)
1
SPIS ZAW ARTOŚCI TECZK I
...
I./l. Relacja
I./2. Dokumenty ( sensu stricto) dotyczące relatora . / -5
"I./3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące relatora "
"II. Materiały uzupełniające relację
III./ l. Materiały dotyczące rodziny relatora -—•'
III./2. Materiały dotyczące ogólnie okresu sprzed 1939 r. "
1II./3. Materiały dotyczące ogólnie okresu okupacji ( 1939-1945) III./4. Materiały dotyczące ogólnie okresu po 1945 '—"
III./5. Inne ... "
IV. Korespondencja * “
V. Nazwiskowe karty informacyjne VI. Fotografie
2
(
3
A R O ! T I V
&
4
•P
_
5
^
6
-
.
7
/ f Z
8
. ...' ^ , V V <^ i ^ < ' d n i a ^ . . . ' & } . . . . 19 S *
*4 ^ ^ ł ł r ^ f y . ^ .
imig, nazwisko, pseudonim i adres sk!adajqcefjo oświadczenie (dla mężatek nazwisko panieńskie)
0 Ś W i A D C Z E N ! E S W i A D K A
l,i. uczestnik/czka) — (wo/rnieni&orrnację, uarupowania, jedatosłka nazwę obozu, wieiienia itp_— od — do)
. & & . /r . ^ 7 * ^ - - .
ś^adom y odpowiedzialności za prawdziwość podanych niżej przeze mnie faktów, legitymujący (a) się o~>svodem osobistym (innym dokumentem), seria a numer
r._<.awnionym dnia przez . ^ 0 . ... .. . . . .
or-siadczam, że Ob. ...syn (e ć rk a ^ j^ ^ ^ * * . •
Z $ /ł- 9 4 & / r A ... w JdcsUsO h -* Jbc^".
n :dz. dnia *7/if^?tr . / ł? /? * ... .. w ./*r?
S«'i« iafcn iff!7¥»«stn«W /r ? k » V — łw m ś p n ii'. fnrmflriis* nnrur»nwflr»i<a W n r w t i f o n a ;
itsr. mi znany (a) osobiście jako uczestnik (czka) — wymienić formację, ugrupowanie, jednostkę, nazwę orczu. więzienia itp. oraz okoliczności, z jakimi świadek zetkną! się z otrzymującym <cą) oświadczenie
') 1 1 4.CC. iw i? .-■?
“?sokres od — do) Pf^. ^ f .‘^T/?
41 j ^ .. 1 * ■•Uf. . ę.U r.A Ć >. „•>
. I\. fi ' ^ ^ •
T ftj 9 ~ IZ / sjM ,Ć . i/
- ‘ ^ ‘ ■ - • • • • • • • • • • ’ ‘ ... ... ... ' ’ • / ...
?j wymieniony (a) posiadał (a) pseudonimy (y) >/.^!'zK1 .***?.
wojskowy . ^ ... pełnii funkcję ?
. i -'AA. brał udział w następującej działalności zaliczanej do uprawnień kombatanckich {wymienić iej rodzaj®,-
9
j s i sw-adck jest członkiem organizacji kombatanckiej powinien podać jej nazwę, wpisać numer legitymacji c*J5»ow3ki&j, datę jej wydania, prze z kogo .^T? .'£ ? [/*!'. 4 * * * * y ^ ' ę £ A $ / f ¥ £ ; ./& . W /.* ? * . . . . . . ...
Ih? iswiadek posiada uprawnienia kombatanckie; podać kiedy i przez kogo przyznane, nr legitymacji,
wswsadczania), datę w y d a n i a . y ^ i ? ' (K *i . . . .
... .
rr,■■ ejscowość, data
pśsczęć org-aniz^cjj kofnfooł#*****4*^'
imł\jf i ns-Kwi&ko, funkcja
10
l
11
12
1
13
Y
14
15
l
16
17
I
