Czy żywienie we wczesnym okresie życia jest ważne?

(1)

Aktualne (2020) zasady żywienia niemowląt

1. Karmienie piersią 2. Żywienie sztuczne

Prof. Hanna SZAJEWSKA Klinika Pediatrii WUM

hanna.szajewska@wum.edu.pl

1

Czy żywienie we wczesnym

okresie życia jest ważne?

(2)

Czy jedno ma związek z drugim?

3

Czy jedno ma związek z

drugim?

(3)

Czy jedno ma związek z drugim?

5

Programowanie metaboliczne (żywieniowe)

Pediatric Research (2013) 73, 531–542

Trwałe

modyfikacje procesów metabolicznych i hormonalnych

Większe ryzyko

chorób w wieku późniejszym Czynniki środowiskowe

[niedobór (nadmiar) składników odżywczych) w „krytycznych” okresach organogenezy

(4)

Jak to się zaczęło?

Hipoteza Barkera

• Zaobserwował istotną zależność między małą urodzeniową masą ciała

a zwiększonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo- naczyniowych

w późniejszym życiu.

Barker D. Br Med J 1995; 311: 171-4 Barker D. BMJ Publishing Group 1994

7

Jak to się zaczęło?

Hipoteza Barkera

Umieralność niemowląt Zgony z powody

chorób układ krążenia

Badanie obserwacyjne

Powiązanie, a nie związek przyczynowo-skutkowy

(5)

Holandia, głodowa zima 1944-45

[holenderski głód lub głód zimowy]

9

Holandia, głodowa zima 1944-45

The Dutch Famine 1944-1945

Badania dotyczące populacji holenderskiej, która podczas II wojny światowej borykała się z problemem głodu

W późniejszych obserwacjach dzieci urodzonych w tym czasie odnotowano

• nieprawidłowości gospodarki lipidowej i węglowodanowej

• wyższy wskaźnik masy ciała BMI

• wzrost ryzyka m.in. choroby wieńcowej, schizofrenii

(6)

Holandia, głodowa zima 1944-45

Badanie obserwacyjne

Powiązanie, a nie związek przyczynowo-skutkowy

11

Programowanie

metaboliczne

(7)

Zmiana ekspresji genów, bez zmian DNA

Prowadzi do nich m.in.:

• acetylacja histonów

o intensyfikująca transkrypcję

• metylacja DNA

o redukująca transkrypcję

13

Moja stara piła leży w piwnicy.

Moja stara piła, leży w piwnicy.

DNA to kolejność liter i wyrazów

Epigenetyka to przecinki, kropki, spacje

Metylacja DNA

łopatologicznie

(8)

http://learn.genetics.utah.edu/content/epigenetics/

[metionina, kwas foliowy (witamina

B9), cholina, betaina, witaminy B2, B6,

B12].

Dostawcami grup metylowych, odpowiedzialnych za metylację DNA ,

są m.in. składniki diety (np. metionina, kwas foliowy, wit. B2, B6, B12

15

Model myszy agouti

Genetycznie identyczne

Fenotyp zależy od diety matki w czasie ciąży

(9)

Dieta matki w czasie ciąży

Zwykła

↓

Otyła, cukrzyca, żółte futerko Model myszy agouti

17

Dieta matki w czasie ciąży zawierająca dostawców grup

metylowych cholina, kwas foliowy,

betaina, witamina B12

↓ metylowany (=nieaktywny)

gen agouti

↓

szczupły fenotyp, brązowe futerko

Model myszy agouti

(10)

Czy można wierzyć

badaniom na zwierzętach?

19

Early Nutrition

Program finansowany ze środków UE

Z udziałem

Kliniki Pediatrii

(11)

Żywienie niemowląt

Aktualne wytyczne

WHO

EFSA

AAP

ESPGHAN

W tr ak cie ak tu ali za cji

21

Schemat żywienia niemowląt

(12)

23

Seminarium

„Karmienie piersią”

dostępne w wersji e-learningowej

https://e-learning.wum.edu.pl/login/index.php

Uwaga: adres może ulec zmianie.

Będzie informacja przed zajęciami

(13)

Pierś jest najlepsza

Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową matkę w pełni pokrywa

zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze w

pierwszym półroczu życia.

Wyjątek: wit. D, wit. K

25

Podsumowanie

Karmienie piersią

• Mleko matki

– zawiera wszystkie składniki odżywcze potrzebne do prawidłowego rozwoju

• wyjątek: witaminy K i D

• Wyłączne karmienie piersią

– Celem jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia

– Częściowe lub krótsze karmienie piersią też jest korzystne

• Kontynuacja karmienia piersią

– Tak długo, jak pragną tego matka i dziecko

(14)

Co zrobić?

• przeciwwskazania do karmienia piersią

• matka chce/musi wrócić do pracy

• matka nie chce karmić piersią

27

Produkty zastępujące mleko kobiece

Jeżeli niemowlę nie jest karmione naturalnie, wymaga stosowania produktów zastępujących mleko

kobiece.

W krajach UE skład reguluje

Dyrektywa Komisji Europejskiej

(15)

Co jest w mleku kobiecym, a co w mleku modyfikowanym?

Projekt studentów kanadyjskich

29

Produkty zastępujące

mleko kobiece

(16)

Produkty zastępujące mleko kobiece

Preparaty do początkowego żywienia niemowląt (0-6 mż.; może być do 1. rż.)

Preparaty do dalszego żywienia niemowląt (od 6.

mż. do 36. mż.)

1 mż. 2

mż.

3 mż.

4 mż.

5 mż.

6 mż.

7 mż.

8 mż.

9 mż.

10 mż.

11 mż.

12 mż.

31

Preparaty do początkowego żywienia niemowląt (0-6 mż.; może być do 1. rż.)

Preparaty do dalszego żywienia niemowląt (od 6.

mż. do 36. mż.)

1 mż. 2

mż.

3 mż.

4 mż.

5 mż.

6 mż.

7 mż.

8 mż.

9 mż.

10 mż.

11 mż.

12 mż.

Żywność specjalnego przeznaczenia medycznego

[Foods for special medical purposes, FSMP]

(17)

Preparaty mlekozastępcze

Modyfikacja białka

Mleko

modyfikowane Hydrolizat o nieznacznym stopniu hydrolizy

Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy

Mieszanka elementarna Pełne białko Duże peptydy Małe peptydy Aminokwasy

33

Zastosowanie

Hydrolizat białka Preparat sojowy Nieznaczny stopień hydrolizy

białka

• zapobieganie alergii (dyskusyjne)

Głównie jako preparat bezlaktozowy

• galaktozemia

• wrodzona nietolerancja laktozy

• dieta wegetariańska Znaczny stopień hydrolizy

białka

• leczenie alergii na białka mleka krowiego (ABMK)

Mieszanka elementarna

• ciężkie postaci ABMK

• ABMK nie odpowiadająca na leczenie hydrolizatami

• eozynofilowe zapalenie przełyku

(18)

(w przeliczeniu na 100

ml) Pokarm

kobiecy Mleko

krowie Mleko

modyfikowane

Wartość energetyczna 68 68

Białko (g) 1 3.3

Serwatkowe/kazeina (%) 72/28 8/92

Tłuszcze (g) 3.9 3.8

Węglowodany (g) 7.2 4.7

Ca (mg) 28 120

P (mg) 14 92

Mg (mg) 3.5 12

Na 18 48

K (mg) 52.5 157

Cl 42 102

Zn (mcg) 120 350

Cu (mcg) 25 10

Fe (mcg) 40 46

Wit D (IU) 2.2 2.4

Skład pokarmu kobiecego, mleka krowiego i mleka modyfikowanego

35

(w przeliczeniu na 100

ml) Pokarm

kobiecy Mleko

krowie Mleko

modyfikowane

Wartość energetyczna 68 68

Białko (g) 1 3.3

Serwatkowe/kazeina (%) 72/28 8/92

Tłuszcze (g) 3.9 3.8

Węglowodany (g) 7.2 4.7

Ca (mg) 28 120

P (mg) 14 92

Mg (mg) 3.5 12

Na 18 48

K (mg) 52.5 157

Cl 42 102

Zn (mcg) 120 350

Cu (mcg) 25 10

Fe (mcg) 40 46

Wit D (IU) 2.2 2.4

Skład pokarmu kobiecego, mleka krowiego i mleka modyfikowanego

Upodobnienie mleka krowiego do pokarmu kobiecego

• Obniżenie zawartości białka

• Zmiana stosunku białka serwatkowe/kazeina

• Modyfikacja tłuszczów (NNKT)

• Podwyższenie zawartości laktozy

• Zmiana stosunku Ca/P

• Obniżenie zawartości Na

(19)

Dodatkowe modyfikacje

Modyfikacje

Probiotyki/prebiotyki

Które są konieczne?

Nukleotydy Cholesterol Β-palmitynian Olej palmowy Selen

Długołańcuchowe

wielonienasycone kwasy tłuszczowe

37

Przegląd systematyczny (EFSA 2014)

Probiotyki/prebiotyki*

Bezpieczne Brak

jednoznacznych korzyści

*Podobne stanowisko ESPGHAN 2011 i AAP 2010

Dodatkowe modyfikacje

(20)

Przegląd systematyczny (EFSA 2014)

Probiotyki/prebiotyki*

Bezpieczne Brak

jednoznacznych korzyści

*Podobne stanowisko ESPGHAN 2011 i AAP 2010

Dodatkowe modyfikacje

39

Rozszerzanie diety, czyli wprowadzanie pokarmów

uzupełniających

(21)

Trzy podstawowe pytania

Kiedy?

Co?

Jak?

41

Schemat żywienia niemowląt

(22)

Kiedy zacząć wprowadzanie pokarmów uzupełniających?

1 mż. 2 mż. ^{3 mż.} ^{4 mż}

5

mż.

6

mż

7

mż.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 24 25 26

WHO 2001 ESPGHAN 2017 Polska 2016 EFSA 2019 AAP 2019

Ok. 6. mż.

43

§ ESPGHAN 2017, Polska 2016

§ Nie wcześniej niż 17 tż. (początek 5. mż.), nie później niż w 26 tż. (początek 7. mż.)

1 mż. 2 mż. ^{3 mż.} ^{4 mż}

5

^mż.

6

^mż

7

mż.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Kiedy zacząć wprowadzanie

pokarmów uzupełniających?

(23)

• Dolna granicy wieku (początek 5. mż.)

– dojrzewa zdolność przyjmowania pokarmów stałych, zarówno metaboliczna, jak i ruchowa

– dojrzałość nerek i przewodu pokarmowego do przyswajania pokarmów innych niż mleko

– umiejętność siedzenia z podparciem

– dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą na kontrolowanie ruchów głowy oraz szyi, a także na jedzenie z łyżeczki – zanik odruchu usuwania z ust ciał obcych

• Górna granicy wieku (nie później niż początek 7. mż.) – konieczność zaspokojenia zapotrzebowania na niezbędne

składniki odżywcze, których sam pokarm kobiecy (lub mleko modyfikowane) nie może w pełni zaspokoić

Kiedy zacząć wprowadzanie pokarmów uzupełniających?

45

Dlaczego konieczne jest wprowadzanie pokarmów uzupełniających?

Po 6. mż. wyłączne karmienia piersią nie pozwala na pokrycie zapotrzebowania na wszystkie składniki

odżywcze (żelazo!)

(24)

Produkty zawierające żelazo

• po 6. mż. wszystkie niemowlęta powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające bogate w żelazo

• dobrymi źródłami żelaza są:

– mięso, – ryby, – żółtko,

– kaszki wzbogacane żelazem

47

Pokarmy uzupełniające

Ogólne zasady

• pojedynczo

• stopniowo

• początkowo typowe (lokalne) pokarmy uzupełniające

• np. kaszki ryżowe, zbożowe, warzywa

(marchew), owoce (jabłka, gruszki, banany)

• kolejność wprowadzania nowych produktów

• prawdopodobnie nie ma większego

znaczenia

(25)

Najpierw warzywa, potem owoce*

Wczesne doświadczenia

związane z przyjmowaniem

pokarmów

mogą wpływać na preferencje żywieniowe

Birch L. Ann Rev Nutr 1999;19:41-62; Forestell &

Mennella J. Pediatrics 2007;120:1247-54.

Mennella et al. Physiol Behav 2008;94:29-38.

Nicklaus et al. Current Obesity Reports 2013

* Dane ograniczone

49

(26)

Pokarmy potencjalnie alergizujące

Perkin MR et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514210

• mleko krowie

• jajo kurze

• ryby, owoce morza

• orzechy, orzeszki ziemne

• pszenica

• soja

51

W Europie, 1 na 20 dzieci ma alergię na pokarm

Kjellman NI. Allergy 1998; 53:67-71.

(27)

Choroby alergiczne

Czy można zmniejszyć ryzyko wystąpienia alergii poprzez wczesne interwencje

żywieniowe?

53

Badania z randomizacją

Populacja Interwencja Porównanie Punkt końcowy

Jajo kurze HEAP

Niemcy

Ogólna

populacja Jajo kurze w proszku od 4-6 mż. Placebo IgE zależna alergia w 12 mż.

PETIT

Japonia Duże ryzyko Jajo kurze w proszku od 4-6 mż. (od 25 mg

białka jaja do 125 mg w 9 mż. Placebo IgE zależna alergia na jajo w 12 mż.

STAR

Australia Duże ryzyko Jajo kurze w proszku od 4-8 mż, jaja

gotowane od 8 mż. Placebo. IgE zależna alergia na

jajo

STEP

Australia

Umiarkowane

ryzyko Jajo kurze w proszku od 4-6 mż. do 10 mż. Placebo IgE zależna alergia na jajo

BEATAustralia

Umiarkowane

ryzyko Pasteryzowane jajo kurze w proszku Placebo Sensytyzacja na białka jaja kurzego Orzeszki ziemne

LEAP

W. Brytania Grupa ryzyka Orzeszki ziemne od 4-10 mż. Unikanie orzeszków

ziemnych Alergia na orzeszki ziemne w 5 rż.

Różne pokarmy

EAT W. Brytania

Ogólna

populacja Pierś do 3 mż., potem mleko krowie, jajo, pszenica, sezam, ryba, orzeszki ziemne

Wyłącznie pierś 6 m, produkty alergizujące

>6 mż.

IgE zależna alergia w 1-3 rż.

PreventADALL Norwegia Ogólna

populacja Jajo kurze, mleko, pszenica,orzeszki

ziemne Alergia na pokarm,

AZS

Wyniki

już są!

(28)

Learning Early About Peanut Allergy

LEAP Study

Pytanie kliniczne

Czy wczesne (rozpoczynając w 4.–11. mż.) wprowadzenie do diety niemowląt obciążonych alergią produktów z orzeszków

ziemnych wpływa na częstość ich nietolerancji w 5. rż.?

55

Ekspozycja vs. eliminacja

Skąd pomysł na badanie?

(29)

Ekspozycja vs. eliminacja

Skąd pomysł na badanie?

Częstość występowania alergii na orzeszki ziemne

Izrael Wielka Brytania (UK)

0.2% 1.9%

Du Toit et al. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984-91 57

Metodyka

Badanie z randomizacją, metodą otwartej próby, analiza ITT

Populacja

• Wiek 4–11 mż.

• Ryzyko alergii (ciężki wyprysk i/lub alergia na białko jaja kurzego)

Interwencja

Grupa wczesnej ekspozycji

• 6 g białka orzeszków/tydz.

Porównanie

Grupa eliminacji

Punkt

końcowy

Alergia na orzeszki ziemne w 60. mż.

LEAP Study

(30)

Badanie z randomizacją

Randomized controlled trial (RCT)

Orzeszki ziemne

TAK

od 4-11 mż. do 5. rż.

Orzeszki ziemne

NIE

do 5. rż.

Alergia na orzeszki ziemne

w 5. rż.

Alergia na orzeszki ziemne

w 5. rż.

Zdefiniowana populacja

(dzieci z grupy ryzyka alergii na orzeszki ziemne)

59

LEAP Study

ARR 11.8%

RRR 86.5%

NNT 4 (2-5)

Orzeszki

NIE ^OrzeszkiTAK

ARR, bezwględne zmniejszenie ryzyka; RRR, względne zmniejszenie ryzyka;

NNT, number needed to treat

(31)

LEAP Study (2015)

„To przełomowe badanie doprowadziło do rzeczywistych zmian w żywieniu

niemowląt”

Koplin et al. Immunol Allergy Clin N Am 2018

61

Kontrowersje

• Czy wyniki badania mają znaczenie w krajach, w których alergia na

orzeszki ziemne nie jest problemem?

(32)

Perkin MR et al. N Engl J Med 2016.

Enquiring About Tolerance

EAT Study

63

Metodyka RCT, analiza ITT oraz analiza per protocol Populacja n=1303, niemowlęta 3. mż. karmione

wyłącznie piersią, z ogólnej populacji Interwencja Grupa wczesnej ekspozycji (n=652)pokarmy potencjalnie alergizujące w 3. mż.

Porównanie Grupa standardowej ekspozycji (n=651)pokarmy potencjalnie alergizujące w 6. mż.

Pierwotny punkt końcowy

Częstość nietolerancji na min. 1 pokarm (do 3 r.ż.)

Enquiring About Tolerance

EAT Study

3 łyżeczki/tydz.

1 jajo/tydzień 40-60

g/tydz. 2 szt./tydzień 25 g/tydzień 3 łyżeczki/tydz.

(33)

Enquiring About Tolerance

EAT Study

Cel: zalecane ilości w 5. mż.

65

Pierwotny punkt końcowy

Alergia na 1 lub więcej pokarmów

RRR 67%

(17-87%)

Perkin MR et al. N Engl J Med 2016.

(34)

Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących do diety

Przeglądy systematyczne i metaanalizy

67

ESPGHAN 2017

• Allergenic foods: any time after 4 mo.

• Peanuts: infants at high risk of peanut allergy between 4 and 11 mo

BSACI 2018 ^• From age 4 mp (including cooked egg and then peanut)

AAP 2019

• No evidence that delaying the introduction of allergenic foods, including peanuts, eggs, and fish, beyond 4 to 6 mo. Evidence that early introduction of peanuts may prevent peanut allergy.

ASCIA 2019

• All infants should be given allergenic solid foods including peanut butter, cooked egg, dairy and wheat products in the first year of life. This includes infants at high risk of allergy.

EAACI 2020

[public consultation finalized]

• Well-cooked egg and peanuts in an age-appropriate form as part of CF

Wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących

Jak inne pokarmy uzupełniające –

ok. 6. mż. (ale nie przed 4. mż.)

(35)

Orzeszki ziemne

• Wytyczne w poszczególnych krajach mogą się różnić

• ESPGHAN 2017

– W grupach ryzyka wystąpienia alergii na orzeszki ziemne (ciężka egzema i/lub alergia na jajo) należy

rekomendować wczesne (od 4.-11. mż.) wprowadzanie orzeszków ziemnych (po konsultacji

specjalistycznej)

• Zawsze w postaci odpowiedniej dla wieku (np.

masło orzechowe)

69

Gluten

(36)

Celiakia

częstość występowania – 1%

Czy można zmniejszyć ryzyko wystąpienia celiakii poprzez wczesne interwencje

żywieniowe?

•Karmienie piersią w czasie wprowadzania glutenu?

•Późne wprowadzenie glutenu?

•Ilość glutenu?

71

Swedish Epidemic of Coeliac Disease

Large amounts of gluten: independent risk factor

Ivarsson et al. Acta Paediatr 2000 Ivarsson et al. Pediatrics

(37)

PreventCD

2014

CELIPREV

2014

Z udziałem Kliniki Pediatrii

73

PreventCD CELIPREV

Rodzaj badania

Badanie z randomizacją, metodą podwójnie ślepej próby

Badanie z randomizacją, metodą otwartą

Populacja Krewny I⁰z celiakią + HLA-DQ2/DQ8

Krewny I⁰z celiakią (+ HLA-DQ2/DQ8)

N=963 N=553

Interwencja 16-24. tydz.ż.

Gluten 100 mg Gluten w 6. mż.

Porównanie 16-24. tydz.ż.

Placebo Gluten w 12. mż.

Dieta zawierająca gluten Po 24. tyg.ż. W 12. mż.

Punkt końcowy Celiakia w 3. rż. Celiakia w 5. rż.

Autoimmunizacja w 5. rż.

Główny wynik Podobne ryzyko

celiakii w obu grupach Podobne ryzyko celiakii w obu grupach Karmienie

piersią ^{Bez wpływu} ^{Bez wpływu}

Kiedy i jak wprowadzać gluten?

Wyniki badań z randomizacją

(38)

• Karmienie piersią

– powinno być promowane ze względu na liczne korzyści, ale nie wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia celiakii.

• Czas wprowadzania glutenu do diety

– w dowolnym okresie po ukończeniu 4. mż. do 12. mż.

• Ilość glutenu

– Wyniki badań obserwacyjnych sugerują unikanie spożywania dużych ilość glutenu w pierwszych miesiącach jego wprowadzania.

• Optymalna ilość glutenu

– Dostępne dane nie pozwalają określić, jakie są optymalne ilości glutenu.

Aktualne (2016) wytyczne ESPGHAN dotyczące wprowadzania glutenu

ESPGHAN. Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;62:507-13

75

Duża vs mała ilość glutenu

Swedish study (AJCN 2002)

(high dose >16 g flour/day) PreventCD (NEJM 2014) (0.2 g of gluten/day)

≈ 1/10 kromki białego chleba

≈½ kromki białego chleba/dzień, 2 tygodnie po rozpoczęciu wprowadzania glutenu

Tylko jako przykład.

To nie są wytyczne!

(39)

Co podawać do picia?

Woda? Soki?

Inne napoje?

77

<1 rż.

0 ml

1-3. rż.

120 ml 120-180 ml

^{4-6. rż.}

Soki owocowe

Aktualne (2017) stanowisko AAP

• nie <12. mż.

• lepsze świeże owoce [warzywa]

Pediatrics. 2017;139(6):e20170967

(40)

Napoje (mleko, woda, soki)

Co nowego w 2020?

Wytyczne amerykańskie

Zdrowe napoje.

Zdrowe dzieci.

79

Zdrowe napoje. Zdrowe dzieci.

0-6 mż.

• mleko matki lub mleko modyfikowane

Tak

>6-12 mż.

• kilka łyków wody, kiedy

wprowadzane są pokarmy stałe

>12-24 mż.

• pełne mleko

• ew. 100% sok owocowy (lepsze całe owoce)

2-5 rż.

• mleko beztłuszczowe lub niskotłuszczowe (1%)

• woda

• 100% sok

(41)

Zdrowe napoje. Zdrowe dzieci.

<5. rż

• mleko smakowe

Nie

• mleka dla starszych niemowląt (typu junior)

• napój/mleko roślinne (np. migdałowe, kokosowe, owsiane)

• napój kofeinowy

• napój słodzony cukrem

• niskokaloryczny słodki napój (cukry dodane!)

81

Ilość cukru (w liczbie łyżeczek

do herbaty) zawarta w 500 ml popularnych dosładzanych napojów i soków

1-5 5-8 6-12 14-16 11-17 7-20 6-22

(42)

Schemat żywienia niemowląt

83

Pokarmy uzupełniające

• Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

– nie wcześniej niż na początku 5. mż., ale nie później niż na początku 7. mż.

• Pokarmy zawierające żelazo

– wszystkie niemowlęta od 6. mż. powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające bogate w żelazo

• Pokarmy potencjalnie alergizujące oraz gluten

– można wprowadzać w dowolnym czasie po

ukończeniu 4. mż.

(43)

Schemat żywienia niemowląt

85

Wielkość porcji

Ważna jest umiejętność rozpoznawania sygnałów świadczących o głodzie lub

sytości

Johnson et al. Nutr Rev 2002;60(5 Pt 2):91-4.

Schwartz et al. Appetite 2011;57:796

(44)

Sygnały świadczące o głodzie lub sytości

Głodny

§ płacz

§ pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na widok pokarmu

§ otwieranie ust i podążenie głową w stronę łyżki

Syty

§ zasypianie lub grymaszenie podczas jedzenia

§ zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu

§ wypluwanie lub odmawianie wzięcia smoka lub pokarmu z łyżeczki

§ odpychanie łyżeczki

§ zaciskanie ust przy zbliżaniu łyżeczki

Schwartz et al. Appetite 2011;57:796 87

Jak najłatwiej monitorować czy dziecko

zjada wystarczająco?

(45)

Podział ról

§ Co?

§ Kiedy?

§ Gdzie?

Dziecko

§Ile?

Rodzic/opiekun

Schwart et al. Appetite 2011;57:796-807.

89

Funkcje jedzenia Pokrycie potrzeb

żywieniowych

Tożsamość kulturowa (postawy wobec różnych zachowań jedzeniowych)

Przyjemność!

Integracja społeczna

Bycie razem!

Funkcje jedzenia

(46)

Najważniejsze zalecenia

Podsumowanie

• Karmienie piersią

– Celem, do którego należy dążyć jest wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia.

• Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

– Nie wcześniej niż na początku 5. mż., ale nie później niż na początku 7. mż.

• Pokarmy zawierające żelazo

– Wszystkie niemowlęta od 6. mż. powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające bogate w żelazo

• Pokarmy potencjalnie alergizujące oraz gluten

– Można wprowadzać w dowolnym czasie po ukończeniu 4.

mż. (jak inne pokarmy uzupełniające)

91

Gdzie można przeczytać więcej?

Pełna wersja zaleceń Skrócona wersja

www.pediatria.mp.pl Aktualizacja 2020

(47)

Gdzie można przeczytać więcej?

93

Materiały uzupełniające

(48)

Inne spojrzenie na „stopniowanie”

mlek modyfikowanych

J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62(1):9-21.

95

Mleko modyfikowane zawierające substancje zagęszczające

• Mączka z ziaren chlebowca

świętojańskiego

• Skrobia ryżowa

• Skrobia ziemniaczana

• Skrobia kukurydziana guma skrobiowa z nasion fasoli

• êliczby regurgitacji

• bez wpływu na liczbę epizodów kwaśnego refluksu

Zalecenia 2014

Stosowanie uzasadnione tylko u niemowląt z chorobą refluksową i towarzyszącymi

zaburzeniami wzrastania

Vandenplas et al. JPGN 2009;49:498-547.

Lightdale et al. Pediatrics 2013;131:1684-95.

(49)

Mleko krowie, owcze, typu junior, przetwory mleczne

Mleko

krowie • <12. mż. – nie stosować jako głównego napoju

• >12. mż. – dzienne spożycie <500 ml Jogurt,

twaróg • zwykle razem z innymi pokarmami uzupełniającymi (między 6.-8. mż.) Mleko kozie,

owcze

• <12. mż. – nie stosować

• zwiększa ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego i/lub witaminy B12 Mleko typu

“junior”

• <12. mż. – nie stosować

• nie jest niezbędne do prawidłowego żywienia

• nie ma przewagi nad innymi produktami zawartymi w normalnej diecie spełniającej

podstawowe wymagania żywieniowe małych dzieci

• można jako element strategii zwiększającej spożycie żelaza, wit. D i omega-3

ESPGHAN Committee on Nutrition 2018;66:177-185.

ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2014;58:119-29.

EFSA 2013 Komitet Żywienia

ESPGHAN

2018

97

Cukier krzepi?

Nie w 2020 roku!

(50)

Cukry w diecie

Stanowisko ESPGHAN (2017)

ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 2017;65(6):681-696.

ESPGHAN 2017

Cukry proste

< 2 rż. unikać 2.-18. rż. <5% E

99

Rekomendacje dotyczące spożycia wolnych cukrów

Ile kostek/łyżeczek

cukru dziennie?

(51)

Recommended maximum daily free sugar intake (< 5%

of energy intake) by age

101

Rekomendacje dotyczące spożycia wolnych cukrów

Ile kostek/łyżeczek cukru dziennie?

Orientacyjnie

(52)

Cukry w diecie

Stanowisko ESPGHAN (2017)

ESPGHAN Committee on Nutrition JPGN 2017;65(6):681-696.

103

Pomarańcza vs sok

pomarańczowy

(53)

Alternatywny model wprowadzania pokarmów uzupełniających Baby Led Weaning (BWL)

105

Alternatywny model wprowadzania pokarmów uzupełniających

Baby Led Weaning

§ Wprowadzanie pokarmów stałych kontrolowane przez dziecko

– Ominięcie etapu karmienia łyżeczką i/lub podawania pokarmów o konsystencji papki – Niemowlęciu, które potrafi samodzielnie

siedzieć, podaje się pokarmy stałe w takiej postaci, aby dziecko mogło je łatwo chwycić ręką

Rowan H, Harris C. Appetite. 2012;58(3):1046-1049; Brown A, Lee M. Matern Child Nutr. 2013;9(2):233-243

Korzyści?

Mniejsze ryzyko otyłości?

(54)

Alternatywny model wprowadzania pokarmów uzupełniających

Baby Led Weaning

BLW – bezpieczne, ale nie zmniejsza ryzyka otyłości

107

Potencjalne korzyści i

zagrożenia

(55)

109

Wskazówki praktyczne

• Jeżeli rodzice wybiorą metodę BLW, należy ich poinformować o jej potencjalnych korzyściach i zagrożeniach.

– Rodzice powinni posiadać umiejętność udzielenia pierwszej pomocy w razie zakrztuszenia się dziecka.

• Preferowana jest zmodyfikowana metoda BLW, czyli BLISS, uwzględniająca wskazówki dotyczące m.in. produktów o odpowiedniej zawartości żelaza i wartości energetycznej oraz unikania produktów zwiększających ryzyko zadławienia dziecka.

– Warto rozważyć przekazanie rodzicom krótkiej informacji w formie pisemnej.

(56)

• Dziecku należy podawać żywność łatwą do chwycenia w dłoń i zjedzenia, a w okresie

choroby oraz rekonwalescencji (okres mniejszego łaknienia) proponować posiłki mleczne.

• Niezależnie od wyboru metody należy unikać stosowania soli kuchennej i cukru.

• Monitorować parametry rozwoju fizycznego, zwłaszcza w początkowym okresie wprowadzania pokarmów uzupełniających.

Wskazówki praktyczne

111

• Zwracać uwagę i reagować na sygnały świadczące o głodzie lub sytości, dbać o to, aby posiłki

przebiegały w spokojnej atmosferze, bez bodźców rozpraszających uwagę (np. włączony telewizor), tzw. responsive feeding.

• Nigdy nie należy zostawiać dziecka samego z jedzeniem.

Wskazówki praktyczne

(57)

Dieta wegańska i wegetariańska

113

(58)

ESPGHAN 2017

Dieta wegetariańska, dieta wegańska

Uwaga na niedobory! Dietetyk.

115

Sól kuchena -

ograniczać!

(59)

Kwasy omega-3

Ryba czy kapsułka?

117

Kwasy omega-3

Populacja Zalecenie

Karmione piersią Nie trzeba dodatkowo suplementować Karmione sztucznie • EFSA: spożywanie mleka

modyfikowanego z DHA (min. 0.3%

kwasów tłuszczowych) sprzyja rozwojowi ostrości widzenia

• Ta ilość DHA może być pokryta dobrze zbilansowaną dietą Małe dzieci (<3. rż.) DHA 150-200

mg/d

1-2 porcje tłustych ryb tygodniowo

Ogólna populacja DHA ≈250 mg/d

Ciąża, laktacja DHA min. 200 mg/d; może być 2-3x więcej

EFSA – European Food Safety Authority

(60)

Zalecenia dotyczące spożywania ryb i owoców morza adresowane do kobiet w ciąży i rodziców dzieci,

opracowana przez amerykańskie FDA i EPA

FDA, Food and Drug Administration; EPA, Environmental Protection Agency. Tłumaczenie – Medycyna Praktyczna Pediatria

Gatunki z listy „Najlepszy wybór” mają najmniejszą zawartość rtęci

119

Jaka ryba?

Wielkość porcji?

Zalecane są tłuste ryby

morskie, wolno żyjące Wielkość porcji – oceń używając dłoni

(61)

Teoria teorią, ale jak małe dziecko ma jeść ryby w praktyce?

Tak

• gotowane

• gotowane na parze

• pieczone (np. w folii, na elektrycznym grillu)

• duszone

• smażone (np. na niewielkiej ilości oliwy)

Nie

• wędzone

(zawierają m.in. duży dodatek soli, a w trakcie wędzenia wytwarzają się szkodliwe wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne)

• marynowane

• z puszki

Paluszki rybne*

• nie są dobrym źródłem n-3 LCPUFA

• dużo kalorii (wysoka zawartość tłuszczu i węglowodanów)

Ości – usunąć!

*Bienkiewicz. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość, 2010,1(68),7 –79

121

Mięso

§ Dlaczego?

– Fe, Zn, kwas arachidonowy, białko, witamina B12, karnityna

§ Jakie?

– Drób (mięso z indyka, gęsi, kurczaka, kaczki)

– Wołowina, jagnięcina, królik

§ Ile?

– Początkowo ok. 10 g – Koniec 1. rż. – ok. 20 g

(62)

Klasyfikacja

czerwonego i przetworzonego mięsa

WHO 2015

123

Jajo

§ Dlaczego?

– Źródło tłuszczu, kalorii, witamin z grupy B, żelaza

§ Całe czy tylko żółtko?

– Całe

§ Surowe?

– Nie (ryzyko zakażenia

Salmonella)

(63)

Zalecane spożycie wapnia zależy od wieku Wapń

Wiek Spożycie wapnia

(na 24 h)

Witamina D (na 24 h)

0-6 mż. 400 mg

400 IU 7-12 mż. 600 mg

1-3 rż. 800 – 1000 mg

4-9 rż. 800 mg

10-18 rż. 1200 mg

Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii. Medycyna Praktyczna 3/2004.

125

Co zrobić, jeżeli dziecko nie chce pić mleka?

• 1 mały kubeczek jogurtu

• 1 szklanka kefiru

• 1 szklanka maślanki

• 35 dkg sera białego

• 4-5 naleśników z serem

• 20 pierogów leniwych

• 2 trójkąciki serka topionego

• 2 plasterki sera żółtego

=

240 mg wapnia

Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii. Medycyna Praktyczna 3/2004.

(64)

AMA Pediatrics Patient Page May 29, 2018

Vitamin D and Your Child

127

Napoje dla sportowców

(sports drinks)

napoje energetyzujące ≠

(energy drinks)

(65)

Stanowisko AAP 2011

Napoje dla sportowców

• Zawierają węglowodany,

substancje mineralne, elektrolity

• Zastosowanie

– Do uzupełniania strat wody i elektrolitów w trakcie pocenia

związanego z wysiłkiem fizycznym.

Napoje

energetyzujące

• Zawierają substancje stymulujące np.

– Kofeina

– Guarana (1 g = 40 mg kofeiny)

– Tauryna – L-karnityna – Żeń-szeń

• Mogą zawierać dużo kalorii

Dla młodych sportowców, w czasie dużego wysiłku

fizycznego

Dzieci i młodzież – nigdy!

≠

129

Miód

§ <12. mż. – nie podawać

§ możliwość obecności

przetrwalników Clostridium botulinum (ryzyko botulizmu dziecięcego)

§ wyjątek: przetrwalniki zostały inaktywowane za pomocą wysokociśnieniowych i

wysokotemperaturowych metod przemysłowych

§ Starsze dzieci

– Bezpieczne

AAP. Pediatric Nutrition Handbook 2013

(66)

Fot. Oleg Dudko / 123RF

Żywienie dzieci.

Co trzeba wiedzieć w czasach pandemii COVID-19?

131