Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.

(1)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE

1

Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON

WNIOSEK

o dofinansowanie lub refundację ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd”

MODUŁ II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.

Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

CZĘŚĆ I

1. Informacje Wnioskodawcy –

należy wypełnić wszystkie pola

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię...Nazwisko... Data urodzenia ...r.

Dowód osobisty: seria ... numer ... wydany w dniu...r.

przez... ważny do ………r. Płeć:  kobieta  mężczyzna

PESEL ... Stan cywilny:  wolna/y  zamężna/żonaty

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy ……. - ... ………...

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo ...



miasto do 5 tys. mieszkańców



inne miasto



wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy ……. - ... ……….……

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu

... n

r lokalu

...

Powiat

...

Województwo

...

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):

Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...

nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu

firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:

………..……. – właściwe zaznaczyć

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprchoszczno.pl

Wniosek złożono w ...

w dniu ...

Nr sprawy:

(2)

2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

(pełnomocnika, opiekuna prawnego)

Imię

...

Nazwisko

...

Data urodzenia

...r.

Dowód osobisty seria

...

numer

...

wydany w dniu

...r.

przez

...

ważny do

………r.

PESEL

...

MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy

……

-

………

...

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo ...

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy

…….

-

^……..

...

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

...

Województwo

...

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):

Kontakt telefoniczny: nr kier. ... nr telefonu...

nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem ………

•

postanowieniem Sądu Rejonowego ………... z dnia ……… sygn. akt

………

•

na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ………... z dnia

……… repet. nr ……….

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

(dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie)



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji

lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



I grupa inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany stopień



II grupa inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



okresowo do dnia: ...



bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ,

wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy

(proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):



01-

U

upośledzenie umysłowe



04-

O

choroby narządu wzroku



07-

S

choroby układu oddechowegoi krążenia



10-

N

choroby neurologiczne



02-

P

choroby psychiczne



_05-

R

choroby narządu ruchu



08-T choroby układu pokarmowego



11-

I

inne



03-

L

zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu



06-

E

epilepsja



09-

M

choroby układu moczowo - płciowego



12-

C

całościowe zaburzenia rozwojowe

 -

orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności

(3)

3 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

(w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające)



niezatrudniona/y



bezrobotna/y



poszukująca/y pracy



nie dotyczy



zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...



na czas nieokreślony



inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

Adres miejsca pracy: ...

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

………



stosunek pracy na podstawie umowy o pracę



stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę



umowa cywilnoprawna

^

staż zawodowy



działalność gospodarcza Nr NIP:...



na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...., dokonanego w urzędzie:……….……….



inna, jaka i na jakiej podstawie:...



działalność rolnicza

Miejsce prowadzenia działalności:...

ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE

 podstawowe  gimnazjalne  zawodowe

 średnie ogólne  średnie zawodowe  policealne

 _wyższe  inne, jakie:

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)?

UWAGA! – informacja nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu „STUDENT”, lub „STUDENT II”, lub „AKTYWNY SAMORZĄD – MODUŁ II”

tak  nie

Cel

(nazwa instytucji, programu i/

lub zadania, w ramach którego przyznana została

pomoc)

Przedmiot dofinansowania

(co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent

(imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca

uzyskał środki PFRON)

Numer i data zawarcia umowy

Termin rozliczenia

Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ

udzielający pomocy

(w zł)

...

Razem uzyskane dofinansowanie:

(4)

4

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

tak 

nie 

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak 

nie 

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...…

………

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu

„STUDENT” i/lub „STUDENT II” i/lub „AKTYWNY SAMORZĄD” – MODUŁ II

tak 

nie 

UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II” i/lub programu „AKTYWNY SAMORZĄD” – MODUŁ II, jaka forma/jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e (proszę podać poniżej wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości semestrów/półroczy).



jednolite studia magisterskie

- liczba semestrów/półroczy ………



studia pierwszego stopnia

- liczba semestrów/półroczy ………



studia drugiego stopnia - liczba semestrów/półroczy

………



studia podyplomowe



studia doktoranckie



nauka w kolegium pracowników służb społ. - liczba semestrów/półroczy

…..……



nauka w kolegium nauczycielskim - - - --- liczba semestrów/półroczy

………



nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych



nauka w szkole policealnej - liczba semestrów/półroczy

………



nauka na uczelni zagranicznej



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej



przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

- liczba semestrów/półroczy

………

Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:

………

………..

3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych forma kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:



TAK



NIE

Jeśli „TAK”, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie

Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:



jednolite studia magisterskie



studia pierwszego stopnia



studia drugiego stopnia



studia podyplomowe



studia doktoranckie



nauka w kolegium pracowników służb społecznych



nauka w kolegium nauczycielskim



nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych



nauka w szkole policealnej



nauka na uczelni zagranicznej



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej



przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

Okres trwania nauki w szkole...(ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów ...

Nauka odbywa się w systemie:



stacjonarnym



niestacjonarnym



nie dotyczy

(5)

5

Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:



tak



nie

Pełna nazwa szkoły:

...

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Powiat Województwo Nr telefonu adres http://www

Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera

naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki

^

^tak

^

^nie

Oświadczam, że:

 Nie powtarzam semestru /półrocza uprzednio dofinansowanego ze środków PFRON

 Powtarzam semestr/półrocze uprzednio dofinansowane z środków PFRON:

o

pierwszy raz

o

drugi raz

o

trzeci raz z powodu:

 niezadawalających wyników w nauce,

 stanu zdrowia (konieczne przedłożenie dokumentacji, potwierdzającej przyczynę powtarzania semestru/ półrocza),

 inne, jakie ………...

nie przerwałem przerwałem naukę z powodu ………

4. Uzasadnienie wniosku – wskazujące, że otrzymane dofinansowanie wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji.

...

(6)

6 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na semestr/ półrocze) - CZESNE

Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne

kierunki

Koszt/

dofinansowanie z innych źródeł*

Kwota wnioskowana Udział własny

Opłata za naukę (czesne):

………

………..

………

………..…

(proszę wskazać pierwszy kierunek studiów)

dofinansowanie

………zł refundacja

………zł

dofinansowanie z innych źródeł:

…………... zł

źródło dof.:

……….

osoby niezatrudnione (czesne do 3 000 zł)

………….……zł (maks. dofin. 100 %) nie dotyczy

osoby niezatrudnione (czesne powyżej 3 000 zł) -

………….……zł (maks. dofin. 100 %)

(dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł netto na osobę**)

nie dotyczy

osoby niezatrudnione (czesne powyżej 3 000 zł) -

………….……zł (maks. dofin. 3 000 zł)

(dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł netto na osobę**)

………... zł

osoby zatrudnione

……… zł (maks. dofin. 100 %)

nie dotyczy

osoby zatrudnione 85%

.………. zł (maks. dofin. 3 000 zł)

(dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł netto na osobę**)

15% lub więcej

………... zł

Opłata za naukę (czesne):

………

………..

………

………..…

(proszę wskazać drugi i kolejny kierunek studiów)

dofinansowanie

………....zł refundacja

…………...….zł

dofinansowanie z innych źródeł:

…………... zł

źródło dof.:

……….

osoby niezatrudnione 50%

.………. zł (dotyczy osób, których dochód nie przekracza kwoty 583 zł netto na osobę**)

50%, tj.

…………zł

osoby niezatrudnione 50%

.………. zł (maks. dofin. 1 500 zł) (dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł netto na osobę**)

………... zł

………zł

(dotyczy osób, których dochód przekracza kwotę 583 zł netto na osobę**)

65%, tj.

…………zł

……… zł

50%, tj.

…………zł

Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dotyczy osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich)

dofinansowanie

……….

refundacja

………..

do 4000,00 Nie dotyczy

Kwota łącznie ……….. zł ……….. zł …….…..….. zł

(7)

7

*dofinansowanie z innych źródeł, tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy.

** przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952 ), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek.

Oświadczam, że:

Mój przeciętny miesięczny dochód w gospodarstwie domowym o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek, przekracza/nie przekracza* kwoty 583 zł na osobę.

* niewłaściwe skreślić

DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA

Koszt Kwota wnioskowana

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia ……….. zł ……… zł

( do 1.000 zł) Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów

kształcenia z tytułu:

pobierania nauki poza miejscem zamieszkania ………... zł ……… zł

(do 500 zł)

pobierania nauki na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiujących w przyspieszonym

trybie

………... zł ……… zł

(do 300 zł)

posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny nie dotyczy ……… zł

(do 300 zł)

wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2017r.

lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych

(dotyczy sytuacji potwierdzonej załącznikiem nr 11)

………... zł ……… zł

(do 300 zł)

Kwota łącznie …..……….. zł ……….. zł

(8)

8 6. Informacje uzupełniające

-Czy Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę/ uczelnię, ponownie rozpoczyna naukę od poziomu (semestr/półrocze) objętego uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON ? tak nie

- Czy Wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym? tak nie

DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku

...

numer rachunku bankowego

...

należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby

Oświadczam, że:

1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie,

2. informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.

Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy.

3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji

programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,

5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że zaadresowana korespondencja zgidnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,

7. posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu „Aktywny Samorząd” – jeśli dotyczy. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON.

8. oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest

………..

Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe.

- o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania,

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

... dnia ... /... /20... r. ...

Miejscowość

podpis Wnioskodawcy

(9)

9 7. Załączniki wymagane do wniosku

Nazwa załącznika

WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU

(należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do

wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi

1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub

orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu

 

2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w

jego imieniu – oryginał do wglądu

 

3.

W przypadku reprezentowania wnioskodawcy:

- kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika,

- kserokopia pełnomocnictwa notarialnego – oryginały do wglądu

- pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzonego wg załącznika nr 1)

 

4.

Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu

przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2)

 

5.

Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu

 

6.

W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej– wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu

 

7.

Zaświadczenie dotyczące realizowanego poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzonego wg wzoru

określonego w załączniku nr 4 do wniosku)

Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki.

 

8. W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony – zaświadczenie wystawione przez pracodawcę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku)

 

9. Kserokopia Karty Dużej Rodziny – oryginał do wglądu

 

10. Zaświadczenie z Urzędu Pracy - jeśli dotyczy

 

11. W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2017r. lub 2018r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych –

zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję)

 

12. Inne załączniki (należy wymienić)

 