INFORM ACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. PESEL płeć kobieta mężczyzna. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ulica Nr domu Nr lokalu

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD -MODUŁ II

pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

( Wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.)

INFO RM ACJE DOTYCZ ĄCE WNIO SKO D AW CY Imię i nazwisko

Data urodzenia

Dowód osobisty

Seria: ………

Numer:………..

Wydany przez:………..……….

W dniu:………. ważny do:………

PESEL płeć kobieta mężczyzna

Gospodarstwo domowe: □ samodzielne □ wspólne

Stan cywilny: : □ wolny □ żonaty/zamężna Kontakt telefoniczny:

Adres email:

Miejsce zamieszkania (miejscowość w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu)

Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy

Miejsce zameldowania

Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy

Województwo Powiat

Dochód gospodarstw a domow ego

Przeciętny miesięczny dochód (netto) w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek, podzielony przez liczbę

osób we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosił (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku) ……… zł

Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …..………… osób

O s o b a z a t ru d n i o n a

□

Nie dotyczy

□

Stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

□

Umowa cywilnoprawna

□

Staż zawodowy

□

Działalność gospodarcza

□

Inny, jaki:...

□

□

na czas określony od dnia... do dnia...

□

na czas nieokreślony

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl Nazwa pracodawcy

i adres miejsca pracy

Telefon kontaktowy do pracodawcy

Wykształcenie wnioskodawcy

□

p o d s t a w o w e

□

z a w o d o w e

□

śr ednie

□

p o l ic e a l n e

□

wyż s ze

□

inne jak ie: ………….……..

Rejestracja w Urzędzie Pracy Nie dotyczy

□

Osoba bezrobotna (okres rejestracji w Urzędzie Pracy w pełnych miesiącach

……….)

□

Osoba poszukująca pracy nie pozostająca w zatrudnieniu (okres rejestracji w Urzędzie Pracy w pełnych

miesiącach ………...)

□

Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (tylko jedna odpowiedź)

□

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita

niezdolność do samodzielnej egzystencji

□

znaczny

□

I grupa

□

całkowita niezdolność do pracy

□

umiarkowany

□

II grupa

□

częściowa niezdolność do pracy

□

_lekki

□

III grupa

□

orzeczenie o niepełnosprawności do 16. r. ż

Rodzaj niepełnosprawności ( tylko w przypadku posiadania orzeczenia z MZON lub PZON)

□01-U upośledzenie umysłowe □04-O narząd wzroku □ 07-S ukł. oddechowy/krążenia □ 10-N choroby neurologiczne

□ 02-P choroby psychiczne □05-R narząd ruchu □08-T układ pokarmowy □ 11-I inne

□03-L narząd

słuchu/zaburzenia mowy □ 06-E epilepsja □ 09-M ukł. moczowo - płciowy □ 12-C zaburzenia rozwojowe

Czy wnioskodawca porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego

□

Czy wnioskodawca korzysta z usług tłumacza języka migowego

□

Informacje o korzystaniu ze środków

Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

(w ramach zadań innych niż wnioskowane)

informacja dotycząca korzystania przez wnioskodawcę lub jego podopiecznego ze środków PFRON w ciągu 3 ostatnich latprzed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie

□

^{T AK}

□

^NIE

Przedmiot dofinansowania – co zostało zakupione ze środków

PFRON

Nazwa zadania, w ramach którego udzielono wsparcia

Numer i data zawarcia umowy

Kwota otrzymanego

dofinansowania Termin rozliczenia

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl Oświadczam, że uzyskałem/łam pomoc w ramach ……… semestrów/półroczy różnych form kształcenia na poziomie wyższym (w tym w ramach programów STUDENT – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, STUDENT II – kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych, pilotażowy program AKTYWNY SAMORZĄD) zgodnie z poniższą tabelą

LP Nazwa programu

Przedmiot dofinansowania (nazwa uczelni/kierunek/ semestr)

Numer i data zawarcia umowy

Kwota przyznana/kwota

rozliczona Nazwa uczelni

Forma kształcenia (np.

studia pierwszego stopnia, podyplomowe itp.)

semestr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19 20

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:

tak □

nie □

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak □

nie □

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:

...

Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

Czy wnioskodawca aktualnie ma przerwę w nauce np. urlop dziekański, urlop zdrowotny :

tak □

nie □

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl

SPECYFIKACJA PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA

Wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie w ramach kilku niżej wymienionych form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK  NIE 

Jeśli „TAK”, wypełnić dane dla każdego kierunku nauki oddzielnie

I KIERUNEK NAUKI:………...

WYDZIAŁ:……….

PEŁNA NAZWA SZKOŁY:……….

………

ADRES:……….….

Obecny rok nauki:……….…. Obecny semestr nauki: ………..

forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:

 jednolite studia

magisterskie  studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia

 studia podyplomowe  studia doktoranckie  nauka w kolegium pracowników służb społecznych

 nauka w kolegium nauczycielskim

 nauka w nauczycielskim kolegium języków

obcych  nauka w szkole policealnej

 nauka na uczelni zagranicznej

 staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej

 przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

Okres trwania nauki w szkole...

(proszę podać ilość semestrów )

Data rozpoczęcia nauki/studiów

  

Nauka odbywa się w systemie:  stacjonarnym  niestacjonarnym  za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie

TAK

 NIE 

Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania:

TAK

 NIE  Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE  ^TAK  z powodu: (poniżej właściwe zakreślić):

 niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki),  zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:

.………

………

 zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia).

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl II KIERUNEK NAUKI:……….

WYDZIAŁ:……….

PEŁNA NAZWA SZKOŁY:………

……….

ADRES:……….….

Obecny rok nauki:…………. Obecny semestr nauki:…………

Forma kształcenia w w/w szkole, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:

 jednolite studia magisterskie

 studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia

 studia podyplomowe  studia doktoranckie  nauka w kolegium pracowników służb społecznych

 nauka w kolegium nauczycielskim

 nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych

 nauka w szkole policealnej

 nauka na uczelni zagranicznej

 staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej

 przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

Okres trwania nauki w szkole...

(proszę podać ilość semestrów )

Data rozpoczęcia nauki/studiów

  

Nauka odbywa się w systemie:



stacjonarnym



niestacjonarnym



za pośrednictwem internetu Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie

TAK

 NIE 

Wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania:

TAK

 NIE 

Wnioskodawca powtarza ten sam poziom nauki ( semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki) objęty uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON NIE  ^TAK  z powodu: (poniżej właściwe zakreślić):



niezadawalających wyników w nauce ( na tym samym kierunku nauki),



zmiany kierunku nauki (jednocześnie nie ukończył wcześniej rozpoczętego kierunku z powodu:

………

………...,



zmiany kierunku nauki (jednocześnie ukończył wcześniej rozpoczętą naukę na innym kierunku, ale na tym samym poziomie kształcenia).

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl

Wnioskow ana kw ota dofinan s owania (na półrocze)

Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na

poszczególne kierunki Koszt (w zł)

Dofinansowanie (stypendium)

z innych niż PFRON źródeł*

Kwota wnioskowana

(w zł) Opłata za naukę (czesne) na kierunku

:

……….

Wpisać I kierunek studiów wpisać pełny koszt

udział własny w przypadku osoby zatrudnionej – 15% kosztów czesnego**

Wpisać wysokość udziału własnego

Opłata za naukę (czesne) na kierunku:

……….

Wpisać II kierunek studiów wpisać pełny koszt

udział własny w przypadku osoby zatrudnionej – 65% kosztów czesnego**

Wpisać wysokość udziału własnego Dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu

doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 500 zł w przypadku pobierania nauki poza miejscem zamieszkania.

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 300 zł w przypadku, gdy wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny (aktualną/ważną).

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 300 zł w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub nie więcej niż o 200 zł jeżeli studiuje w przyspieszonym trybie.

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 300 zł w przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 300 zł w przypadku, gdy wnioskodawca korzysta z usług tłumacza języka migowego

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony nie więcej niż o 700 zł w przypadku, gdy wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim, posiada znaczny stopień niepełnosprawności, posiada znaczny stopień niepełnosprawności z tytułu narządu wzroku, posiada niepełnosprawność sprzężoną.

Razem

* *tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania

** UWAGA! dla zatrudnionych beneficjentów programu obowiązuje udział własny w zakresie kosztów czesnego w wysokości 15% wartości czesnego w przypadku korzystania z pomocy w ramach jednej formy kształcenia (na jednym kierunku) oraz 65% wartości czesnego w przypadku jednoczesnego korzystania w ramach więcej niż jednej formy kształcenia (więcej niż jeden kierunek), z zastrzeżeniem, iż z obowiązku wniesienia tego udziału zwolniony jest wnioskodawca, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy) obliczonego za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek nie przekracza kwoty 764 zł (netto)

Cel szczegółowy programu: poprawa szans Beneficjentów na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji

.

Uzasadnienie wniosku –

należy wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu

………

………

………

………..

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE

Przekazanie przyznanych środków finansowych nastąpi:

−

na rachunek uczelni na podstawie przedstawionej i podpisanej przez wnioskodawcę faktury VAT (lub innego dowodu księgowego, a także potwierdzenie poniesienia kosztu w formie zaświadczenia wydanego przez uczelnię, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe),

lub na wskazany rachunek bankowy wnioskodawcy

− po przedłożeniu dokumentu potwierdzającego wpłatę udziału własnego (o ile dotyczy) NUMER RACHUNKU BANKOWEGO

      

Nazwa banku

...

Nazwa właściciela rachunku

………..

Oświadczam, że:

Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: www.goin.gliwice.pl.

TAK NIE

W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie

TAK NIE

1. posiadam środki na udział własny (o ile dotyczy)

2. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

3. Nie ubiegam się i nie będą ubiegać się w bieżącym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)

4. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne zmiany, wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.

5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.

6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek bankowy wnioskodawcy lub na rachunek bankowy uczelni/ szkoły.

Gliwicednia …... /... /20….... r

. ...

podpis Wnioskodawcy

POUCZENIE

Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl

Załączniki wymagane do wniosku

WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe)

Nazwa załącznika Dołączo

no do wniosku

N i e dołąc zono d o wn i o s k u

Nie dotyczy

Data uzupełnienia

/uwagi

1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu

niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego)

□ □

2.

Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)

□ □

3.

Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu

□ □

4.

Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego - wg wzoru obowiązującego w danej szkole.

□ □

5.

W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu.

□ □ □

6.

W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni – oświadczenie, zawierające informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).

□ □ □

7. Kserokopia Karta Dużej Rodziny - oryginał do wglądu

□ □ □

8. Dokument z odpowiedniej jednostki potwierdzający poniesienie szkody w

wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych.

□ □ □

9. Inne załączniki (należy wymienić):

10.

□ □

11.

□ □

12.

□ □

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr ……….. – WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU

WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU

Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej

spełnione (zaznaczyć właściwe): UWAGI 1 Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia

wniosku i uzyskania dofinansowania

 - tak  - nie

2 Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku

 - tak  - nie

3 Proponowany przez Wnioskodawcę przedmiot dofinasowania jest zgodny z

zasadami wskazanymi w programie

 - tak  - nie

4 Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu, załączniki zostały

sporządzone wg właściwych wzorów (o ile dotyczy)

 - tak  - nie

5

Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosek i

załączniki)

 - tak  - nie

6 Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy

 - tak  - nie

Data weryfikacji formalnej wniosku ……….……/….………/ 20...…r.

Wniosek kompletny w dniu przyjęcia  - tak  - nie

Wniosek uzupełniony w terminie

w zakresie: ...……….

………...

………

 - tak  - nie

Data ponownej weryfikacji formalnej (o ile dotyczy) ……….……/….………/ 20...…r.

Weryfikacja formalna wniosku:  pozytywna  negatywna

pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis:

pieczątka imienna pracownika Realizatora programu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data, podpis:

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem www.pfron.org.pl oraz www.goin.gliwice.pl

DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON

pozytywna:  negatywna: 

Deklaracja bezstronności

Oświadczam, że:

1. nie pozostaję w związku małżeńskim, albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,

2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,

3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.

Zobowiązuje się do:

- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,

- spełnienia swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznie poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę odgraniczenia mojej bezstronności,

- zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje wskazanie w ptk. 1-4

PRZYZNANA KWOTA DOFINSANOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł)

Koszty opłaty za naukę (czesne) lub dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego – w przypadku osób, które mają

wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich: Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia:

……… zł ……… zł

w tym:

Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia

Zwiększenie z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania.

Zwiększenie z tytułu posiadania Karty Dużej Rodziny.

Zwiększenie z tytułu korzystania z usług tłumacza języka migowego

Zwiększenie z tytułu pobierania nauki jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiowania w przyspieszonym trybie.

Zwiększenie z tytułu gdy wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych

Zwiększenie w przypadkach określonych przez Ośrodek

UZASADNIENIE W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ