Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjno–Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu
Elbląg, dnia ………
ZARZĄD BUDYNKÓW KOMUNALNYCH ul. Ratuszowa 4
82-300 ELBLĄG
WNIOSEK
o przystąpienie do Programu Oddłużeniowego
zgodnie z załącznikiem nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r.
CZĘŚĆ A – WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA (NAJEMCA, LOKATOR) 1. Wnoszę o (właściwe podkreślić):
1) a) Umorzenie ………% należności głównej i 100% należności odsetkowej, b) Umorzenie 100% należności odsetkowej,
c) Umorzenie 50% należności ogółem.
2) Rozłożenie na raty pozostałej zaległości (ilość rat1)...
2. Dane dotyczące wnioskodawcy:
1) Imię i nazwisko dłużnika ………..……….
2) Data urodzenia dłużnika ..……….
3) Adres zadłużonego lokalu …...………...
4) Numer kontaktowy ………….………
5) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
Lp. Imię i nazwisko PESEL Źródła
dochodów
Stosunek pokrewieństwa
1 wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 Nie więcej niż 12 miesięcy.
6) Dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego wspólnie zamieszkałych w przedmiotowym lokalu (potwierdzone stosownymi, załączonymi zaświadczeniami) średnio za okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku wynoszą łącznie:
…………..………
( należy dołączyć zaświadczenia )
w tym, m.in. z tytułu*:
a) Umów o pracę:
………
b) Umów o dzieło bądź umów zlecenia:
………
c) Rent/emerytur:
………
d) Świadczeń przedemerytalnych:
………
e) Zasiłków (Powiatowy Urząd Pracy, MOPS, UM Departament Świadczeń Rodzinnych, itp.):
………..
f) Alimentów:
……….
g) Prowadzenia działalności gospodarczej:
………..
h) Prowadzenia gospodarstwa rolnego:
……….
i) Innych (np. prace dorywcze itd.):
………..
*niepotrzebne skreślić
3. Do wniosku załączam (dokumenty za okres 3 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku), w przypadku:
1) wynagrodzeń za pracę - zaświadczenie zakładu pracy o przychodach po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt. ...
2) wynagrodzeń z tytułu umowy o dzieło lub zlecenie- zaświadczenie o przychodach po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, szt. ...
3) emerytur, rent i świadczeń pielęgnacyjnych - decyzja o wysokości świadczenia, szt. ……….
4) zasiłków dla bezrobotnych - zaświadczenie urzędu pracy o wysokości zasiłku lub jego niepobieraniu, szt. ……….
5) zasiłków rodzinnych - zaświadczenie wypłacającego świadczenie, szt. ……….
6) świadczeń z pomocy społecznej - zaświadczenie wypłacającego świadczenie, szt. ……….
7) stypendiów - zaświadczenie wypłacającego świadczenie o jego wysokości lub jego niepobieraniu, szt. ……….
8) alimentów - wyrok, ugoda sądowa, zaświadczenie komornika, zaświadczenie organu wypłacającego świadczenie, a w przypadku alimentów dobrowolnych oświadczenie osoby lub osób zainteresowanych, itp., szt. ...
9) prowadzenia własnej działalności gospodarczej – oświadczenie osoby zainteresowanej lub zaświadczenie urzędu skarbowego, szt. ...
10) prowadzenia gospodarstwa rolnego - zaświadczenie właściwego urzędu gminy o dochodach z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustalonego na podstawie powierzchni gruntów w hektarach przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, szt. ...
11) innych dochodów - zaświadczenie lub stosowne oświadczenie, szt. ...
4. Uzasadnienie wnioskodawcy dotyczące złożonego wniosku ze szczególnym uwzględnieniem sytuacji materialnej i możliwości dokonywania spłat miesięcznych lub odpracowania zaległości w ramach „Programu Realizacji Świadczeń Wzajemnych”
zgodnie z załącznikiem nr 2 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…..……….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Oświadczenia wnioskodawcy :
1) Oświadczam, iż wiadome mi jest, że kwota umorzonych należności podlega opodatkowaniu zgodnie z odrębnymi przepisami.
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
2) Wyrażam zgodę na przechowywanie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych przez ZBK w Elblągu (ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
3) Oświadczam, iż w przypadku przedłożenia przez wynajmującego, w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania porozumienia, propozycji zamiany zajmowanego lokalu na lokal o niższym czynszu lub niższym standardzie użytkowym bądź mniejszej powierzchni użytkowej albo o powierzchni normatywnej uprawniającej do otrzymania dodatku mieszkaniowego, dokonam tej zamiany w ciągu 3 miesięcy od daty przedłożenia przez wynajmującego propozycji.
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
4) Oświadczam, że zapoznano mnie z n/w warunkiem:
Oddłużenie może być zastosowane wobec dłużników, którzy: zajmują lokal, którego powierzchnia użytkowa w przeliczeniu na liczbę członków gospodarstwa domowego nie przekracza:
a. 35 m2 - dla 1 osoby, b. 40 m2 - dla 2 osób, c. 45 m2 - dla 3 osób, d. 55 m2 - dla 4 osób, e. 65 m2 - dla 5 osób,
f. 70 m2 - dla 6 osób, a w razie zamieszkiwania w lokalu mieszkalnym większej liczby osób dla każdej kolejnej osoby zwiększa się normatywną powierzchnię tego lokalu o 5 m2,
g. Normatywną powierzchnię powiększa się o 15 m2, jeżeli w lokalu mieszkalnym zamieszkuje osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku lub osoba niepełnosprawna, której niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju.
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
5) Ja niżej podpisana/y/ oświadczam, iż znane mi są przepisy Programu Oddłużeniowego stanowiącego załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 426/2012 Prezydenta Miasta Elbląg z dnia 10.09.2012 r.
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
6) Ja niżej podpisana/y/ świadoma/y/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stwierdzam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
....……….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
