POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
1
Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
MODUŁ I – OBSZAR C ZADANIE 2- pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
CZĘŚĆ I
1. Informacje Wnioskodawcy –
należy wypełnić wszystkie polaDANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
Imię...Nazwisko... Data urodzenia ...r.
Dowód osobisty: seria ... numer ... wydany w dniu...r.
przez... ważny do ………r. Płeć: kobieta mężczyzna
PESEL ... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy ……. - ... ………...
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
miasto do 5 tys. mieszkańców
inne miasto
wieśADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy ……. - ... ……….……
Miejscowość
...Ulica
...Nr domu
... nr lokalu
...Powiat
...Województwo
...Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...
nr tel. komórkowego:...
e’mail : ………...
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu
firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:
………..……. – właściwe zaznaczyć
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprchoszczno.pl
Wniosek złożono w ...
w dniu ...
Nr sprawy:
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ
(pełnomocnika, opiekuna prawnego, rodzica)Imię
...Nazwisko
...Data urodzenia
...r.Dowód osobisty seria
...numer
...wydany w dniu
...r.przez
...ważny do
………r.PESEL ... pełnomocnik opiekun prawny rodzic MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
……-
………
...
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo ...
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
…….-
…….....
Miejscowość
...Ulica
...Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
...Województwo
...Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... nr telefonu...
nr tel. komórkowego:...
e’mail : ...
Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem ………
•
postanowieniem Sądu Rejonowego ………... z dnia ……… sygn. akt………
•
na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ………... z dnia……… repet. nr ……….
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
(dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie)
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzka
orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ,
wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):
01-U
upośledzenie umysłowe
04-O
choroby narządu wzroku
07-S
choroby układu oddechowegoi krążenia
10-N
choroby neurologiczne
02-P
choroby psychiczne
05-
R
choroby narządu ruchu
08-T choroby układu pokarmowego
11-I
inne
03-L
zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu
06-E
epilepsja
09-M
choroby układu moczowo - płciowego
12-C
całościowe zaburzenia rozwojowe -
orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawnościPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
3
Dysfunkcja narządu ruchu w zakresie: obu kończyn
górnych jednej kończyny
górnej obu kończyn
dolnych
jednej kończyny dolnej
porusza się na
wózku inwalidzkim nie dotyczy Dysfunkcja narządu wzroku
osoba niewidoma osoba niedowidząca nie
dotyczy
Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy - Osoba głuchoniewidoma
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
(w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające)
niezatrudniona/y
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy:
...
………
Adres miejsca pracy: ...
...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...., dokonanego w urzędzie:……….……….
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolniczaMiejsce prowadzenia działalności:...
Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia wnioskodawcy
Obecnie wnioskodawca jest
uczniem studentem słuchaczem inne (np. żłobek, przedszkole)
wnioskodawca nie pobiera obecnie nauki
Dotychczas zdobyte wykształcenie wnioskodawcy
dotyczy nie dotyczy podstawowe gimnazjalne zawodowe
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został
wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot dofinansowania
(co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku
1) Uzasadnienie wniosku – wskazujące, na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez wnioskodawcę (
a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy na ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON)...
...
...
...
...
...
...
2) Czy przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub wykształcenia wnioskodawcy?
nie
tak (proszę wpisać uzasadnienie w jaki sposób przedmiot dofinansowania przyczyni się do podniesienia jakości wykonywanej pracy lub wykształcenia.)
...
...
...
...
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
5
3) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.
niepełnosprawności.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie
4) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)?
- tak - nie
5) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak - nie 6) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie
podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)?
- nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać)
………...
……….
………
7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np.
pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną opisane wniosek uzyska dodatkowe punkty w ocenie merytorycznej.
- tak (proszę opisać)
………..
………...
………..
- nie 8) Czy wnioskodawca jest osobą samotnie wychowująca
dziecko/podopiecznego i mająca dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu?
- tak - nie 9) Czywnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018r.
lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych
- tak - nie
4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania -
zgodna z kosztorysem wystawionym przez sprzedawcę/usługodawcęSpecyfikacja przedmiotu dofinansowania – zgodna ze specyfikacją/kosztorysem wypełnioną przez sprzedawcę/usługodawcę
Orientacyjna cena brutto (kwota w zł)
Zakup części zamiennych (jakich):
Zakup akumulatora:
Inne:
RAZEM:
5. Wnioskowana kwota dofinansowania
Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt 4 – w zł) Kwota wnioskowana (w zł)
100%maks. 3.000,00 zł
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
6 6. Informacje dodatkowe
Uzyskałem/ Wnioskodawca* uzyskał pomoc ze środków PFRON do utrzymania sprawności technicznej wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym?
NIE TAK w ……… roku
w ramach ………
Użytkuję/ Wnioskodawca * użytkuje wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym?
NIE TAK
model wózka……….. rok produkcji………
Okres gwarancyjny w związku z zakupem wózka upłynął: NIE TAK Posiadany wózek był naprawiany NIE DOTYCZY NIE TAK w ………. roku,
Gwarancja na naprawę upłynęła: NIE DOTYCZY NIE TAK Jakie problemy techniczne występują w związku z użytkowaniem wózka:
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że:
1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON wdanym roku, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie.
2. Informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy.
3. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl,
4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie,
7. Posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu „Aktywny Samorząd” – jeśli dotyczy,
8. Oświadczam, że okres gwarancji udzielonej na użytkowany przeze mnie wózek inwalidzki o napędzie elektrycznym upłynął:
tak - nie
9. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest
………
Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe.
- o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania,
10. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON.
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
7
11. Przyjmuje do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na wskazany rachunek bankowy Wnioskodawcy lub na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przeze mnie faktury VAT.
12. Nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i Realizatora programu.
13. Bezzwłocznie zgłoszę informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
...
numer rachunku bankowego
...
... dnia ... /... /20... r. ...
Miejscowość
podpis Wnioskodawcy*
*Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać
7. Załączniki wymagane do wniosku
Nazwa załącznika
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU
(należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do
wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi
1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu
2.
W przypadku reprezentowania wnioskodawcy:
- kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika,
- kserokopia pełnomocnictwa notarialnego – oryginały do wglądu
- pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg załącznika nr 1)
3.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu
przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2)
4.
Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu (PCPR)
5.
OŚWIADCZENIE dotyczące posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie
elektrycznym (sporządzone wg załącznika 4)
6.
Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową wnioskodawcy:
- zaświadczenie z PUP lub w przypadku zatrudnienia/staż sporządzone wg
wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku
7. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego
niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej – oryginał do wglądu
8. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad wnioskodawcą – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – oryginał do wglądu;
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE
8
9 Faktura proforma lub oferta cenowa dot. przedmiotu dofinansowania wystawiona przez sprzedawcę/usługodawcę wg wzoru określonego w załączniku nr 6, zawierająca elementy specyfikacji zawarte we wniosku.
10 W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2018r. lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych –
zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję)
11. Inne załączniki (należy wymienić)
