Risk of transmission of blood-derived pathogens by transfusion in Poland

(1)

Praca poglądowa/Review

Ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych przez transfuzje w Polsce

Risk of transmission of blood-derived pathogens by transfusion in Poland

Piotr Grabarczyk *, Aneta Kopacz, Ewa Sulkowska, Aleksandra Kalińska

ZakładWirusologii,InstytutHematologiiiTransfuzjologiiwWarszawie,Polska

Wstęp

Zapewnieniu bezpieczeństwa przetoczeń składników krwi w zakresie czynników zakaźnych służy przede wszystkim

pięćpodstawowychdziałań:badanie lekarskie zwywiadem epidemiologicznym,badanieswoistychmarkerówzakażenia patogenami przenoszonymi drogą krwi, leukoredukcja, karencja oraz procedury inaktywacji i redukcji patogenów.

Dwie pierwsze procedury dotyczą wszystkich donacji, informacje o artykule

Historiaartykułu:

Otrzymano:07.07.2017 Zaakceptowano:18.07.2017 Dostępneonline:24.07.2017

Słowakluczowe:

HCV

HBV

HIV

HEV

Babesiamicroti

patogenyprzenoszoneprzezkrew

Keywords:

HCV

HBV

HIV

HEV

Babesiamicroti

Transfusion-transmitted pathogens

abstract

BloodtransfusioninPolandisthesafestinhistory.Highvirologicallevelofsafety has been achievedmainly by improvingnot only thequaliﬁcationof donorsand methods usedfor donorscreening,butalsoapplyingleukoreduction,pathogenreductiontechno- logyandgraceperiodforserum.

In thisarticle, wediscuss theimprovement oftheepidemic situationamong blood donorsforhepatitis Bvirus (HBV)andhepatitis Cvirus (HCV)andtheincreasingtrend forHIV. Preliminaryresultsofresidualriskcalculation forthesepathogensarepresen- ted.

HepatitisEvirus(HEV)andBabesiamicrotiwereconsideredasnewfactorspotentially relevantforthesafetyofbloodtransfusioninourcountry.DuetoevidenceofWestNile virus(WNV)circulationintheecosysteminPoland,itisalsonecessary tomonitorthe infectionswiththispathogen.

In this article, it was emphasized that the reporting of all possible complications associatedwithtransfusionandmeticulousimplementationofthelook-backprocedure playakeyroleformonitoringtheriskoftransmissionofinfectiousagentsbyblood.Itis especiallyimportantinviewoftheincreasingepidemiologicalproblemsassociatedwith emerginginfectiousagents.

*Adresdokorespondencji:ZakładWirusologii,InstytutHematologiiiTransfuzjologii,ul.Chocimska5,02-795Warszawa,Polska.

Tel.:+48223496685.

Adresemail:pgrabarczyk@ihit.waw.pl(P.Grabarczyk).

ContentslistsavailableatScienceDirect

Acta Haematologica Polonica

journal homepage:www.elsevier.com/locate/achaem

http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2017.07.006

zo.o.Allrightsreserved.

(2)

kolejnemajązastosowaniewprzypadkuniektórychskładni- ków. Należy również nadmienić, że istnieje cały zespół procedur mający nacelu ograniczenieryzykaprzeniesienia zakażeńbakteryjnychprzeztransfuzję,jednakniebędąone przedmiotemniniejszegoopracowania.

Dzięki ciągłemu udoskonalaniu metodyki pracy centrów krwiodawstwaosiągnięto największew historiibezpieczeń- stwo przetoczeń w zakresie chorób zakaźnych. Niemniej Służba Krwi staje w obliczu kolejnych wyzwań. Są one związane m.in. ze zmianami najczęściej występujących ryzykownychzachowańwśróddawców,któremogąsprzyjać rozprzestrzenianiu zakażeń patogenami przenoszonymi przez krew. Odkrywane są nieznane dotychczas patogeny.

Konieczne jest także podejmowanie stosownych działań wobecgwałtownychzmianepidemiologicznych,któremogą stanowić potencjalne zagrożenie dla bezpieczeństwatrans- fuzji.

W niniejszym opracowaniu omówiona została poprawa sytuacji epidemiologicznej w zakresie zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV) oraz wzrost częstości zakażeń wirusem nabytego niedoboru odporności (HIV) wśród dawców w Polsce, a także przedstawiono wstępnewyliczeniatzw.ryzykaresztkowegodotyczącetych patogenów. Przedstawiono równiez najnowsze doniesienia świadcząceoniekorzystnejsytuacjiepidemiologicznejzaka- żeńwirusemzapalenia wątroby typuE(HEV)oraz pierwot- niakiemBabesia microti (BM), które mogą potencjalnie mieć istotne znaczenie dla bezpieczeństwa biorców składników krwi oraz produktów krwiopochodnych w naszym kraju.

Omówiono także dowody wskazujące na krążenie wirusa Zachodniego Nilu (WNV) w ekosystemie na terenie Polski, co przemawia za koniecznością śledzenia epidemiologii zakażeńtympatogenem.

Ze względu na konieczność zwiększenia efektywności monitorowania ryzyka wystąpienia istotnych powikłań wwynikuprzeniesieniaprzezkrewzarównoznanychczyn- ników, jak itych niedawno poznanych lub dotychczas nie uwzględnianychprzypomnianonajważniejszezasadyproce- durspojrzeniawsteczorazzgłaszaniapowikłańpotencjalnie związanychzprzetoczeniem.

Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)

Od 2005 roku w Polsce istnieje obowiązek badania uwszystkichdawcówkrwinie tylkoantygenuHBs(HBsAg), ale także DNA HBV. Należy zwrócić uwagę na fakt, że krwiodawstwo prowadzi największe badania przeglądowe zskalicałegokraju.Służąonezapewnieniubezpieczeństwa biorców.Jednocześniepozwalająnaidentyﬁkacjeosóbzaka- żonych i na kierowanie ich do lekarzy specjalistów wzakresiechoróbzakaźnych.Liczbazakażonychkrwiodaw- ców kierowanych do lekarzy specjalistów jest znacząca – wlatach2005–2015HBVwykrytou10714dawców:u10519 stwierdzono zakażenia serododatnie, tj. HBsAg(+), a u 195 dawców zidentyﬁkowano zakażenie seronegatywne (tzw.

DNA HBV yield [HBsAg(-)/DNAHBV(+)]), w tym: 44 okienka serologiczne (WP) i 151 ukrytych zakażeń HBV (OBI). Na szczególnepodkreśleniezasługujetrendspadkowyczęstości wykrywanychzakażeńserododatnichobserwowanywkolej-

nychlatachuobupłci–częstośćwykrywaniaHBsAg(na100 000 dawców) u mężczyzn wynosiła 292,84 w roku 2005 i 61,35 w 2015, u kobiet odpowiednio 188,02 i 35,66.

W trakcieanalizy 11 lat największyspadek częstościzaka- żeń zaobserwowano wśród najmłodszych dawców. W 2005 roku najwyższą (449/100 000 dawców) częstość zakażeń HBsAg(+) rejestrowanowłaśniew grupie wiekowej 20 lat, w którejwkolejnychlatach parametrtenulegałobniżaniu, aż do 21/100 000 dawców w roku 2015 (OR 2005 vs 2015=20,69, p<0.05). W przypadku zakażeń ukrytych ich częstośćwzrastaławrazzwiekiemdawców.

Zauważalne jest zróżnicowanie geograﬁczne częstości zakażeń(/100000dawców–daneskumulowane):najczęściej zakażenia HBV identyﬁkowano w Centrum Krwiodawstwa iKrwiolecznictwa(CKiK)wŁodzi(351), Kaliszu(231)iOpolu (222), a najrzadziej w Raciborzu (104), Lublinie (88) i Rzeszowie (52). Dane wskazujące na istotną poprawę bezpieczeństwa przetoczeń w zakresie HBV w ostatnich latachzostałyprzedstawionewdoniesieniuA.Kopacziwsp.

naXXVIIZjeździePTHiTwWarszawie.

Wobecsystematycznejpoprawysytuacjiepidemiologicz- nej oraz czułości NAT należy spodziewać sięzmniejszenia resztkowegoryzykazakażeńHBVzwiązanegoztransfuzjami w Polsce.Nauwagęzasługujefakt,żeczułośćbadaniaDNA HBV(IU/ml)wzrosławomawianymokresiez360do13,8IU/

ml w przypadku badań pul (MP) oraz z 7,5 do 4,3 IU/ml w przypadku badań prowadzonych w pojedynczych dona- cjach (IDT) [1, 2]. Wstępne wyliczenia przeprowadzone wIHiT(wgrekomendacjiWHO[3];)wskazują,że,biorącpod uwagę skumulowane dane epidemiologiczne dla całego kraju oraz czułośćbadańprzeglądowychNATryzyko resztkowe (na mlndonacji), ryzyko zostałozredukowane z 5,68 do0,16wprzypadkuMPorazz2,87do0,08dlaIDT.Oznacza to, żeprzy obecnejliczbie przetoczeń zakażeniepotransfu- zyjne HBV spowodowane zakażeniem dawcy w WP może wystąpić nie częściej niż raz na 5 lat. Przedstawione współczynniki nie uwzględniają jednakryzyka związanego zOBI.Przypadkitakiegorodzajupowikłańpotransfuzyjnych sąwciążraportowanewinnychkrajachmimoprowadzenia badańNATudawców[4].

Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)

Zgodnie z danymi prezentowanymi przez E. Sulkowską iwsp.naXXVIIZjeździePTHiT,wlatach2005–2015zakaże- nie HCV zidentyﬁkowano u 7126 dawców (0,1%): 7055 zakażeń było serododatnich (5605 anty-HCV+/RNA HCV+

oraz 1450 anty-HCV+ i RNA HCV-/WB+), a 71 w okresie okienka serologicznego (WP). Częstość serododatnichzaka- żeń (95% przedział ufności – CI) na 100 000 dawców wynosiła110,1(CI:107,5–112,6),zaśzakażeńWP1,1(CI:0,9– 1,4). Co ciekawe do 2008 r. częstość zakażeń (/100 000 dawców)wzrosłaz69,2do162(ryzykowzględneRR=2,3;CI:

2,1–2,6, p<0,05). Od roku 2009 odnotowywano systema- tyczny spadek częstości dodatnich wyników badań wkierunkuHCV,ażdopoziomu49/100000dawcówwroku 2015 (RR=3,15; CI: 2,8–3,6, p<0,05). W latach 2005–2011 najczęściej zakażenia wykrywano wśród dawców w wieku 18–20 lat (150/100 000 dawców) i to właśnie w tej grupie

(3)

wiekowej obserwowano największą dynamikę zmian częs- tości zakażeń HCV. Ponadto, podobnie do HBV, zakażenia częściej wykrywane były u dawców pierwszorazowych – 288,4/100000(CI:281,4–295,3),niż uwielokrotnych 12,8/100 000dawców(CI:11,7–13,9); OR=22,5 (CI:20,6–24,5)p<0,05.

Obserwowanoznacząceróżnicewczęstościzakażeń(na100 000 osób) między regionami – od 209 w Kielcach, 206,7 w Łodzi do46,1 w Rzeszowieoraz 47,8 w Słupsku. Należy spodziewać się, że różnice te będą przekładać się na zróżnicowanie w zakresie ryzyka resztkowego miedzy poszczególnymi regionami kraju. W przypadku HCV przez ostatnie lata do chwili obecnej czułość testów nie ulegała istotnej zmianie: dla MP wynosiła około 40 IU/ml, wprzypadkuIDTokoło3IU/ml[1,2].

Ze wstępnych wyliczeń wynika, że ryzyko resztkowe liczonezużyciemdanychskumulowanychdlacałegokraju zmieniłosięod1,2(/mlndonacji)w 2005do0,6 w2015 dla MPiod0,4do0,3wodpowiednichlatachdlaIDT.

LiczbaodnotowywanychcorokuzakażeńWPHCVwśród dawcówkrwi w Polsce spadła w ostatnim czasie. Niemniej należy pamiętać, że wcześniejsze analizy wskazywały na dużąliczbętegotypuzakażeńwśróddawcówkrwiwnaszym kraju w porównaniu dopozostałych krajów, którewprowa- dziły badanie RNA HCV u krwiodawców [5–7]. Ostatnio M.

Czerwińskiiwsp.dokonalianalizyczynnikówzwiązanychze

„świeżymi” zakażeniami HCV u polskich dawców krwi.

W analizie wieloczynnikowej stwierdzono istotny związek pomiędzyidentyfikacjątegorodzajuzakażeniaanarażeniami w środowisku opieki zdrowotnej, które nie są rutynowo ujmowanew kwestionariuszu przed donacją. Teekspozycje obejmowałyniewielkiezabiegimedyczneizabiegistomatolo- giczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Co istotne, ryzyko zakażeńbyłotakżezwiązanezryzykownymizachowaniami, którenie zostały zgłoszone w czasiekwalifikacji,takimi jak ryzykowne zachowania seksualne w okresie 6 miesięcy poprzedzającychdonacjęlub zażywanienarkotyków.Wyniki analizy skłaniają do podjęcia dyskusji nad skutecznością polityki dyskwalifikacji osób wysokiego ryzyka oraz zasad- nością zmiany okresu odroczenia po drobnych zabiegach medycznychorazleczeniustomatologicznymwPolsce[8].

Wirus nabytego niedoboru odporności (HIV)

Jak wynika z analizy przedstawionej w doniesieniu D.

Kubickiej-Russel i wsp. na XXVII Zjeździe PTHiT, w przypadku zakażeń HIV mamy do czynienia z niekorzystnym trendem epidemiologicznym wśród daw- ców krwi w Polsce. W latach 2005–2015 skumulowana częstość zakażeń seropozytywnych (na 100 000 dawców) wynosiła6,77(CI:6,1–7,4)iwahałasięod4,7w2007r.do9,4 w 2009 r. W ciągu 11 lat zidentyﬁkowano łącznie 449 zakażeń,wtym434seropozytywnych(96,6%)i15seronega- tywnych(3,4%). Na szczególnauwagęzasługuje fakt, żeco prawdaczęstośćzakażeńudawcówpierwszorazowychbyła większaniżuwielokrotnych(ryzykowzględne–RR1,3;95%

CI: 1,1–1,6; p<0,05), jednak różnice te były dużo mniejsze niżw przypadkuHBV czyHCV –RR wynosiłoodpowiednio 90,9(95%CI: 79,3–104,4)i22,5(95%CI:20,6–24,5).Zakażenia byłytakżewielokrotnieczęstszewśródmężczyznniżkobiet

(RR3,7;95%CI2,7–5,2;p<0,05).Najwyższączęstośćzakażeń odnotowano w grupach wiekowych 21–30 (9,3) i 31–40 lat (8,7),anajniższą<20(3)i>60lat(0).

Najczęściej HIV identyﬁkowano w CKiK-ach pd.-zach.

Polski – w Katowicach(11,9), Wrocławiu (11,4),Wałbrzychu (10,5) i Raciborzu (10,2), a rzadziej we wschodniej części kraju–wBiałymstoku(3,6)iLublinie(3,5).

Częstośćzakażeńseronegatywnychwyniosłaogółem0,2/

100000(CI:0,1–0,3)inazauważeniezasługuje fakt,żebyła wyższa u dawców wielokrotnych – 0,3 (CI: 0,2–0,5) niż pierwszorazowych – 0,04 (CI: 0–0,13) – iloraz szans (OR) wynosiłaż7,7(CI:1–59;p<0,05).

Przedstawione trendy epidemiologiczne dotyczące daw- cówkrwi pokrywają się wdużejmierze zdanymi nadzoru epidemiologicznego w Polsce. Jednak zapadalność na podstawie nowo zdiagnozowanych przypadków zakażeń HIV w Polsce w 2014 roku oszacowanona3/100 000mieszkań- ców [9]. Wielkość tego parametru należy do jednego znajniższychwEuropie[10].Jesttakżeniska,gdyporównu- jemy jego wartość z wartością wskaźnika uzyskanego na podstawie wyników badań przeglądowych dawców. Z dru- giejstronyczęstośćzakażonychdawcówwPolscenależydo wysokich, biorąc pod uwagę dane z krwiodawstwa krajów europejskich[7,11].Powyższarozbieżnośćwoceniesytuacji epidemiologicznej napodstawie danychnadzoru epidemiologicznego oraz danych z krwiodawstwa może wskazywać na małądostępność badania w kierunkuHIV w ośrodkach poza krwiodawstwemi jednocześnie na występowaniezja- wiska tzw. test seekers wśród dawców w naszym kraju.

Mianem tzw. test seeker określa się osoby, dla których najważniejsząmotywacjąoddaniakrwijestuzyskaniawyni- kubadaniaprzeglądowego.

Na szczególne odnotowanie zasługują wyniki analizy ponad 100 ankiet epidemiologicznych wypełnionych przez dawców zakażonych HIV, które wskazują, że dominującą prawdopodobną drogą przenoszenia zakażeń w Polsce były kontakty seksualne(64%, n=66), w tym kontaktyhomosek- sualne podało 61% (n=40) ankietowanych. Van der Laar iwsp.[12],dokonującanalizyﬁlogenetycznejsekwencjigeno- mówHIVizolowanychodholenderskichibelgijskichdawców krwizakażonych HIV, wykazał,żemożewystępować istotne niedoszacowanie kontaktów seksualnych miedzy mężczy- znami jako źródło zakażenia. W kontekście tych obserwacji wartozwrócićuwagęnafakt,żeczęstośćtegotypuryzykow- nych zachowań wśród holenderskich i belgijskich dawców jest mniejsza niż w Polsce (wg ankiet przeprowadzonych wśróddawców po identyﬁkacjizakażenia –24 vs38,8%).Co więcej Schinki wsp. [13] wykazali, że chociaż w większości krajów europejskich istnieją ograniczeniadostępu dokrwio- dawstwa mężczyzn praktykujących kontakty seksualne z mężczyznami, to średnio 6,3% mężczyzn z tej grupy przyznało,iż miałowykonane badaniew kierunku HIV przy okazji zgłoszenia się jako dawca krwi. Odsetek ten dla naszegokrajujestnawetwyższy(wynosi10%).

Rosnący trend częstości zakażeń HIV u dawców krwi w Polsce może świadczyć o zwiększonej podatności na zakażenieHIVwgrupiepotencjalnychdawców,coprzekłada się na wzrost ryzyka przeniesienia infekcji. W związku z tym należy rozważyć intensyﬁkację edukacji dawców w zakresie ryzykownych zachowań sprzyjających przeno-

(4)

szeniuzakażeńorazdokonaćprzeglądukryteriówkwaliﬁka- cji dawców. Podczas prowadzenia działalności edukacyjnej konieczne jestzwracanie uwagina fakt,że pomimo stoso- wania w krwiodawstwie najczulszych metod diagnostycznych,niewszystkiezakażeniamogąjednakbyćwykryte,m.

in. ze względu na niską wiremię w okresie WP oraz z powodu występowania tzw. mutantów ucieczki.

W związku z tym należy podkreślać, że dawca ponosi współodpowiedzialność za zapewnianie bezpieczeństwa biorcykrwiwzakresiezakażeńHIVprzezniepodejmowanie ryzykownych zachowań przed donacją, a także rzetelne poddanie się procedurze kwaliﬁkacji, odpowiadając m.in.

zgodniezprawdąnapytaniapostawionewankieciedawcy.

Parvowirus B19 (B19 V)

WPolsceniedopuszczasiędoprzetaczaniaskładnikówkrwi oddawców,uktórychwtrakciebadańDNAB19Vwosoczu przeznaczonymdofrakcjonowaniazidentyﬁkowanozakaże- nie. Nie stosuje się również do celów klinicznych donacji DNAB19Vdodatnichdoczasuuzyskaniawynikuujemnego w badaniach kontrolnych. Analiza wyników badań B19V u polskich dawców przeprowadzona przez A. Kalińską i wsp. (doniesienie na XXVII Zjeździe PTHiT) wykazała zwiększoną częstość zakażeń B19V w 2014 r. Biorąc pod uwagęfaktwystępowaniaszczytuzachorowańB19Vwtrzy-, czteroletnich cyklach epidemicznych [14], kolejnego roku epidemicznego można spodziewać się w 2017 lub 2018 r.

U polskich dawców obserwuje się zakażenie genotypem 1, niekiedy trwająceprzynajmniej 5lat. Większość identyﬁko- wanych zakażeń B19V ma charakter przewlekły z to- warzyszącymianty-B19VklasyIgMnawetprzez38miesięcy.

Toostatniainformacjajestszczególnieistotnadlaprawidło- wejinterpretacji wynikówbadańdiagnostycznych upacjen- tówimmunokompetentnych.

Dotychczas niewiele wiadomo było na temat zakaźności B19Vdrogątransfuzji,uwzględniającstanserologicznydawcy ibiorcy.Dlatego też bardzotrudne byłookreśleniekryteriów przywróceniadooddawaniakrwidawców,uktórychwykryto zakażenie B19V. Kolejnych danych dotyczących tego prob- lemu dostarcza publikacja Nagaharu i wsp. [15], w której przedstawiono przypadek przeniesienia zakażenia B19V zprzetoczonymKKCzoddawcyseropozytywnego(IgG+,IgM+) zniskąDNA-emiąB19V(1,110⁴IU/ml).Biorcąbyłimmuno- kompetentny pacjent bez swoistych przeciwciał, u którego w konsekwencji przeniesienia B19V doszło do wystąpienia ciężkiejtrombocytopenii.WcześniejSatakeiwsp.[16]udoku- mentowalipięćprzypadkówprzeniesieniazakażeniaB19Vze składnikami krwi z wiremią B19V od 10³ do 10⁸ IU/ml.

Najcięższe powikłanie w konsekwencji przeniesienia B19V przez transfuzję, aplazję czerwonokrwinkową, obserwowano ubiorcówzchorobaminowotworowymiihematologicznymi.

Nowo pojawiające się czynniki zakaźne (emerging pathogens)

EksperciWHOwraporciez2017rokuwymieniają10chorób zakaźnych,które stanowią największepotencjalnezagroże-

nie dla bezpieczeństwa publicznego. W związku z tym istnieje pilna potrzeba intensyﬁkacji badań w ich zakresie.

Naliścieznajdująsię:gorączkikrwotoczne(wtymgorączka Lassa) wywoływane przez arenavirusy, krymsko-kongijska gorączka krwotoczna (CCHF), choroby wywoływane przez ﬁlovirusy (wtym przezEbolaiMarburg),zespołyniewydol- ności oddechowej związane z koronavirusamiwystępujące na Bliskim Wschodzie (MERS-CoV), inne choroby wywoły- wane przez koronavirusy, takie jak zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS), choroby wywoływane przez wirusa Nipah, gorączki doliny Rift (RVF), ciężkie gorączki z trombocytopenią (SFTS), choroby wywoływane przez wirusaZika [17]. Wiele patogenów odpowiedzialnych za powyższechoroby uznawanesą zapotencjalnie przeno- szoneprzezkrewijejskładniki.Dotychczasniestwierdzono rodzimych przypadków zakażeń nimi w Polsce. W kon- tekście nowych zagrożeń dla bezpieczeństwa przetoczeń w Polsce należy wymienić wirusa zapalenia wątroby typu E oraz pierwotniaka Babesia microti, w przypadku których w sposób jednoznaczny stwierdzono przenoszenie przez krew i które identyﬁkowane są na terenie naszego kraju.

W dalszej części artykułu omówiono także doniesienia dotyczące wykrywania markerów zakażenia wirusem ZachodniegoNiluuzwierzątiludziwPolsce.

Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV)

Do niedawna uważano, że do zakażenia HEV dochodzi przede wszystkim na terenach międzyzwrotnikowych – w środkowejAmeryce, AzjiiAfryce, atakże wNepalu oraz Kazachstanie [18]. Wzwiązkuztym HEV niebyłbranypod uwagęjakopotencjalnezagrożeniedlabezpieczeństwaprze- toczeń. Znikome prawdopodobieństwo przeniesienia tego wirusa przez transfuzje wiązano jedynie z marginalnym ryzykiem zakażenia dawców podróżujących do relatywnie rzadko odwiedzanych odległych rejonów endemicznego występowania choroby brudnych rąk wywoływanej przez HEV. Jednak w ciągu ostatnich lat okazało się, że oprócz genotypu 1i 2wywołujących epidemie w Azji, Afryce oraz Ameryce Środkowej istnieją także genotypy 3 i 4.

W przypadku genotypów3i 4dozakażeńdochodziprzede wszystkim wwynikuspożyciamięsazwierząt hodowlanych (główniewieprzowiny)orazdziczyzny(mięsadzików)[19–22]. Zakażeniagenotypem1zazwyczajprzebiegająobjawowo iulegająsamoograniczeniu.Wprzypadkugenotypu3więk- szośćprzypadkówmacharakterbezobjawowylub skąpoob- jawowy[23],jednakuczęściosóbzobniżonąodpornością– np.chorychnabiałaczkę,zakażonychHIV,poprzeszczepach narządów i tkanek zakażenie HEV może mieć charakter przewlekły, czemu towarzyszy istotna progresja choroby wątroby (m.in. przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, piorunujące zapalenie wątroby) [24–28]. Należy zwrócićuwagęnafakt,żeobjawyzakażeniaHEVmogąbyć błędnie rozpoznawane jakozapalenie wątroby indukowane lekami.Takamylnadiagnozamożewkonsekwencjiprowa- dzić do nieprawidłowych decyzji medycznych. Z kolei u biorców krwiotwórczych komórek macierzystych obserwuje się także związek między infekcją HEV a chorobą przeszczepprzeciwgospodarzowi(GvHD)[29].

(5)

GłównymźródłemzakażeniaHEVjestdrogapokarmowa, jednaknie można zapominać, że dozakażeńmoże docho- dzić także drogą wertykalną, w okresie okołoporodowym oraz przez transfuzje (więcej szczegółowych informacji przedstawionowtabeliI)[30–40].

Wostatnich latach obserwujesięwzrost liczby zakażeń genotypem 3 w Europie. Częstość wykrywania swoistych przeciwciałklasy IgG świadczących o przebytym zakażeniu wynosiod5do56%uzdrowychdawcówkrwiwzależności od stosowanego testu diagnostycznego, regionu i wieku [41,42].

WiedzadotyczącazakażeńHEVwPolscejestfragmenta- ryczna. W 2005 roku opisano po raz pierwszy w naszym krajuwykrycie markerówostregozakażeniaHEV.Obserwa- cjata dotyczyłapacjenta zzapaleniem trzustki[43].Dalsze badania poświęcone były m.in. studentom pochodzącym zkrajów, gdziezakażeniaHEVmającharakterendemiczny.

Markery serologiczne przebytego zakażenia (anty-HEV IgG) wykrytou12(26,7%)osób,au3stwierdzonoanty-HEVIgM.

[44].

Niedawno opublikowano wyniki badań wskazujące na szerzenie sięHEV wśród zwierząt dzikożyjącychw Polsce.

Za takim obrazem sytuacji epidemiologicznej przemawia wykrywanie swoistych przeciwciał anty-HEV w ponad 44%

próbekosoczapochodzącychoddzików.Odsetekserododat- nichdzikówróżniłsięistotniepomiędzyrożnymiregionami Polskiikorelowałzzagęszczeniemzwierzątibrakiemurba- nizacji[45].

Jedyne szersze opracowanie dotyczące polskich pacjen- tów potwierdziło pośrednio hipotezę, że wirus powoduje zakażeniew ostatnichlatachnie tylkowśród dzikich zwie- rząt,aletakżeuludzi.W2013r.Buraiwsp.[46]przeprowa- dzili badania markerów serologicznych HEV wśród 182 pacjentów jednego ze szpitali w Wielkopolsce. Częstość przeciwciałanty-HEVw klasieIgGwyniosła15,9%,au3,4%

chorych stwierdzono obecność przeciwciał IgM. Większość zbadanychnigdyniepodróżowałazagranicę,coprzemawia zarodzimymźródłemzakażenia.

PrzeprowadzonotakżebadaniamarkerówzakażeniaHEV w grupie 1021 myśliwych, od których pobierano próbki wlatach 2010–2012.Przeciwciała anty-HEVIgG stwierdzono u 227 (22,2%) badanych. Najwyższą częstość przeciwciał anty-HEVIgGobserwowanowśródmieszkańcówwojewódz- twaopolskiego(42,4%),anajniższą wkujawsko-pomorskim (10%) [47]. W trakcie badań anty-HEV oraz RNA HEV

u krwiodawcówprzeprowadzonych w InstytucieHematolo- gii i Transfuzjologii oraz w Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Warszawie po raz pierwszy w sposób bezpośredni udokumentowano rodzime ostre przypadki zakażenia HEV (6 donacji powtarzalnie reaktywnych wbadaniuRNAHEV/12635próbekprzebadanych–częstość ok. 1/2200 donacji).Wykazanotakże, żezakażeniaidentyﬁ- kowane u dawców krwiw Polsce,to zakażeniazoonotycz- nymtypem3wirusa(podtyp3ci3i).Napodstawieczęstości zakażeń wśród dawcówidanychnatematzakaźności HEV przez przetoczenia [39] oszacowano ryzyko przeniesienia wirusa na 1:320 donacji. Ponadto wykazano najwyższą weuropejskichogólnokrajowychbadaniachśredniączęstość wykrywaniaprzeciwciałskierowanychdoHEV(IgG,przeba- dano ok. 3100 próbek) świadczących o przebytym w prze- szłościzakażeniu(45%vs27%w Holandii,gdziedotychczas obserwowanonajwyższączęstośćtegomarkera[41]).Najniż- szaczęstośćIgGwystępowałanaPodlasiu(30%),zaśnajwyż- szawWielkopolsceoraznaPomorzu,gdzieodsetekdawców krwizanty-HEVIgG(+)przekraczał50%[48,49].

Wiele krajów rozwiniętych podjęło badaniasytuacji epidemiologicznej, znaczeniaklinicznego oraz ryzyka przeniesienia przez transfuzję. Mimo że, jak się szacuje, np.

w Holandii tylko 1 z ponad 300 zakażeń HEV następuje w wyniku przetoczenia, niektóre kraje podjęły decyzje

TabelaII–KlasyfikacjaendemicznościHEV–propozycja ECDCnapodstawiewynikówbadańdawcówR.Demia- novic–warsztatyIPFA/PEI,Lizbonamaj2016

TableII–HEVendemicityclassification–preliminaryECDC proposalusingresultsofinfectionmarkerscreeninginblood donors–R.Demianovic–IPFA/PEIworkshop,Lisbon,May 2016

TabelaI–PotwierdzonemolekularnieprzypadkiprzeniesieniazakażeniaHEVprzeztransfuzjęwkrajachnie- endemicznychza[32]zuzupełnieniami

TableI–Transfusion-transmittedhepatitisEinfectionsinnon-endemiccountriesconfirmedbymoleculartestingandbasedon[32]

update

Przypadek Przeniesienie(Rok) genotyp PrzetoczonySkładnik biorca Max.AIAT (IU/L)

Kraj

wiek płeć

MatsubayashiTetal.2004 2002 4 FFP 67 m 1595 Japonia(Hokkaido)

MatsubayashiTetal.2008 2004 4 PLT 69 m 673 Japonia(Hokkaido)

BoxallEetal.,2006 2005 3 FFP 60 m 2050 UK

ColsonPetal.,2007 2006 3 RBC 7 m 2001 Francja

TamuraAetal.,2007 - 3 RBC 21 m - Japonia(Kanto)

MatsuiTetal.,2015 2005 3 PLT 72 m

Riveira-BarcielaMetal.,2016 2015 3 RBC 61 m 1535 Hiszpania

(6)

orozpoczęciubadańudawcówkrwiwpojedynczychdona- cjach(Irlandia)lubwminipulach(Anglia,Holandia)[50].

Przedstawiona powyżej sytuacja epidemiologiczna HEV wEuropie,azwłaszczawPolsce(Tab.II)skłaniadodokona- nia lokalnej oceny znaczenia klinicznego HEV w naszym kraju,a takżedorozważenia zwiększenia dostępnościdiag- nostyki HEV oraz zasadności wprowadzenia proﬁlaktyki przenoszeniazakażeńprzeztransfuzjeoraztransplantacje.

Babesiamicroti

Babeszjoza jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez pierwotniakinależącedorodzajuBabesiaprzenoszoneprzez kleszcze Ixodidae będące ich żywicielem ostatecznym. Krę- gowce, w tym ludzie, są żywicielem pośrednim. Istnieje ponad100znanychgatunkówBabesi,zktórychodniedawna szczególnym zainteresowaniem w transfuzjologii cieszysię Babesiamicroti(BM).Wykazano,żepierwotniakprzenoszony jestprzez krew.Dotychczas w samychStanach Zjednoczo- nychodnotowano256przypadkówprzetoczeniazakażonych składników, w 165 biorca uległ zakażeniu. Co istotne dla ocenyryzykazwiązanegoz tym pierwotniakiem,19% zaka- żonych biorcówzmarło wwynikupowikłańbabeszjozy,5%

zakażeń potransfuzyjnych było asymptomatycznych, 16%

z objawami klinicznymi, ale bez cięższych powikłań i10%

zciężkimipowikłaniami.Większośćprzypadkówprzeniesie- niazakażenianastąpiław wynikuprzetoczeniazakażonego koncentratukrwinekczerwonych(KKCz)[51].

Konsekwencją analizy ryzyka dla biorców było podję- cie pilotażowego badania przeglądowego krwiodawców w dwóch najbardziej zagrożonych stanach USA. Na obec- ność markerów serologicznych i molekularnych zbadano blisko 90 tys. donacji, z czego w 0,35% stwierdzono markeryzakażenia, zpośród335seropozytywnychdonacji 20% byłododatnich w badaniumolekularnym (r-tPCR).1/

3 próbek dodatnich w PCR lub z wysokim mianem przeciwciał w AIAF zakażała chomiki, którym je ekspery- mentalnie podawano. Nie stwierdzono zakażenia BM ubiorcówskładnikówpochodzącychodprzebadanychdaw- ców,podczasgdyw tym samymczasie zidentyﬁkowano14 przypadków zakażenia BM wśród 253 031 biorców składni- kówkrwizdonacjiniebadanychnaobecnośćBM[52].

Wkontekście tychdanych niepokojące są kolejneprzy- padki identyﬁkacji zakażeń BM u ludzi w Polsce [53, 54].

Jednakdokładnasytuacjaepidemiologicznapozostajewciąż nieznana.

Inne czynniki zakaźne potencjalnie zagrażające bezpieczeństwu krwi

Kolejnymczynnikiemzakaźnym,któregoryzykoprzeniesie- niaprzez transfuzję powinnobyć rozważone w Polsce jest wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (TBEV). Zakażenia TBEV stało się poważnym problemem w Europie i jest obecnieprzyczynąinfekcjiwirusowychmózguwwielukra- jach.W tym rokuukazała siępierwsza publikacja szczegó- łowo dokumentująca przeniesienie TBEV przez przeszcze- pienie narządów unaczynionych. Co istotne, przypadki te miały miejsce w Polsce [55]. U trzech pacjentów, którzy

otrzymalinarządyodjednegodawcy(2otrzymałonerkęi1 wątrobę),wokresie17–49dnipoprzeszczepieniurozwinęło sięzapaleniemózgu.Wszyscybiorcywkonsekwencjizaka- żenia zmarli.Obecność TBEV potwierdzonow badaniuRT- PCR u wszystkich biorców i u dawcy, a bezpośrednie sek- wencjonowanie produktów ampliﬁkacji potwierdziło obec- ność tego samego szczepu wirusa. W publikacji polskiego zespołupoprzezanalizęsekwencjigenomuwirusaoddawcy ibiorcówpotwierdzonotransmisjęTBEVzprzeszczepionymi narządami. Wysoką śmiertelnośćnależy wiązać zfarmako- logiczną immunosupresją, w jakiej znajdowali się biorcy.

Autorzy sugerują,abydawcównarządówbadaćw kierunku TBEV,zwłaszczagdypochodząonizobszaruendemicznego występowaniawirusalubprzebywalinatakimterenie[55].

Wydaje się,że toopracowaniepowinnobyć także przy- czynkiem do rozpoczęcia oceny ryzyka przeniesienia TBEV przeztransfuzję.

WNV

We wcześniejszych analizach piśmiennictwa zwrócono uwagęnadane[56,57],którewskazująnawysokieprawdo- podobieństwo krążenie wirusa zachodniego Nilu w ekosystemie na terenie Polski. Należy jednak podkreślić, że dotychczasuludziniewykazanojednoznacznieanijednego rodzimego zakażenia WNV na terenie naszego kraju [58].

Niemniej, ze względu na dynamiczną sytuację na terenie kontynentu europejskiego, prowadzonejest monitorowanie sytuacjiepidemiologicznejWNVzarównouzwierząt,jakiu ludzi. W ostatnim czasie zespół z Państwowego Instytutu Weterynaryjnego w Puławach opublikował kolejne wyniki badania markerów zakażenia WNV u zwierząt i ludzi [59].

Pozytywny wynik badania anty-WNV stwierdzono w 63 (13,29%) z 474 próbek osocza pochodzących od dzikich ptaków,wjednej(0,26%)próbceodkonia(na378przebada- nych zwierząt). Czternaście (33,33%) spośród 42 surowic pacjentówbyłododatnich. Wynikireaktywnebyłydodatnie takżewteściepotwierdzenia[59].

Doskonalenie procedur zapewniających bezpieczeństwo przetoczeń

Mającnawzględziedaneomówionewniniejszymartykule, zachodzi konieczność zwiększenia efektywności monitoro- waniaryzykaistotnychpowikłańprzenoszonychprzezkrew zarówno wywołanych czynnikami znanymi od dawna, jak i niedawno poznanymi lub dotychczas nie branymi pod uwagę.Dlategowdalszejczęściprzedstawiono najistotniej- sze elementy procedury spojrzenia wstecz oraz zgłaszania podejrzeń/powikłań potencjalnie związanych z przetocze- niem, które służą identyﬁkacji przypadków zakażeń przez transfuzje oraz umożliwiają doskonalenie procedur, które imzapobiegają[60].

Obie procedury zostały szczegółowo opisane w Ob- wieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 czerwca 2017 r.

w sprawie wymagań dobrej praktyki pobierania krwi i jej składników, badania, preparatyki, przechowywania, wyda- waniaitransportudlajednostekorganizacyjnychpublicznej służby krwi [60]. Rozdział 14.6.2.3. Obwieszczenia poświę-

(7)

cony jestidentyﬁkacji biorców potencjalnie zakażonej krwi idalszejprocedurzepostępowania.Procedurętę,nazywaną także spojrzeniem wstecz (look back), przeprowadza się w sytuacji, gdy u wielokrotnego dawcy wykryto markery wirusów np. HBV, HCV, HIV (otrzymano wynik dodatni, tj.

wynik reaktywny badania przeglądowego, potwierdzony w badaniachweryﬁkacyjnych, apoprzednia donacjamogła odbyćsięwokienkudiagnostycznymlubwokresieukrytego zakażeniazDNA-emią).Przeprowadzającproceduręspojrze- niawstecz,centruminformujenapiśmiepodmiotleczniczy owydaniukrwi i/lubjej składników,które mogłyprzenieść do biorcy zakażenie wirusami. W takiej sytuacji lekarz opiekujący się pacjentem lub lekarz odpowiedzialny za gospodarkękrwiąpowinienprzekazaćtęinformacjępacjen- towi. O wynikach przeprowadzonych badań kontrolnych biorcy (w tym również w kierunku obecności markerów choróbzakaźnych)albooichniewykonaniupodmiotleczni- czyjest zobowiązanypoinformowaćcentrum.Po zakończe- niu całej procedury spojrzenia wstecz centrum przekazuje sprawozdaniedoIHiT.

Drugą równie ważną procedurą pozwalającą identyﬁko- waćprzypadkizakaźnychpowikłańpoprzetoczeniowychjest procedurazgłoszeniazakażeniapoprzetoczeniowegodocen- trum (sekcja14.7.2.1. Dobrychpraktyk).Zgodnie z nią pod- mioty lecznicze powinnyinformowaćcentrum ododatnich wynikachbadańlaboratoryjnychlubobjawach,którewystą- piłyubiorcypoprzetoczeniu.Dotyczytoprzedewszystkim zakażenia HBV, HCV oraz HIV, lecz może także dotyczyć innego czynnika zakaźnego przenoszonego przez krew, a niebadanego rutynowo u dawców, np. malarii, parvowi- rusa B19 (B19V), wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV), typuE (HEV), babeszjozy i innych.Bardzo istotne jest, aby informacja taka została przekazana jak najszybciej przez podmiotleczniczydocentrum,wcelupotwierdzenia/wyklu- czenia powikłania potransfuzyjnego i uniknięcia wystąpie- niazakażenia u innychbiorców, dlaktórych przeznaczono składniki krwi z zakażonej donacji. Po otrzymaniu takiego zgłoszeniacentrumzobowiązanejestdoczasowejdyskwali- ﬁkacjiwszystkichdawców,zktórychkrwiotrzymanoskład- nikiprzetoczone zakażonemubiorcyiwdrożeniaprocedury look back. Czasowo wycofywane są wszystkie pozostałe w centrum składniki krwi, pochodzące od tych dawców.

Przywrócenie zdyskwalifikowanych dawców do oddawania krwiorazprzywróceniedoużytkuklinicznegozatrzymanych składników możliwejest dopiero po otrzymaniu ujemnych wyników testów weryfikacji w donacji, z której pochodził składnik, wykonanych z próbek archiwalnych i świeżo pobranej próbki krwi. Jeśli testy potwierdzenia zakażenia HBV, HCV, HIV lub w kierunku innego patogenu dadzą wyniki dodatnie u podejrzanego dawcy, centrum powinno goniezwłoczniezdyskwalifikowaćnastałeirozpocząćdrugi etapprocedurylookbackwstosunkudopozostałychskładni- ków wytworzonych z jego krwi i przetoczonych innym biorcom.W przypadkupodejrzeniaprzeniesienia zakażenia czynnikiem chorobotwórczym niebadanym rutynowo u dawców dąży się do wykonania badań markerów tego czynnikaw próbcearchiwalnejiw próbce świeżopobranej oddawcy.Postępowaniez dawcąustalane jestindywidual- nie w porozumieniu z IHiT i uzależnione jest od natury czynnikachorobotwórczego,któryzostałwykryty[60].

Wkład autorów/Authors’ contributions

Wedługkolejności.

Konﬂikt interesu/Conﬂict of interest

Niewystępuje.

Finansowanie/Financial support

Niewystępuje.

Etyka/Ethics

Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.

pi smiennictwo/references

[1] GrabarczykP,vanDrimmelenH,KopaczA,etal.Head-to- headcomparisonoftwotranscription-mediated

ampliﬁcationassayversionsfordetectionofhepatitisB virus,hepatitisCvirus,andhumanimmunodeﬁciency virusType1inblooddonors.Transfusion2013;53:2512–

2524.

[2] GrabarczykP,KoppelmanM,BolandF,etal.Inclusionof humanimmunodeﬁciencyvirusType2(HIV-2)ina multiplextranscription-mediatedampliﬁcationassaydoes notaffectdetectionofHIV-1andhepatitisBandCvirus genotypes:amulticenterperformanceevaluationstudy.

Transfusion2015;55(9):2246–2255.

[3] WHOGuidelineonEstimationofResidualRiskofHIV,HBV orHCVInfectionsviaCellularBloodComponentsand Plasma.http://www.who.int/biologicals/

Residual_Risk_Guidel_draft_JUNE_2016_10f.pdf.

[4] CandottiD,AssennatoS,LapercheS,AllainJ,Levicnik- StezinarS.HBVTransfusion-transmissiondespitetheuse ofhighlysensitive.HBVNATVoxSanguinis2017;112(Suppl.

1).3A-S03-03.

[5] BrojerE,GronowskaA,MedyńskaJ,etal.ThehepatitisC virusgenotypeandsubtypefrequencyinhepatitisCvirus RNA-positive,hepatitisCvirusantibody-negativeblood donorsidentiﬁedinthenucleicacidtestscreeningprogram inPoland.Transfusion2004;44(12):1706–1710.

[6] BrojerE.Badaniaserologicznychimolekularnych markerówHCVudawcówkrwiwPolsce.PrzegEpidemiol 2005;59:511–517.

[7] RothWK,BuschMP,SchullerA,etal.Internationalsurvey onNATtestingofblooddonations:expanding

implementationandyieldfrom1999to2009.VoxSang 2012;102(1):82–90.

[8] CzerwinskiM,GrabarczykP,StepienM,etal.Whatweighs more-lowcompliancewithself-deferralorminormedical procedures?ExplainingthehighrateofhepatitisCvirus window-perioddonationsinPoland. Transfusion2017May 28.http://dx.doi.org/10.1111/trf.14163[Epubaheadofprint].

[9] Niedźwiedzka-StadnikM,PielachaM,RosińskaM.HIVand AIDSinPolandin2014PrzeglEpidemiol2016;70(2):249–259.

(8)

[10] HIV/AIDSsurveillanceinEurope2015,ECDC:https://ecdc.

europa.eu/sites/portal./ﬁles/media/en/publications/

Publications/HIV-AIDS-surveillance-Europe-2015.pdf.

[11] BruhnR,LelieN,CusterB,BuschM,KleinmanS, InternationalNATStudyGroup.Prevalenceofhuman immunodeficiencyvirusRNAandantibodyinfirst-time, lapsed,andrepeatblooddonationsacrossfiveinternational regionsandrelativeefficacyofalternativescreening scenarios.Transfusion2013;53:2399–2412.

[12] vandeLaarTJ,BezemerD,vanLaethemK,etal.

Phylogeneticevidenceforunderreportingofmale-to-male sexamonghumanimmunodeﬁciencyvirus-infected donorsintheNetherlandsandFlanders.Transfusion 2017;57(5):1235–1247.

[13] SchinkSB,OffergeldR,SchmidtAJ,MarcusU.Blooddonor deferralpoliciesacrossEuropeandcharacteristicsofmen whohavesexwithmenscreenedforhuman

immunodeﬁciencyvirusinbloodestablishments:data fromtheEuropeanMen-who-have-sex-with-menInternet Survey(EMIS).BloodTransfus2017Mar23;1–10.http://dx.

doi.org/10.2450/2017.0109-16[Epubaheadofprint].

[14] HeegaardED,BrownKE.HumanparvovirusB19.Clin MicrobiolRev2002;15(3):485–505.

[15] NagaharuK,SugimotoY,HoshiY,etal.Persistent symptomaticparvovirusB19infectionwithsevere thrombocytopeniatransmittedbyredbloodcell transfusioncontaininglowparvovirusB19DNAlevels.

Transfusion2017;57(6):1414–1418.

[16] SatakeM,HoshiY,TairaR,etal.Symptomaticparvovirus B19infectioncausedbybloodcomponenttransfusion.

Transfusion2011;51:1887–1895.

[17] [2017]Annualreviewofdiseasesprioritizedunderthe ResearchandDevelopmentBlueprint,Informal consultation.24-25January2017,Geneva,Switzerland http://www.who.int/blueprint/what/

research-development/2017-Prioritization-Long-Report.

pdf?ua=1.

[18] KhurooMS.DiscoveryofhepatitisE:theepidemicnon-A, non-Bhepatitis30yearsdownthememorylane.VirusRes 2011;161:3–14.

[19] LuL,LiC,HagedornCH.Phylogeneticanalysisofglobal hepatitisEvirussequences:geneticdiversity,subtypesand zoonosis.RevMedVirol2006;16:5–36.

[20] TeiS,KitajimaN,TakahashiK,etal.Zoonotictransmission ofhepatitisEvirusfromdeertohumanbeings.Lancet 2003;362:371–373.

[21] ColsonP,BorentainP,QueyriauxB,etal.Pigliversausage asasourceofhepatitisEvirustransmissiontohumans.J InfectDis2010;202:825–833.

[22] BertoA,GriersonS,Hakze-vanderHoningR,etal.Hepatitis Evirusinporkliversausage,France.EmergInfectDis 2013;19:264–266.

[23] DaltonHR,StableforthW,ThurairajahP,etal.

AutochthonoushepatitisEinsouthwestEngland:Natural history,complicationsandseasonalvariation,and hepatitisEvirusIgGseroprevalenceinblooddonors,the elderlyandpatientswithchronicliverdisease.EurJ GastroenterolHepatol2008;20:784–790.

[24] DaltonHR,BendallRP,KeaneFE,TedderRS,IjazS.

PersistentcarriageofhepatitisEvirusinpatientswithHIV infection.NEnglJMed2009;361:1025–1027.

[25] DaltonHR,HazeldineS,BanksM,etal.Locallyacquired hepatitisEinchronicliverdisease.Lancet2007;369:1260.

[26] KamarN,SelvesJ,MansuyJM,etal.HepatitisEvirusand chronichepatitisinorgan-transplantrecipients.NEnglJ Med2008;358:811–817.

[27] PfefferleS,FrickmannH,GabrielM,etal.Fatalcourseofan autochthonoushepatitisEvirusinfectioninapatientwith leukemiainGermany.Infection2012;40:451–454.

[28] HalacU,BelandK,LapierreP,etal.Cirrhosisduetochronic hepatitisEinfectioninachildpost-bonemarrow

transplant.JPediatr2012;160:871–874.

[29] WillemseSB,BezuurDL,BlomP,etal.HepatitisEvirus infectionandhepaticGvHDinallogeneichematopoietic stemcelltransplantationrecipients.BoneMarrow Transplant2017;52(4):622–624.

[30] MatsubayashiK,NagaokaY,SakataH,etal.Transfusion- transmittedhepatitisEcausedbyapparentlyindigenous hepatitisEvirusstraininHokkaido,Japan.Transfusion 2004;44:934–940.

[31] MatsubayashiK,KangJH,SakataH,etal.Acaseof transfusion-transmittedhepatitisEcausedbybloodfroma donorinfectedwithhepatitisEvirusviazoonoticfood- borneroute.Transfusion2008;48(7):1368–1375.

[32] MatsuiT,KangJH,MatsubayashiK,etal.Rarecaseof transfusion-transmittedhepatitisEfromthebloodofa donorinfectedwiththehepatitisEvirusgenotype3 indigenoustoJapan:Viraldynamicsfromonsettorecovery.

HepatolRes2015;45(6):698–704.

[33] TamuraA,ShimizuYK,TanakaT,etal.Persistentinfection ofhepatitisEvirustransmittedbybloodtransfusionina patientwithT-celllymphoma.HepatolRes2007;37:113–120.

[34] BoxallE,HerbornA,KochethuG,etal.Transfusion transmittedhepatitisEina“nonhyperendemic”country.

TransfusMed2006;16:79–83.

[35] ColsonP,CozeC,GallianP,etal.Transfusion-associated hepatitisE,France.EmergInfectDis2007;13(4):648–649.

[36] CoillyA,Haïm-BoukobzaS,RocheB,etal.

PosttransplantationhepatitisE:transfusion-transmitted hepatitisrisingfromtheashes.Transplantation2013,27;96 (2):e4–e6.

[37] Haïm-BoukobzaS,FereyMP,VétillardAL,etal.

Transfusion-transmittedhepatitisEinamisleading contextofautoimmunityanddrug-inducedtoxicity.J Hepatol2012;57:1374–1378.

[38] HuzlyD,UmhauM,BettingerD,etal.Transfusion- transmittedhepatitisEinGermany,2013.EuroSurveill 2014;19(21).pii.20812.

[39] HewittPE,IjazS,BrailsfordSR,etal.HepatitisEvirusin bloodcomponents:aprevalenceandtransmissionstudyin SoutheastEngland.Lancet2014;384(9956):1766–1773.

[40] Riveiro-BarcielaM,SauledaS,QuerJ,etal.Redbloodcell transfusion-transmittedacutehepatitisEinan

immunocompetentsubjectinEurope:acasereport.

Transfusion2017;57(2):244–247.

[41] PetrikJ,LozanoM,SeedCR,etal.HepatitisE.VoxSang 2016;110(1):93–103.

[42] LapaD,CapobianchiMR,GarbugliaAR.Epidemiologyof HepatitisEVirusinEuropeanCountries.IntJMolSci2015 27;16(10):25711–25743.

[43] JaroszewiczJ,FlisiakR,KalinowskaA,WierzbickaI, ProkopowiczD.AcutehepatitisEcomplicatedbyacute pancreatitis:acasereportandliteraturereview.Pancreas 2005;30(4):382–384.

[44] JaroszewiczJ,RogalskaM,KalinowskaA,etal.[Prevalence ofantibodiesagainsthepatitisEvirusamongstudentsfrom IndialivinginBialystok,Poland].PrzeglEpidemiol2008;62 (2):433–438.

[45] LarskaM,KrzysiakMK,JabłońskiA,etal.HepatitisEvirus antibodyprevalenceinwildlifeinPoland.ZoonosesPublic Health2015;62(2):105–110.

[46] BuraM,MichalakM,ChojnickiM,etal.Seroprevalenceof anti-HEVIgGin182Polishpatients.PostepyHigMedDosw (Online)2015;8(69):320–326.

[47] Sadkowska-TodysM,Baumann-PopczykA,WnukowskaN, etal.Occurrenceandprevalenceofselectedzoonotic agents:Echinococcusmultilocularis,Trichinellaspiralis andhepatitisEvirus(HEV)inthepopulationofPolish

(9)

hunters–resultsofthestudyconductedin2010–2012.Przegl Epidemiol2015;69(4):673–678.

[48] SulkowskaE,Kubicka-RusselD,LiszewskiG,etal.

MolecularandserologicalmarkersofhepatitisEvirus infection(HEV)inPolishblooddonors.34thInternational CongressoftheISBTDubai,UnitedArabEmirates, September3–8,2016.VoxSanguinis2016;111(S1):308.

[49] GdowskaJ,SulkowskaE,GrabarczykP,etal.Efﬁciencyof transcription-mediatedampliﬁcation(TMA)indetecting hepatitisEinblooddonorsfromRegionalCentreof TransfusionMedicineandBloodBankinWarsaw–anew riskintransfusion.VoxSanguinis2016;111(S1):264.

[50] DomanovićD,TedderR,BlümelJ,etal.HepatitisEand blooddonationsafetyinselectedEuropeancountries:a shifttoscreening?EuroSurveill2017;22(16).http://dx.doi.

org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.16.30514.pii=30514.

[51] FangDC,McCulloughJ.Transfusion-TransmittedBabesia microti.TransfusMedRev2016;30(3):132–138.

[52] MoritzED,WintonCS,TonnettiL,etal.Screeningfor BabesiamicrotiintheU.S.BloodSupply.NEnglJMed2016 8;375(23):2236–2245.

[53] Welc-FalęciakR,PawełczykA,RadkowskiM,etal.First reportoftwoasymptomaticcasesofhumaninfectionwith Babesiamicroti(Franca,1910)inPoland.AnnAgricEnviron Med2015;22(1):51–54.

[54] Moniuszko-MalinowskaA,SwiecickaI,DunajJ,etal.

InfectionwithBabesiamicrotiinhumanswithnon-speciﬁc symptomsinNorthEastPoland.InfectDis(Lond)2016;48 (7):537–543.

[55] LipowskiD,PopielM,PerlejewskiK,etal.AClusterofFatal Tick-borneEncephalitisVirusInfectioninOrgan

TransplantSetting.JInfectDis2017;215(6):896–901.

[56] TkaczukK,SulkowskaE,LachertE,etal.Wirus

ZachodniegoNiluabezpieczeństwoprzetoczeńkrwiijej składników.JournalofTranfusionMedicine2013;6(3).1–XX.

[57] Moniuszko-MalinowskaA,CzuprynaP,DunajJ,etal.West NilevirusandUSUTU–athreattoPoland.PrzeglEpidemiol 2016;70(1):7–10.99–102.

[58] JabłońskaJ,PopielM,Bukowska-OśkoI,etal.Noevidence ofWestNilevirusinfectionamongPolishpatientswith encephalitis.CentEurJImmunol2016;41(4):383–385.

[59] NiczyporukJS,Samorek-SalamonowiczE,LecollinetS,etal.

OccurrenceofWestNilevirusantibodiesinwildbirds, horses,andhumansinPoland.BiomedResInt 2015;2015:234181.http://dx.doi.org/10.1155/2015/234181.

[60] obwieszczenieMinistraZdrowiawsprawiewymagań dobrejpraktykipobieraniakrwiijejskładników,badania, preparatyki,przechowywania,wydawaniaitransportudla jednostekorganizacyjnychpublicznejsłużbykrwi.http://

dziennikmz.mz.gov.pl/#/legalact/2017/63/.