbnnoo-- aannaappllaassttyycczznnyy
((AAddeennoo-- nnaabb³³oonnkkoowwyy kkoommóórrkkoowwyy ((CCaarrcciinnoommaa c
caarrccii ((SSqquuaammoouuss ((SSmmaallll cceellll aannaappllaassttiiccuumm)) n
noommaa)) cceellll ccaarrcciinnoommaa)) ccaarrcciinnoommaa))
liczba chorych 13 2 4 3 1
"Daniels +"
(Number of patients
"Daniels +")
liczba 56 5 29 8 1
analizowanych chorych (Number of evaluated patients)
Z
Ziiaarrnniiccaa CChh³³oonniiaakk NNoowwoottwwoorryy RRaakkoowwiiaakk RRaakk z
z³³ooœœlliiwwaa nniieezziiaarrnniicczzyy pprrzzeerrzzuuttoowwee ((CCaarrcciinnooiidd)) nniieeddrroobbnnoo ((HHooddggkkiinn''ss ((NNoonn-- ((MMeettaassttaattiicc kkoommóórrkkoowwyy L
Lyymmpphhoommaa)) HHooddggkkiinn''ss ccaanncceerr)) ((NNoonnssmmaallll L
Lyymmpphhoommaa)) cceellll ccaarrcciinnoommaa))
liczba chorych 2 1 0 0 0
"Daniels +"
(Number of patients
"Daniels +")
liczba 2 1 5 1 4
analizowanych chorych (Number of evaluated patients)
Wartoœæ biopsji Danielsa w ocenie zaawansowania raka p³uca
265
typach histologicznych nowotworów stwierdzili tak¿e inni autorzy [4, 7].
Nie stwierdzono, na podstawie analizy prezentowanej populacji, aby dodatni wynik badania palpacyjne- go wi¹za³ siê ze zwiêkszon¹ czêsto- œci¹ wystêpowania dodatniego wy- niku badania histopatologicznego wêz³ów ch³onnych. Inni autorzy osi¹- gali rozbie¿ne rezultaty. Ziora i wsp.
stwierdzili w badanej przez siebie populacji obecnoœæ przerzutów u 58 proc. chorych, u których wynik ba- dania palpacyjnego by³ dodatni [4].
Brantigan i wsp. zaobserwowali obecnoœæ przerzutów u 83 proc.
spoœród 576 chorych, u których wy- kryto powiêkszone wêz³y ch³onne w badaniu palpacyjnym [10].
Czêstoœæ wystêpowania przerzu- tów do wêz³ów ch³onnych nad- obojczykowych zale¿y tak¿e od ta- kich czynników, jak dobór grupy badanej oraz jej liczebnoœæ [8].
W Klinice Chorób P³uc i GruŸli- cy w Zabrzu biopsja metod¹ Da- nielsa jest wykonywana od ok. 40 lat. Jest badaniem bezpiecznym, które mo¿e byæ wykonane nawet u chorych w z³ym stanie ogólnym lub z przeciwwskazaniami do in- nych badañ inwazyjnych [4].
Biopsja metod¹ Danielsa jest badaniem, którego przeprowadze- nie nie wymaga specjalistycznego sprzêtu, ³atwo dostêpnym i ko- rzystnym z punktu widzenia anali- zy ekonomicznej procedur me- dycznych, szczególnie wobec fak- tu, i¿ w pewnych przypadkach dodatni wynik biopsji Danielsa umo¿liwia rezygnacjê z wykonywa- nia kolejnych procedur diagno- stycznych oraz mo¿e skróciæ czas pobytu chorego na oddziale.
PIŒMIENNICTWO
1. Baird JA. The pathways of lymphatic spread of carcinoma of the lung. Br J Surg 1965; 52: 868-72.
2. Daniels A. A method of biopsy useful in diagnosing certain intrathoracic di- seases. Dis Chest 1949; 16: 360-4.
3. Hornowski S. Wyciêcie wêz³ów ch³on- nych znad miêœnia pochy³ego w rozpo- znawaniu chorób p³uc. GruŸlica 1958;
12: 983-7.
4. Ziora D, Dzielicki J, Oklek K i wsp.
Ocena przydatnoœci badania palpacyj- nego i biopsji Danielsa w wykrywaniu przerzutów nowotworowych do wêz³ów znad miêœni pochy³ych i wêz³ów nad- obojczykowych chorych na raka p³uc.
Pneumonologia i Alergologia Polska 1996; 64: 7-8, 437-42.
5. Sedlaczek A. Biopsja wed³ug Danielsa w ocenie operacyjnoœci raka p³uc.
Pneumonol 1979; 47: 47-50.
6. Kalarus E, Górka Z, Czy¿ewski K.
Wartoœæ biopsji Danielsa w diagnosty- ce raka oskrzelowego. GruŸlica 1962;
36: 357-9.
7. Leziak Z, Durda M, Szafrañski W i wsp. Przydatnoœæ biopsji metod¹ Danielsa w rozpoznawaniu chorób p³uc. Pol Tyg Lek 1971; 26: 134-7.
8. Pirogov AJ, Wagner RI, Matytsin AN.
The potentialities and prospects for surgical method of diagnosis of cancer of the lung. J Surg Oncol 1980; 13:
99-105.
9. Gambir SS, Shepherd JE, Shah BD, et al. Analytical decision model for the cost-effective management of solitary pulmonary nodules. J Clin Oncol 1998; 16: 2113-25.
10. Brantigan JW, Brantigan W, Brantigan CO. Biopsy of nonpalpable scalene lymph nodes in carcinoma of the lung.
Am Rev Respir Dis 1973; 107: 962-7.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. JJaannuusszz KKaammiiññsskkii Klinika Chorób P³uc i GruŸlicy ul. ks. Kozio³ka 1
41-803 Zabrze
tel./faks +48 32 274 56 64 e-mail: januszkam@hot.pl
