Wniosek dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE.

(1)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHOSZCZNIE

1

Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

„Aktywny samorząd”

MODUŁ I – OBSZAR A ZADANIE 1- pomoc w zakupie i montażu

oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją ruchu

We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.

Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

CZĘŚĆ I

1. Informacje Wnioskodawcy –

należy wypełnić wszystkie pola

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię...Nazwisko... Data urodzenia ...r.

Dowód osobisty: seria ... numer ... wydany w dniu...r.

przez... ważny do ………r. Płeć:  kobieta  mężczyzna

PESEL ... Stan cywilny:  wolna/y  zamężna/żonaty

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy ……. - ... ………...

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo ...



miasto do 5 tys. mieszkańców



inne miasto



wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy ……. - ... ……….……

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu

... n

r lokalu

...

Powiat

...

Województwo

...

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):

Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...

nr tel. komórkowego:...

e’mail : ...

Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu

firma handlowa/ media/ Realizator programu/ PFRON/ inne, jakie:

………..……. – właściwe zaznaczyć

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprchoszczno.pl

Wniosek złożono w ...

w dniu ...

Nr sprawy:

(2)

2 DANE PERSONALNE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

(pełnomocnika, opiekuna prawnego, rodzica)

Imię

...

Nazwisko

...

Data urodzenia

...r.

Dowód osobisty seria

...

numer

...

wydany w dniu

...r.

przez

...

ważny do

………r.

PESEL ... pełnomocnik opiekun prawny rodzic MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy

……

-

………

...

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo ...

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

Kod pocztowy

…….

-

^……..

...

Miejscowość

...

Ulica

...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

...

Województwo

...

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):

Kontakt telefoniczny: nr kier. ... nr telefonu...

nr tel. komórkowego:...

e’mail : ………...

Ustanowiony Opiekunem/Pełnomocnikiem ………

•

postanowieniem Sądu Rejonowego ………... z dnia ……… sygn. akt

………

•

na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ………... z dnia

……… repet. nr ……….

STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

(dotyczy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie)



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



I grupa inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany stopień



II grupa inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa inwalidzka



orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia



Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



okresowo do dnia: ...



bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ,

wynikający z orzeczenia Wnioskodawcy (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol):



01-

U

upośledzenie umysłowe



^04-

O

choroby narządu wzroku



07-

S

choroby układu oddechowegoi krążenia



^10-

N

choroby neurologiczne



^02-

P

choroby psychiczne



05-

R

choroby narządu ruchu



08-T choroby układu pokarmowego



^11-

I

inne



03-

L

zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu



06-

E

^epilepsja

^

_09-

M

choroby układu moczowo - płciowego



12-

C

całościowe zaburzenia rozwojowe

 -

orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności

(3)

3

Dysfunkcja narządu ruchu w zakresie:

 obu kończyn

górnych  jednej kończyny

górnej  obu kończyn

dolnych

 jednej

kończyny dolnej  porusza się na wózku

inwalidzkim

 nie dotyczy

Dysfunkcja narządu wzroku

 Osoba niewidoma

 OKO LEWE Ostrość wzroku w korekcji

………..

 OKO PRAWE Ostrość wzroku w korekcji

……….

 OKO LEWE

Zwężenie pola widzenia Stopni

………..

 OKO PRAWE Zwężenie pola widzenia stopni

………..

Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy - Osoba głuchoniewidoma 



AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

(w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające)



niezatrudniona/y



bezrobotna/y



poszukująca/y pracy



nie dotyczy



zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...



na czas nieokreślony



inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

Adres miejsca pracy: ...

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

………



stosunek pracy na podstawie umowy o pracę



stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę



umowa cywilnoprawna



staż zawodowy



działalność gospodarcza Nr NIP:...



na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...., dokonanego w urzędzie:……….……….



inna, jaka i na jakiej podstawie:...



działalność rolnicza

Miejsce prowadzenia działalności:...

Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia wnioskodawcy

Obecnie wnioskodawca jest

 uczniem  studentem  słuchaczem  inne (np. żłobek, przedszkole)

 wnioskodawca nie pobiera obecnie nauki

Dotychczas zdobyte wykształcenie wnioskodawcy

 dotyczy  nie dotyczy

 podstawowe  gimnazjalne  zawodowe

 średnie ogólne  średnie zawodowe  policealne

 wyższe  inne, jakie:

(4)

4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został

wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? tak  nie

Cel

(nazwa instytucji, programu i/

lub zadania, w ramach którego przyznana została

pomoc)

Przedmiot dofinansowania

(co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca

uzyskał środki PFRON)

Numer i data zawarcia umowy

Termin rozliczenia

Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ

udzielający pomocy

(w zł)

...

Razem uzyskane dofinansowanie:

3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku

1) Uzasadnienie wniosku – wskazujące, na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez wnioskodawcę (

a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON)

...

2) Czy przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub wykształcenia wnioskodawcy?

nie

tak (proszę wpisać uzasadnienie w jaki sposób przedmiot dofinansowania przyczyni się do podniesienia jakości wykonywanej pracy lub wykształcenia.)

...

(5)

5

3) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.

niepełnosprawności.

- tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - nie

4) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)?

- tak

- nie

5) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.

niepełnosprawności)?

- tak

- nie 6) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie

podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)?

- nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać)

………...

……….

………

7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np.

pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.

Jeśli podane informacje zostaną opisane wniosek uzyska dodatkowe punkty w ocenie merytorycznej.

- tak (proszę opisać)

………..

………...

………..

- nie

8) Czy wnioskodawca jest osobą samotnie wychowująca dziecko/podopiecznego i mająca dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu?

- tak

- nie 9) Czywnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018r.

lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych

- tak

- nie

4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania -

zgodna z kosztorysem wystawionym przez sprzedawcę/usługodawcę

Specyfikacja zakupu planowanego oprzyrządowania samochodu i montażu Orientacyjna cena brutto Dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie

automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia specjalne siedzenia

elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz – hamulec

przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne

podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania

inne, jakie:

RAZEM:

(6)

6 5. Wnioskowana kwota dofinansowania

Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt 4 – w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

(maks. 10000,00 zł jako 85%)

6. Informacje dodatkowe

 Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu

marki:... rok produkcji ..., nr rejestracyjny ...

 który użytkuję osobiście  którym przewożony jest wnioskodawca Czy wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu:

 NIE  TAK w ... roku

w ramach ...

Oświadczam, że:

1. O wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON wdanym roku, ubiegam się i będę się ubiegać wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Choszcznie.

2. Informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.

Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy.

3. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w

ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,

5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

6. W okresie ostatnich 3 lat nie uzyskałem pomocy ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów zakupu i montażu oprzyrządowania samochodu.

7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,

8. Posiadam środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego zgodnie z zapisami programu „Aktywny Samorząd” – jeśli dotyczy,

9. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest

………..

Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe.

- o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania,

10. Środki finansowe na pokrycie wymaganego wkładu własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON.

11. Przyjmuje do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przeze mnie faktury VAT.

12. Nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i Realizatora programu.

13. Bezzwłocznie zgłoszę informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku.

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

... dnia ... /... /20... r. ...

Miejscowość

podpis Wnioskodawcy

(7)

7 7. Załączniki wymagane do wniosku

Nazwa załącznika

WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR

PROGRAMU

(należy zaznaczyć właściwe) Dołączono do

wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi

1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub

orzeczenia równoważnego – oryginał do wglądu

 

2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy lub/i osoby występującej w

jego imieniu – oryginał do wglądu

 

3.

W przypadku reprezentowania wnioskodawcy:

- kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika,

- kserokopia pełnomocnictwa notarialnego – oryginały do wglądu

- pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzonego wg załącznika nr 1)

 

4.

Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu

przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg załącznika nr 2)

 

5.

Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę lub osobę go reprezentującą oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu

 

6.

W przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia o niepełnosprawności / stopniu

niepełnosprawności, ale dysfunkcja narządu ruchu jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. 10N, 12C) należy załączyć - ZAŚWIADCZENIE wystawione przez lekarza specjalistę potwierdzające, iż następstwem schorzeń, stanowiących podstawę wydania orzeczenia, jest dysfunkcja narządu ruchu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) - ważne 120 dni od daty wystawienia

 

7.

Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową wnioskodawcy:

- zaświadczenie z PUP lub w przypadku zatrudnienia/staż sporządzone wg

wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku

 

8. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego

niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej – oryginał do wglądu

 

9. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad wnioskodawcą – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – oryginał do wglądu;

 

10. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu, do którego

oprzyrządowanie jest przedmiotem wniosku– oryginał do wglądu;

 

11 Faktura proforma lub oferta cenowa dot. przedmiotu dofinansowania wystawiona przez sprzedawcę/usługodawcę, zawierająca elementy specyfikacji zawarte we wniosku.

 

12. W przypadku Wnioskodawcy, który jest osobą poszkodowaną w 2018r. lub 2019r. w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych –

zaświadczenie potwierdzające straty materialne w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, włamanie) przez właściwą jednostkę (np. Straż pożarną, Policję)

 

13. Inne załączniki (należy wymienić)

 