Results of metastatic liver irradiation

(1)

WSTÊP

Ze wzglêdu na anatomiê uk³adu naczyniowego w¹troba zalicza siê do najbardziej zagro¿onych przerzutami organów. Wchorobach nowotworowych o z³oœliwym cha- rakterze czêœciej przerzuty lokali- zuj¹ siê tylko w p³ucach.

Najczêœciej przerzutuj¹cymi do w¹troby nowotworami s¹ raki zlo- kalizowane w czêœci przewodu pokarmowego znajduj¹cej siê w ja- mie brzusznej. Jest to spowodo- wane przez przenoszenie komórek nowotworowych do mi¹¿szu w¹troby drog¹ kr¹¿enia wrotnego. Raki przewodu pokarmowego (g³ównie

¿o³¹dka i jelita grubego) stanowi¹ znaczn¹ czêœæ nowotworów z³oœli- wych w krajach Europy i Pó³noc- nej Ameryki. Wznacznej czêœci przerzuty do w¹troby znajduje siê ju¿ w chwili ustalenia rozpoznania.

Wpozosta³ej grupie, w przypadkach bardziej zaawansowanych rozwijaj¹ siê one póŸniej, pomimo prowadzonego leczenia radykalne- go, i tak np. rozsiew do tego narz¹du wystêpuje w 50 proc. raków jelita grubego w stopniu zaawansowania Dukes C po przeprowa- dzonym pe³nym leczeniu skojarzo- nym [1]. £¹czna liczba chorych z nowotworowym zajêciem w¹troby w samych Stanach Zjednoczo- nych rocznie siêga 30 tys. osób.

WPolsce rocznie zapada na raka

jelita grubego ponad 5 500 osób [2]. Je¿eli weŸmie siê pod uwagê równie¿ przerzuty do w¹troby po- wstaj¹ce w przebiegu innych no- wotworów z³oœliwych, to daje to obraz wagi i powszechnoœci tego problemu klinicznego.

Pojawienie siê przerzutów w w¹- trobie jest bardzo z³ym czynnikiem rokowniczym i praktycznie zamyka mo¿liwoœæ wyleczenia chorego.

Rok od momentu ich rozpoznania prze¿ywa 5,7 proc. chorych w przypadku rozsiewu mnogiego i ok. 60 proc. w przypadku zmiany pojedynczej [3]. Niemniej ci¹- gle podejmowane s¹ liczne próby leczenia tych chorych. Poniewa¿

rozsiew œwiadczy o uogólnieniu procesu nowotworowego, najczê- œciej stosowanym leczeniem jest leczenie systemowe, zwykle chemioterapia (CHT). Z uwagi na czê- ste uszkodzenie w¹troby przez przerzuty, rozwiniêcie siê ich w trakcie CHT czy utkanie histopatologiczne nie poddaj¹ce siê takie- mu leczeniu, nierzadko leczenia takiego zastosowaæ nie mo¿na. Jest to powodem poszukiwania innych metod terapeutycznych. Zaliczyæ do nich mo¿na dotêtnicz¹ CHT, pozwalaj¹c¹ na uzyskanie wysokie- go stê¿enia leku w tkance nowo- tworowej [2, 4], chirurgiczne usu- niêcie przerzutów [5], embolizacjê têtnicy w¹trobowej [6], przezskór- n¹ koagulacjê mikrofalami [5, 6], Badaniem objêto grupê 50 chorych

z mnogimi przerzutami do w¹troby napromienianych z intencj¹ palia- tywn¹ na jej obszar, w wieku 31–76 lat (œrednia 57 lat). W 35 przypadkach guz pierwotny by³ zlokalizowany w przewodzie pokarmowym, a w 15 poza nim. 27 chorych z analizowanej grupy by³o uprzednio leczonych chemioterapi¹, 4 hormo- noterapi¹, a 1immunoterapi¹. 64 proc. chorych w momencie rozpo- czêcia leczenia skar¿y³o siê na ból w prawym pod¿ebrzu. Wiêkszoœæ chorych (42) by³a napromieniana dawk¹ frakcyjn¹ 1,8 Gy do dawki ca³kowitej 18 Gy w czasie14 dni.

Œredni okres obserwacji wyniós³ 4,1 mies. U ¿adnego z leczonych chorych nie dosz³o w trakcie radioterapii do powik³añ zmuszaj¹cych do przerwania napromieniania. Po miesi¹cu ból ust¹pi³ u 32 proc. chorych z kontrolowanej w tym czasie grupy. W kolejnych comiesiêcznych kontrolach odsetki chorych poda- j¹cych ca³kowite zniesienie bólu w stosunku do stanu sprzed leczenia wynosi³y odpowiednio 23, 29 i 10 proc. Uzyskane wyniki pozwalaj¹ sformu³owaæ wniosek, ¿e radioterapia przerzutowo zmienionej w¹- troby jest prost¹ i wartoœciow¹ metod¹ leczenia, pozwalaj¹c¹ na uzyskanie zadowalaj¹cych wyni- ków, przy minimalnym obci¹¿eniu chorego.

S³owa kluczowe: przerzuty do w¹- troby, radioterapia, leczenie palia- tywne.

W

Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) vvooll.. 66:: 55;; 332288––333344

Wyniki radioterapii przerzutów do w¹troby

Results of metastatic liver irradiation

Leszek Miszczyk

¹

, Grzegorz WoŸniak

¹

, Grzegorz S³omian

²

1Zak³ad Radioterapii Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie, oddzia³ w Gliwicach, ²Klinika Chemioterapii Centrum Onkologii – Instytutu im.

M. Sk³odowskiej-Curie, oddzia³ w Gliwicach

(2)

alkoholizacjê przerzutów [7], radio- immunoterapiê mikrosferami zawieraj¹cymi ⁹⁰Itr po³¹czonymi z przeciwcia³ami przeciwko antygenowi rakowop³odowemu (CEA) [1, 8], laserow¹, œródmi¹¿szow¹ termotera- piê [9] oraz teleradioterapiê (RT) [3, 4, 10, 11, 12]. Z uwagi na znaczny stopieñ skomplikowania, koszt, ma³¹ dostêpnoœæ, szereg ograniczeñ technicznych oraz uci¹¿liwoœæ dla chorego wspomnianych metod leczenia na szczegól- n¹ uwagê zas³uguje RT. Metoda ta pozwala przeprowadziæ leczenie przerzutów do w¹troby u wiêkszo- œci chorych, nie nara¿aj¹c ich na istotne powik³ania.

CEL PRACY

Celem pracy jest ocena sku- tecznoœci paliatywnej radioterapii

przerzutowo zmienionej w¹troby jako leczenia przeciwbólowego oraz okreœlenie jego toksycznoœci, a tak¿e porównanie wyników w³a- snych z innymi publikowanymi w piœmiennictwie.

MATERIA£ I METODA

Materia³ obejmuje grupê 50 chorych z przerzutami do w¹troby, napromienianych z intencj¹ palia- tywn¹ na obszar ca³ego narz¹du.

Wiek chorych zawiera³ siê w przedziale 31–76 lat (œrednio 57 lat).

W35 przypadkach guz pierwotny by³ zlokalizowany w przewodzie pokarmowym, a w 15 poza nim. Do- k³adna lokalizacja pierwotnej zmiany jest przedstawiona w tab. 1.

W 48 przypadkach nowotwory mia³y utkanie drobnowidowe raka.

The group of 50 patients with multiple hepatic metastases who un- derwent palliative liver irradiation was analysed. The age ranged from 31 to 76 years (mean 57). In 35 cases the primary tumour was located in digestive tract and in 15 in other places. In 28 cases colon cancers were origins of metastases. There were 48 carcinomas and 2 sarcomas. In 36 cases adenocar- cinoma was found. Majority of patients were in good performance status (65% Zubrod 0–1, 35% Zu- brod 2). In 60% of patients more than ten liver metastases were found. The mean metastases diame- ter was 4,7 cm. 15 patients had metastases in other organs and 18 bulky, primary tumour. In 29 cases the liver volume increase was found. 27 patients were previously treated with chemotherapy (mainly 5-Fluorouracyl and leucovorin), 4 with hormono and 1with immu- notherapy. The liver function as by biochemical examination was pro- per in majority of cases (mean ASPAT, ALAT, alkalic phosphatase and bilirubin levels were respecti- vely 37 iu, 33 iu, 214 iu and 20.4 µmol/l). 60% of patients suffered from pain in liver region. The majority of patients were irradiated with fraction dose of 1.8 Gy to the total dose of 18 Gy in average time of 14 days. 39 patient were irradiated using gamma ⁶⁰Co, 10 with high energy photons and 1with ortho- voltage x-rays. The mean follow up was 4.1 months. The aim of the study was to assess adverse effects of such treatment and its effective- ness. In no one case the treatment was interrupted because of a radiation morbidity. The only toxicity was temporary nausea treated with metoclopramid and thiethylperazini.

One month after treatment comple- tion 32% of patients reported com- plete pain relief in the comparison to a level before the treatment. In following monthly examinations, the percentage of such patients was 23%, 29% and 10%. Only particu- lar patients reported analgetics in-

W

Tab. 1. Umiejscowienia guzów pierwotnych U

Ummiieejjssccoowwiieenniiee zzmmiiaannyy ppiieerrwwoottnneejj LLiicczzbbaa cchhoorryycchh

rrak odbytnicy 14

rak okrê¿nicy 7

rak esicy 7

rak p³uca 6

rak prze³yku 4

nieznane ognisko pierwotne 4

rak piersi 3

rak trzustki 1

struniak koœci krzy¿owej 1

rak nerki 1

rak pêcherzyka ¿ó³ciowego 1

rak ¿o³¹dka 1

Tab. 2. Rozpoznania histopatologiczne w analizowanej grupie chorych R

Roozzppoozznnaanniiee hhiissttooppaattoollooggiicczznnee LLiicczzbbaa cchhoorryycchh

gruczolakorak 36

rak p³askonab³onkowy 5

rak anaplastyczny i drobnokomórkowy 3

rak jasnokomórkowy 2

rak przewodowy naciekaj¹cy 1

struniak 1

haemangiopericytoma 1

(3)

35 z nich by³o gruczolakorakami.

Rodzaje rozpoznañ histopatologicz- nych w analizowanej grupie chorych s¹ przedstawione w tab. 2.

U 22 chorych oznaczono sto- pieñ zró¿nicowania nowotworu.

U 3 oceniono go jako G1, u 16 jako G2 i u 3 jako G3. Wiêkszoœæ chorych (65 proc.) by³a w momencie rozpoczêcia leczenia w dobrym stanie ogólnym, ocenianym na stopieñ 0 i 1 w skali Zubrod.

35 proc. chorych by³o w stanie ogólnym ocenianym jako Zubrod 2. Nie leczono t¹ metod¹ chorych bêd¹cych w z³ym stanie ogólnym, tj. Zubrod >2.

We wszystkich przypadkach stwierdzano mnogie przerzuty do w¹troby. U 60 proc. chorych w badaniach obrazowych (USG, TK) stwierdzano wiêcej, a u 40 proc. mniej ni¿ 10 przerzutów do tego narz¹du. Œrednica najwiêk- szego przerzutu zawiera³a siê w przedziale od 1,5 do 13 cm i œrednio wynosi³a 4,7 cm. U 15 chorych stwierdzano dodatkowo obecnoœæ przerzutów w innych narz¹dach, a u 18 równoczesn¹ obecnoœæ guza pierwotnego. U 29 chorych w momencie rozpoczêcia leczenia promieniami stwierdza³o siê w badaniu fizykalnym powiêk- szenie w¹troby. Wlinii œrodkowo- obojczykowej w¹troba wystawa³a od 1 do 16 cm spod ³uku ¿ebro- wego (œrednio o 5,9 cm).

27 chorych (54 proc.) z analizowanej grupy by³o uprzednio leczonych CHT, 4 (8 proc.) hormo- noterapi¹, a 1 (2 proc.) immunoterapi¹. Najczêœciej stosowanym schematem by³o po³¹czenie 5 Flu- orouracylu (5 Fu) z Leukoworyn¹ (LV), które dotyczy³o 13 chorych.

6 chorych by³o leczonych tylko 5 Fu, 3 Cisplatyn¹ (DDP) i Etopo- zydem oraz po jednym DDP + 5 Fu, schematem MIC, CMF, 5 Fu + LV, a nastêpnie tomudexem i schematem CMF i póŸniej Navel- bin¹. Liczba cykli CHT wynosi³a od 2 do 16 (œrednio 6). 2 chorych leczono Prover¹, 1 Tamoxifenem,

a 1 Tamoxifenem, a nastêpnie Ari- midexem.

Wydolnoœæ w¹troby oceniana w badaniach biochemicznych we wszystkich przypadkach by³a za- dawalaj¹ca, pomimo nierzadko rozleg³ego zajêcia tego narz¹du oraz przeprowadzanego uprzednio leczenia. Œrednie poziomy trans- aminazy asparginianowej (ASPAT), alaninowej (ALAT), fosfatazy alka- licznej (FA) i bilirubiny wynosi³y odpowiednio: 37 iu, 33 iu, 214 iu i 20,4 µmol/l. 4 chorych przesz³o wczeœniej wirusowe zapalenie w¹- troby, a 14 w trakcie rozpoczêcia RT pobiera³o leki hepatoregeneru- j¹ce (g³ównie pochodne ornityny).

32 chorych (64 proc.) w momencie rozpoczêcia leczenia skar-

¿y³o siê na uci¹¿liwy ból w prawym pod¿ebrzu, w rzucie w¹troby, wynikaj¹cy najprawdopodobniej z rozci¹gania torebki tego narz¹- du przez przerzuty nowotworowe.

39 chorych (78 proc.) by³o napromienianych promieniowaniem gamma ⁶⁰Co, 10 (20 proc.) wyso- koenergetycznymi fotonami X, a 1 chory (2 proc.) promieniowaniem rentgenowskim.

Znaczna wiêkszoœæ chorych, tj.

42 osoby, by³a napromieniana dawk¹ frakcyjn¹ (df) 1,8 Gy do dawki ca³kowitej (dc) 18 Gy.

W2 przypadkach zastosowano df 2,0 Gy napromieniaj¹c chorych do dawki 20 Gy, a w 6 pozosta³ych inne schematy frakcjonowania (df 1,4 Gy do dc 12,6 Gy, df 1,4 Gy do dc 14 Gy, df 1,7 Gy do dc 17 Gy, df 1,8 Gy do dc 12,6 Gy, df 1,8 Gy do dc 10,8 Gy oraz df 2,0 Gy do dc 30 Gy). Œredni czas leczenia promieniami w ca³ej analizowanej grupie chorych wynosi³ 14 dni i zawiera³ siê w przedziale od 6 do 25 dni.

U ¿adnego z napromienianych chorych nie prowadzono po radioterapii leczenia systemowego.

Chorych kontrolowano po za- koñczeniu leczenia promieniami co miesi¹c, oceniaj¹c przy ka¿dej kontroli stan ogólny, funkcjê w¹troby przy pomocy badañ bioche- take. The number of patients in fol-

lowing controls gradually decre- ased but the performance status and liver function of controlled patients were stable. The obtained results allow to form the conclusion that radiotherapy of metastatic liver is easy and effective palliative treatment modality allowing to obtain comparable to other methods result and being well tolerated by disse- minated cancer patients.

Key words: hepatic metastases, radiotherapy, palliative treatment.

W

(4)

micznych oraz nasilenie bólu w okolicy prawego pod¿ebrza.

Przy kolejnych kontrolach odnotowywano te¿ fakt ewentualnego po- bierania leków przeciwbólowych.

WYNIKI

Œredni okres obserwacji wyniós³ 4,1 mies. U ¿adnego z leczonych chorych nie dosz³o w trakcie radioterapii do powik³añ zmuszaj¹- cych do przerwania napromieniania. Jedynym efektem ubocznym zg³aszanym przez czêœæ chorych by³y nudnoœci w drugiej czêœci radioterapii, ustêpuj¹ce po zastosowaniu podstawowych leków prze- ciwwymiotnych (Metoclopramid, Torecan).

Do pierwszej kontroli, miesi¹c po zaliczeniu RT zg³osi³o siê 28 chorych. 64 proc. z nich by³o w stanie ogólnym Zubrod 0–1, a 36 proc. w stanie 2–3. Œrednie poziomy ASPAT, ALAT, FA i bilirubiny we krwi wynosi³y odpowiednio 54 iu, 37 iu, 245 iu oraz 18,8 µmol/l. 36 proc. chorych skar¿y³o siê na dolegliwoœci bólowe w prawym pod¿ebrzu. 32 proc. chorych z kontrolowanej w tym czasie grupy podawa³o ca³kowite ust¹pienie bólu wystêpuj¹cego w okolicy w¹- troby przed napromienianiem.

Wpodgrupie tej tylko jedna oso- ba pobiera³a œrodki przeciwbólo- we z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Podczas kolejnej kontroli, 2 mies. po zakoñczeniu leczenia promieniami zbadano 13 chorych (24 proc.). 69 proc. z nich by³o w stanie ogólnym Zubrod 1, a 31 proc. w stanie Zubrod 2. Œrednie wartoœci ocenianych parametrów biochemicznych funkcji w¹troby by³y nawet nieco lepsze ani¿eli podczas pierwszej kontroli i wynosi³y ASPAT 43 iu, ALAT 35 iu, FA 212 iu, bilirubina 21 µmol/l. Wtym czasie 38 proc. kontrolowanych chorych odczuwa³o ból w prawym pod¿ebrzu. 23 proc. podawa³o ca³kowite ust¹pienie dolegliwoœci bólowych w stosunku do stanu

sprzed radioterapii. ¯aden z tych chorych nie pobiera³ w tym czasie leków przeciwbólowych.

Miesi¹c póŸniej do kontroli zg³o- si³o siê 14 chorych, co stanowi³o 28 proc. badanej grupy.

86 proc. z nich by³o w dobrym stanie ogólnym (ZUBROD 0–1), wartoœæ ASPAT, ALAT, FA i bilirubiny wynosi³y 68 iu, 36 iu, 124 iu i 18 µmol/l. 36 proc. tych chorych podawa³o wystêpowanie bólów w okolicy w¹troby. 29 proc. kontrolowanych chorych podawa³o w tym czasie ca³kowite ust¹pienie bólu wystêpuj¹cego przed napromienianiem, bez koniecznoœci po- dawania analgetyków.

Kontroli po 4 mies. od zakoñ- czenia radioterapii podda³o siê 10 chorych (20 proc. analizowanej grupy). 80 proc. z nich by³o w dobrym stanie ogólnym (Zubrod 1–2). Poziom ASPAT wynosi³ 50 iu, ALAT 40 iu, bilirubiny 20 µmol/l, a FA 332 iu. 40 proc. chorych z tej grupy zg³asza³o wystêpowa- nie bólu w prawym pod¿ebrzu, z tego 80 proc. zg³asza³o nasilenie dolegliwoœci. Chorzy ci pobie- rali leki przeciwbólowe (1 NLPZ, 2 tramal). Tylko 1 chory podawa³ ca³kowite zniesienie bólu w stosunku do stanu sprzed leczenia.

DYSKUSJA

W badanej grupie podczas kolejnych kontroli odnotowywano znaczn¹ poprawê wyra¿on¹ odset- kami chorych, u których dosz³o do ust¹pienia bólu, zwykle dobry stan ogólny i nie pogarszaj¹ce siê w sposób istotny œrednie wartoœci badanych parametrów biochemicznych w¹troby. Jest to nieco myl¹- ce i stoi w jawnej sprzecznoœci z krótkim wynosz¹cym 4,1 mies.

okresem obserwacji, najprawdopodobniej zbli¿onym do œredniego okresu prze¿ycia. Wyniki takie s¹ zwi¹zane z histori¹ naturaln¹ przebiegu choroby w przypadkach mnogich przerzutów do w¹troby.

Chorzy ci dekompensuj¹ siê zwykle gwa³townie w czasie kilku dni,

wpadaj¹ w œpi¹czkê w¹trobow¹ i umieraj¹. Taka sytuacja dotyczy-

³a najprawdopodobniej czêœci chorych, którzy nie zg³osili siê do kolejnej kontroli. Nie zg³aszali siê te¿

prawdopodobnie chorzy ¿yj¹cy, ale bêd¹cy w bardzo z³ym stanie ogólnym, uniemo¿liwiaj¹cym wizy- ty kontrolne. Niemniej 4,1-mie- siêczny, œredni okres obserwacji po przebytej radioterapii w¹troby jest porównywalny do wyników takiego leczenia publikowanych w piœmiennictwie. Kagan podaje uzyskanie œredniego czasu obserwacji, prze¿ycia po zastosowaniu takiego leczenia wynosz¹cego 4,2 mies. [12].

Œredni okres obserwacji czy prze¿ycia nie wydaje siê byæ jednak dobrym miernikiem skuteczno- œci tego typu leczenia. Zale¿y on bardziej od rodzaju nowotworu, jego zaawansowania poza w¹trob¹ oraz od uprzednio prowadzonego leczenia (chorzy czêstokroæ lecze- ni systemow¹ chemioterapi¹ z po- wodu rozsiewu do w¹troby). Okres ten bêdzie prawdopodobnie d³u¿- szy u chorych, u których zastosowano radioterapiê jako pierwsze leczenie rozsiewu do w¹troby, ani-

¿eli u chorych napromienianych po innych poprzednio zastosowa- nych próbach leczenia, co jest zwi¹zane z naturaln¹ progresj¹ tego procesu.

W zwi¹zku z powy¿szym, mo¿- na znaleŸæ w literaturze nawet po- naddwuletnie œrednie prze¿ycia, np. 26,5-miesiêczny œredni okres obserwacji po lokalnej radioterapii (1,5 Gy 2x dziennie do œredniej dawki 58,5 Gy) i równoczasowej dotêtniczej chemioterapii fluorode- oxyurydyn¹ [4].

Obiecuj¹ce s¹ te¿ wyniki leczenia przerzutów do w¹troby raków jelita grubego przy u¿yciu radioterapii izotopowej mikrosferami ⁹⁰Itru z przeciwcia³ami przeciw CEA. Te- rapia taka dawa³a do 70 proc. re- misji 6-miesiêcznych [1].

Przedmiotem szeregu publikacji s¹ te¿ wyniki leczenia przerzutów do w¹troby termoablacj¹, zarówno

332

Wspó³czesna Onkologia

(5)

Wyniki radioterapii przerzutów do w¹troby

333

laserow¹ [9], jak i przy u¿yciu fal o wysokiej czêstotliwoœci [6]. Do- tycz¹ one jednak niewielkich grup chorych [6] lub nie zawieraj¹ œrednich okresów prze¿ycia – obserwacji [9]. Wyniki takiego leczenia s¹ prawdopodobnie porówny- walne do wyników leczenia promieniami, np. 6-miesiêczny okres obserwacji po ablacji przerzutów nowotworu z³oœliwego mikrofalami [6]. Leczenie ablacyjne przerzutów do w¹troby staje siê coraz bardziej popularne, g³ównie dziêki temu, ¿e poza terapi¹ œródoperacyjn¹ [6] jest mo¿liwe równie¿ przeprowadzenie leczenia przezskórnego [6, 9].

Niemniej wszystkie te metody s¹ metodami zabiegowymi, wyma- gaj¹cymi wprowadzenia odpowied- nich urz¹dzeñ (aplikatorów) do tkanki w¹trobowej, znieczulenia ogólnego chorego, co czêsto stanowi istotne ograniczenia dla tej metody leczenia oraz s¹ obci¹¿o- ne pewnym odsetkiem powik³añ, g³ównie niebezpieczeñstwem krwa- wienia. Ograniczeñ tych pozbawio- na jest teleradioterapia, która mo-

¿e byæ zastosowana nawet u chorych w nie najlepszym stanie ogólnym.

Czêœæ publikowanych w pi- œmiennictwie wyników nie pozwala na porównywanie z innymi i jest trudna do interpretacji, gdy¿ nie dotyczy d³ugoœci czy komfortu prze¿ycia, a zmiany wielkoœci przerzutów [8, 9], co niekoniecz- nie musi byæ zwi¹zane ze wspo- mnianymi parametrami i samo w sobie nie powinno byæ celem leczenia.

Du¿e nadzieje budzi te¿ dotêt- nicza chemioterapia, oparta g³ów- nie na 5-Fluorouracylu. Œrednie prze¿ycia leczonych tym sposo- bem chorych z przerzutami do w¹troby siêgaj¹ 10 mies. od momentu rozpoczêcia chemioterapii [13]. Wyniki takie dotycz¹ jednak pacjentów po resekcji guza pierwotnego, w dobrym stanie ogól- nym oraz bez przerzutów stwier- dzanych poza w¹trob¹. Chemio- terapiê dotêtnicz¹ mo¿na te¿

³¹czyæ z embolizacj¹ zaopatruj¹- cych przerzut naczyñ krwiono- œnych. Takie postêpowanie potê- guje efekt CHT, lecz ze wzglêdów technicznych ma zastosowanie zazwyczaj w przypadku zmian pojedynczych [13].

Coraz powszechniejsza staje siê metoda przezskórnej lub œródope- racyjnej alkoholizacji przerzutów do w¹troby. Leczenie takie ma zastosowanie w przypadkach zmian nieresekcyjnych i zwykle jest ³¹- czone z innymi metodami, jak np.

CHT lub/i RT. Prze¿ycia po takim leczeniu wynosz¹ od 3 do 29 mies. [7].

Podstawow¹ metod¹ leczenia przerzutów do mi¹¿szu w¹troby pozostaje leczenie chirurgiczne.

Jest ono wykonywane nawet w niektórych przypadkach przerzu- tów mnogich (4 i wiêcej). Nie za- wsze na takie leczenie pozwala stan ogólny chorego, wielkoœæ oraz rozmieszczenie zmian, niemniej nawet w tej grupie chorych udaje siê uzyskaæ 23 proc. prze-

¿yæ 5-letnich [15].

Czêsto poruszanym w literaturze zagadnieniem jest tolerancja tkanki w¹trobowej na promieniowanie joni- zuj¹ce. Istnieje wœród radioterapeu- tów przeœwiadczenie, ¿e napromie- nianie w¹troby zwi¹zane jest z bardzo wysokim ryzykiem ciê¿kich powik³añ, co jest sprzeczne z uzy- skanymi przez nas wynikami. Ryzy- ko powik³añ popromiennych w przypadku tkanki w¹trobowej jest po- dobnie, jak w przypadku innych narz¹dów, zale¿ne od wysokoœci podanej dawki ca³kowitej, zastoso- wanej dawki frakcyjnej, jak i od od- setka napromienianego prawid³owe- go mi¹¿szu w¹troby. W¹troba nale-

¿y do tkanek typu F reaguj¹cych g³ównie odczynem póŸnym. Jej podjednostk¹ funkcjonaln¹ (FSU) jest zrazik tkanki w¹trobowej [16].

NajgroŸniejszymi powik³aniami radioterapii w¹troby s¹ jednak powik³ania wczesne, pojawiaj¹ce siê po napromienieniu ca³ego narz¹- du. Nale¿y do nich zespó³ za- mkniêcia ¿y³ w¹trobowych (VOD –

veno occlusive disease) [10] oraz zespó³ popromiennego uszkodzenia w¹troby (RILD – radiation induced liver disease) [11]. Pierw- sze z nich pojawia siê g³ównie po napromienieniu w¹troby jednora- zow¹ wysok¹ dawk¹, jak to ma miejsce przy radioterapii ca³ego cia³a, drugi przy leczeniu frakcjo- nowanym i przejawia siê powiêk- szeniem w¹troby przebiegaj¹cym bez ¿ó³taczki, wodobrzuszem oraz gwa³townym wzrostem poziomu FA. 5-procentowe ryzyko tego najbardziej realnego powik³ania wy- stêpuje po napromienieniu ca³oœci w¹troby dawk¹ ok. 31 Gy, po³owy w¹troby dawk¹ 47 Gy lub 1/3 mi¹¿szu dawk¹ 90 Gy [11].

Wielkoœci wspomnianych dawek s¹ znacznie wy¿sze od dawek sto- sowanych w naszej pracy, co t³u- maczy brak jakiegokolwiek uchwyt- nego popromiennego uszkodzenia w¹troby.

WNIOSEK

Uzyskane wyniki i przeprowa- dzona dyskusja upowa¿niaj¹ do sformu³owania wniosku, ¿e teleradioterapia przerzutowo zmienionej w¹troby jest prost¹ i wartoœciow¹ metod¹ leczenia, pozwalaj¹c¹ na uzyskanie wyników podobnych do tych uzyskanych innymi sposoba- mi, przy zminimalizowanym obci¹-

¿eniu chorego zarówno samymi procedurami medycznymi, jak i ich powik³aniami.

PIŒMIENNICTWO

1. Stubbs RS, Cannan RJ, Mitchell AW.

Selective internal radiation therapy (SIRT) with ⁹⁰Yttrium microspheres for extensive colorectal liver metastases.

Hepatogastroenterology 2001; 48:

333-7.

2. Zatoñski W, Tyczyñski JE, Wojcie- chowska U, Tarkowski W, Didkowska J. Ocena zachorowañ i zgonów na nowotwory z³oœliwe w Polsce w 1999 roku. Materia³y Centrum Onkologii, zadanie wieloletnie nr 1 (zadanie 1,4).

3. Daly JM, Kemeny NE. Metastatic cancer to liver. In: Cancer: Principles &

Practice of Oncology, DeVita VT, Hell-

(6)

334

Wspó³czesna Onkologia man S, Rosenberg SA, Lippincott-R-

aven Publishers, Philadelphia 1997;

2523-606.

4. Dawson LA, McGinn CJ, Normolle D, Ten Haken RK, Walker S, Ensminger W, Lawrence TS. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignacies. J Clin Oncol 2000; 18: 2210-18.

5. Idani H, Narusue M, Kin H, et al.

Hepatic resection for liver metastasis of sigmoid colon cancer after incom- plete percutaneus microvave coagula- tion therapy. Hepatogastroenterology 2001; 48: 244-6.

6. Wessels FJ, Schell SR. Radiofrequen- cy ablation treatment of refractory car- cinoid hepatic metastases. J Surg Res 2001; 95: 8-12.

7. Pawlak J, Kiwior J, Alsharabi A, Nyc- kowski P, Paczkowski P. Alkoholizacja ogniskowych zmian nowotworowych w w¹trobie. Polski Przegl¹d Chirur- giczny 1996; 68: 562-7.

8. Wong JYC, Chu DZ, Yamauchi DM, et al. A phase I radioimmunotherapy trial evaluating ⁹⁰Yttrium-labelled anti- -carcinoembrionic antigen (CEA) chi- meric T84,66 in patients with metastatic CEA-producing malignancies. Clin Cancer Res 2000; 6: 3855-63.

9. Fiedler VU, Schwarcmaier HJ, Eick- meier F, Muller FP, Schoepp C, Ver- reet PR. Laser-induced interstitial ther- motherapy of liver metastases in an in- terventional 0,5 Tesla MRI system:

technique and first clinical experien- ces. J Magn Reson Imaging 2001;

13: 729-37.

10. McGinn CJ, Ten Haken RK, Ensmin- ger W, Walker S, Wang S, Lawrence TS. Treatment of intrahepatic cancers with radiation doses based on a nor- mal tissue complication probability mo- del. J Clin Oncol 1998; 16: 2246-52.

11. Dawson LA, Ten Haken RK, Lawren- ce T. Partial irradiation of the liver.

Sem Radiat Oncol 2001; 11: 210-6.

12. Kagan AR. Palliation of visceral recur- rences and metastases. In: Principles and practice of radiation oncology, Pe- rez CA, Brady LW Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997; 2219-26.

13. Korniluk J, Wcis³o G, Brzozowski K, Nurzyñski P, Pawlak WZ, Osiecki M, Twarkowski P. Chemioterapia dotêtni- cz¹ metod¹ bolus z zastosowaniem 5- Fu przerzutów raka jelita grubego do w¹troby. Wspó³czesna Onkologia 2002; 4: 250-8.

14. Bronowicki JP, Vetter D, Dumas F, et al. Transcatheter oily chemoemboliza- tion for hepatocellular carcinoma. A 4- year study of 127 French patients.

Cancer 1994; 74: 16-24.

15. Weber SM, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Blumgart LH, Fong Y. Survival after resection of multiple hepatic colorectal metastases. Ann Surg Oncol 2000; 7: 634-5.

16. Maciejewski B. Tolerancja zdrowych tkanek w radioterapii nowotworów.

Centrum Onkologii – Instytut Oddzia³ Gliwice 1991.

ADRES DO KORESPONDENCJI dr hab. med. LLeesszzeekk MMiisszzcczzyykk Zak³ad Radioterapii

Centrum Onkologii im. MSC Instytut, oddzia³ w Gliwicach ul. Wybrze¿e Armii Krajowej 15 44-101 Gliwice

tel./fax (032) 278 80 01 e-mail: leszek@io.gliwice.pl

Wp³aty mo¿na dokonaæ na konto:

Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ

BZWBK SA III Oddzia³ Poznañ, 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645

lub

wype³niæ i wys³aæ formularz zamieszczony na stronach

internetowych:

www.termedia.pl Wydawca: TERMEDIA Wydawnictwa Medyczne

W 2002 roku uka¿e siê 10 wydañ

Przewodnika Lekarza.

Cena jednego egz.: 10,00 z³

Cena jednego egz.

w prenumeracie: 8,00 z³

Cena prenumeraty na 2002 r.: 80,00 z³

Ilustrowane czasopismo medyczne, skie- rowane przede wszystkim do lekarzy opieki podstawowej, lekarzy rodzinnych i rejo- nowych, lekarzy prowadz¹cych prywatn¹ praktykê oraz samodzielnych placówek opieki zdrowotnej.