1
………..………….., dnia ……….. r.
WNIOSEK REKRUTACYJNY
Zgłoszenie do Niepublicznego Liceum Ogólnokształcącego „Otwarte Drzwi” w Poznaniu
Proszę o przyjęcie syna/ córki* do Niepublicznego Liceum Ogólnokształcącego „Otwarte Drzwi” w Poznaniu do klasy………. w roku szkolnym ………do oddziału:
Ogólnodostępnego
Spełnianie obowiązku nauki poza szkoła
*niepotrzebne skreślić
Dane osobowe kandydata PESEL (obcokrajowcy zamiast nr PESEL podają datę urodzenia oraz płeć M/K)
IMIĘ (IMIONA) I NAZWISKO
DATA URODZENIA I MIEJSCE URODZENIA
ADRES E-MAIL
SZKOŁY ŚREDNIE W PORZĄDKU PREFERENCYJNYM, DO KTÓRYCH UBIEGAM SIĘ O PRZYJĘCIE (DOT.KLASY I)
1………
2. ………
3. ………
JĘZYKI OBCE, KTÓRYCH UCZYŁEM/AM SIĘ DOTYCHCZAS
……….
DRUGI JĘZYK OBCY
JĘZYK ANGIELSKI
JĘZYK NIEMIECKI
JĘZYK HISZPAŃSKI
JĘZYK FRANCUSKI
REALIZACJA PRZEDMIOTÓW W ZAKRESIE ROZSZERZONYM (proszę o zaznaczenie dwóch wybranych)
MATEMATYKA
FIZYKA
INFORMATYKA
HISTORIA
BIOLOGIA
CHEMIA
GEOGRAFIA
WIEDZA O SPOŁECZEŃSTWIE
JĘZYK POLSKI
JĘZYK ANGIELSKI
2
ULICA
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
Adres zamieszkania ucznia
ULICA NR DOMU NR LOKALU
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
Adres stałego zameldowania
ULICA NR DOMU NR LOKALU
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
Dane rodziców/ prawnych opiekunów Dane matki/ prawnej opiekunki
IMIĘ NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA NR DOMU NR LOKALU
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
PESEL (obcokrajowcy zamiast nr PESEL podają datę urodzenia oraz płeć M/K)
ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA NR DOMU NR LOKALU
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
3
TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON DOMOWY E-MAIL
ZAWÓD MIEJSCE PRACY
Dane ojca/ prawnego opiekuna
IMIĘ NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA NR DOMU NR LOKALU
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO
PESEL (obcokrajowcy zamiast nr PESEL podają datę urodzenia oraz płeć M/K)
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
ADRES ZAMELDOWANIA
ULICA NR DOMU NR LOKALU
KOD POCZTOWY I MIEJSCOWOŚĆ -
TELEFON KOMÓRKOWY TELEFON DOMOWY E-MAIL
ZAWÓD MIEJSCE PRACY
Oświadczenie
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wia- domości i wyrażam zgodę na przetwarzania danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu w systemach informatycz- nych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozy- tywnym wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę. Przetwarzanie danych osobowych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U, z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
4
Rachunek bankowy: 28 1940 1076 3203 1166 0001 0000 Tytuł: Opłata rekrutacyjna + imię i nazwisko dziecka
Kwota: 500 zł
Załączniki: (właściwe zaznaczyć)
1 fotografia (aktualna, na legitymację)
opinia o możliwości spełniania obowiązku nauki poza szkołą
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wniosek/oświadczenie/zobowiązanie
świadectwo szkolne z poprzedniej szkoły
zaświadczenie z OKE
karta zdrowia
potwierdzenie opłaty rekrutacyjnej
……….
Podpis rodziców/prawych opiekunów oraz kandydata
5
………..………….., dnia ……….. r.
OŚWIADCZENIE
WOLI UDZIAŁU SYNA/ CÓRKI W ZAJĘCIACH RELIGII/ETYKI
Oświadczam, że mój syn/ córka ………..
Jako uczeń/ uczennica Niepublicznego Liceum Ogólnokształcącego „Otwarte Drzwi” w Poznaniu
• Będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu religia *
• Będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu etyka *
• Będzie uczestniczyć w zajęciach z przedmiotu etyka i religia *
• **
……….
Podpis rodziców/prawych opiekunów oraz kandydata
*proszę podkreślić właściwy wybór
**jeśli rodzice/ prawni opiekunowie nie złożą w/w deklaracji, będzie to wyrazem braku zainteresowania jakąkolwiek formą zajęć w/w zajęć.
Uczęszczanie na zajęcia z religii i/lub etyki jest dobrowolne. Jednak po złożeniu oświadczenia, udział w wybranych zajęciach staję się dla ucznia obowiązkowy. Deklaracja woli uczestnictwa nie wymaga okresowego odnawiania, możliwe jest natomiast jej wycofanie lub pisemna zmiana pierwotnego wyboru.
