Kardiologia Polska 2010; 68: 1
Cięż kie za krze po wo -za to ro we nad ci śnie nie płuc ne w prze bie gu na wra ca ją cej za to ro wo ści płuc nej le czo ne ope ra cyj nie
The ca se of sur gi cal ly tre ated se ve re throm bo em bo lic pul mo na ry hy per ten sion de ve lo ping in the co ur se of re cur rent pul mo na ry em bo lism
Da nu ta Ka ra se k, Wła dy sław Sin kie wi cz, Woj ciech Ba la k, Ro bert Bu ja k, Woj ciech Gi lew ski
II Katedra i Klinika Kardiologii, Szpi tal Uni wer sy tec ki nr 2, Uni wer sy tet Mi ko ła ja Ko per ni ka w To ru niu, Col le gium Me di cum w Byd gosz czy
A b s t r a c t
A case of a patient with surgically treated progressive thromboembolic pulmonary hypertension in the course of recurrent pulmonary embolism resulting from deep vein thrombosis is presented. Acute embolic episode seems to have crucial role as an initiating factor triggering the cascade of unfavorable changes in pulmonary vasculature. The paper stresses the role of systematic clinical and echocardiographic control of patients after pulmonary embolism in order to diagnose developing complications as soon as possible. It would allow to introduce efficient treatment and improve prognosis.
Key words: pul mo na ry hy per ten sion, pul mo na ry em bo lism, echo car dio gra phy, pul mo na ry throm bar te rec to my
Kar diol Pol 2010; 68: 80-83
Ad res do ko re spon den cji:
lek. Danuta Karasek, II Katedra i Klinika Kardiologii, Szpi tal Uni wer sy tec ki nr 2, Uni wer sy tet Mi ko ła ja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, tel./faks: +48 52 365 54 24, e-mail: karasek@op.pl Pra ca wpły nę ła: 30.04.2009. Za ak cep to wa na do dru ku: 07.07.2009.
Cho rzy trud ni ty po wi/Ca se re port
Wstęp
Za to ro wość płuc na (ang. pul mo na ry em bo lism, PE), obok za krze pi cy żył głę bo kich, jest kli nicz ną ma ni fe sta cją żyl nej cho ro by za krze po wo -za to ro wej. W 70–80% przy pad - ków PE jest po wi kła niem za krze pi cy żył głę bo kich koń czyn dol nych.
Ba da nie echo kar dio gra ficz ne od gry wa istot ną ro lę w dia gno sty ce PE, po zwa la jąc na oce nę obec no ści i stop - nia prze cią że nia pra wej ko mo ry świad czą ce go o pod wyż - sze niu ci śnie nia płuc ne go. Do roz po zna nia nad ci śnie nia płuc ne go upo waż nia stwier dze nie śred nie go ci śnie nia w tęt ni cy płuc nej (ang. me an pul mo na ry ar te ry pres su re, MPAP) > 25 mmHg w spo czyn ku lub > 30 mmHg po wy sił - ku bądź stwier dze nie skur czo we go ci śnie nia w tęt ni cy płuc - nej (ang. sy sto lic pul mo na ry ar te ry pres su re, SPAP)
> 40 mmHg [1].
Etio pa to ge ne zę prze wle kłe go za krze po wo -za to ro we go nad ci śnie nia płuc ne go (ang. chro nic throm bo em bo lic pul - mo na ry hy per ten sion, CTEPH) wią że się zwy kle z prze by - tym epi zo dem ostrej PE. U więk szo ści cho rych z PE po wrót
do pra wi dło wej funk cji pra wej ko mo ry i per fu zji płuc trwa 10–21 dni. U ok. 25% cho rych okres ten wy dłu ża się do kil - ku mie się cy, co nie jest rów no znacz ne z roz wo jem prze - wle kłe go nad ci śnie nia płuc ne go [2]. We dług Pen go i wsp.
CTEPH roz wi nie się u ok. 3,8% cho rych z pra wi dło wo le - czo nym pierw szym epi zo dem PE i bez prze by tej za krze pi - cy żył głę bo kich koń czyn dol nych [3].
Opis przy pad ku
Męż czy zna 37-let ni zo stał przy ję ty do szpi ta la w 2007 r.
z po wo du po gor sze nia to le ran cji wy sił ku fi zycz ne go od kil - ku ty go dni z to wa rzy szą cym obrzę kiem i bo le sno ścią le - we go pod udzia. W wy wia dzie – w 2000 r. prze by ta ostra PE w prze bie gu za krze po we go za pa le nia ży ły pod ko la no wej le wej. W ba da niu echo kar dio gra ficz nym wy ka za no wów - czas ce chy prze cią że nia pra wej ko mo ry z MPAP ok.
50 mmHg (AcT 50 ms, RV 35 mm). Po 2 ty go dniach le cze - nia prze ciw za krze po we go ob raz echo kar dio gra ficz ny po - wró cił do nor my. Pa cjent od 2004 r. nie sto so wał le cze nia prze ciw za krze po we go.
Kardiologia Polska 2010; 68: 1 Przy przy ję ciu cho ry był w sta nie ogól nym do brym,
w ska li Wel l sa otrzy mał 7,5 pkt (wy so kie praw do po do bień - stwo kli nicz ne za to ro wo ści płuc nej). W EKG – pra wo gram, ze spół SIQIII, R > S w V1, ob ni że nie od cin ka ST w V1–V4. W ba - da niach la bo ra to ryj nych: D -di me ry 358 μg/l (nor ma:
< 160 μg/l), BNP 1110,5 pg/ml (nor ma: < 100 pg/ml). W echo - kar dio gra fii wy ka za no po więk sze nie pra wych jam ser ca (RV 41 mm, RA 49 mm), pa ra dok sal ny ruch prze gro dy mię dzy - ko mo ro wej, ce chy nad ci śnie nia płuc ne go: MPAP 61 mmHg (AcT 40 ms), SPAP 77 mmHg (v. maks. TR 4,0 m/s) (Ry ci na 1.).
W ar te rio gra fii na czyń płuc nych zo bra zo wa no za mknię- tą ga łąź do pła ta dol ne go le wej tęt ni cy płuc nej, nie droż ną ga łąź do pła ta gór ne go pra wej tęt ni cy płuc nej oraz za mknię - tą ob wo do wo ga łąź po śred nią pra wej tęt ni cy płuc nej. Ci - śnie nie w tęt ni cy płuc nej – 90/58/70 mmHg. Ba da nie ul tra - so no gra ficz ne (USG) żył koń czyn dol nych uwi docz ni ło świe żą za krze pi cę le wej ży ły udo wej wspól nej i udo wej po wierz - chow nej. Z uwa gi na fakt na wro tu żyl nej cho ro by za krze po - wo -za to ro wej u oso by bez czyn ni ków ry zy ka, < 45. ro ku ży - cia, wy ko na no ba da nia w kie run ku trom bo fi lii – mu ta cja 20210 G -A ge nu pro trom bi ny i czyn nik V Le iden – ujem ne, stę że nia bia łek C i S oraz an ty trom bi ny III – w nor mie. Włą - czo no le cze nie he pa ry ną nie frak cjo no wa ną, a na stęp nie war fa ry ną z do ce lo wym po zio mem INR 2,0–3,0. Ba da nie echo kar dio gra ficz ne w 10. do bie le cze nia wy ka za ło zmniej - sze nie MPAP do 50 mmHg (AcT 63 ms); wy miar RV zmniej - szył się do 39 mm. Cho re go za kwa li fi ko wa no do le cze nia za cho waw cze go.
Po 4 mie sią cach efek tyw ne go le cze nia prze ciw za krze - po we go war fa ry ną (INR 2,0–3,0) pa cjen ta po now nie ho spi ta li zo wa no z po wo du spad ku to le ran cji wy sił ku i dusz no ści spo czyn ko wej. W ba da niu przed mio to wym stwier dzo no obrzę ki pod udzi, ta chyp noe, ta chy kar dię, szmer skur czo wy nad ca łym ser cem, wzmo żo ną ak cen ta - cję II to nu nad tęt ni cą płuc ną, he pa to me ga lię. W ba da niu echo kar dio gra ficz nym na si li ły się ce chy nad ci śnie nia płuc - ne go: MPAP 52 mmHg (AcT 59 ms), SPAP 103 mmHg (v. maks. TR 4,8 m/s), RV 42 mm. Wy ko na no an gio gra fię me to dą to mo gra fii kom pu te ro wej (an gio -CT) klat ki pier - sio wej, w któ rej zo bra zo wa no skrze pli ny w tęt ni cach płuc - nych jak w ba da niu an gio gra ficz nym z sierp nia 2007 r.
(Ry ci na 2.). Prze pro wa dzo no cew ni ko wa nie pra we go ser - ca, stwier dza jąc cięż kie, wy so ko opo ro we, nie od wra cal ne (pró ba roz kur czu: Ven ta vis 5 μg inh. + tlen 6 l/min) nad ci ś- nie nie płuc ne (PA 96/39/64 mmHg – 97/43/65 mmHg, PVR 16–14 j. Wo oda).
Cho re go za kwa li fi ko wa no do le cze nia ope ra cyj ne go.
Przed ope ra cją wy ko na no scyn ty gra fię per fu zyj ną płuc, któ ra po twier dzi ła obec ność pro ce su za krze po wo -za to ro - we go, a na stęp nie im plan to wa no filtr OptE asy do ży ły głów nej dol nej. Ozna czo no prze ciw cia ła prze ciw ją dro we ANAF – wy ni k ne ga tyw ny. Na stęp nie wy ko na no trom ben - dar te rek to mię obu tęt nic płuc nych. Prze bieg po ope ra cyj - ny bez po wi kłań. Po za bie gu opór płuc ny zmniej szył się z 20 do 1 j. Wo oda.
Po 3 mie sią cach u pa cjen ta, któ re go za kwa li fi ko wa no do I kla sy wg NY HA, wy ko na no er go spi ro me trię i wy ka - za no bar dzo do brą to le ran cję wy sił ku – VO2 pe ak 32,7 ml/kg/min, VE/VCO225,3. Ba da nie an gio -CT klat ki pier sio wej, po za prze wle kłą li nij ną skrze pli ną w tęt ni cy do seg men tu III płu ca le we go, nie ujaw ni ło ma te ria łu za - to ro we go. W ba da niu echo kar dio gra ficz nym stwier dzo no nor ma li za cję wy mia ru RV (27 mm) oraz ci śnie nia w tęt ni - cy płuc nej (MPAP 17 mmHg, AcT 138 ms).
Po upły wie na stęp nych 3 mie się cy ko lej ne ba da nie echo kar dio gra ficz ne po twier dzi ło nor ma li za cję ci śnie nia w tęt ni cy płuc nej, scyn ty gra fia per fu zyj na płuc nie ujaw -
Rycina 1. Echokardiograficzne cechy przeciążenia RV oraz nadciśnienia płucnego
81
Cięż kie za krze po wo -za to ro we nad ci śnie nie płuc ne w prze bie gu na wra ca ją cej za to ro wo ści płuc nej le czo ne ope ra cyj nie
Kardiologia Polska 2010; 68: 1
ni ła pa to lo gii. W ba da niu USG nie uwi docz nio no skrze plin w ob rę bie fil tra żyl ne go w ży le głów nej dol nej ani cech świe żej za krze pi cy w ukła dzie żyl nym. Utrzy ma no le cze - nie war fa ry ną w daw ce 12,5–15 mg z do ce lo wy mi war to - ścia mi INR 2,0–3,0.
Omó wie nie
Za to ro wość płuc na to naj groź niej sza po stać żyl nej cho - ro by za krze po wo -za to ro wej, o współ czyn ni ku wy stę po wa - nia ok. 0,5/1000 rocz nie w kra jach za chod nich. Czę stość jej wy stę po wa nia jest praw do po dob nie więk sza, bo wiem PE czę sto ma prze bieg nie my lub sub kli nicz ny oraz ukry - wa się pod ma ską scho rzeń to wa rzy szą cych [6]. U ok. 30%
pa cjen tów z prze by tą PE żyl na cho ro ba za krze po wo- -za to ro wa na wró ci, je śli w pro fi lak ty ce wtór nej sto su je się zbyt ni skie daw ki le ków prze ciw za krze po wych lub pro wa - dzi się ją zbyt krót ko. Stan dar do wy czas te ra pii wy no si 3–6 mie się cy [7].
Prze wle kłe za krze po wo -za to ro we nad ci śnie nie płuc ne to po stę pu ją ce scho rze nie krą że nia płuc ne go, któ re go etio - pa to ge ne za nie jest do brze po zna na, a moż li wo ści pro fi - lak ty ki i le cze nia są ogra ni czo ne. Czę stość wy stę po wa nia CTEPH oce nia się na 0,1–0,5% cho rych po prze by tym epi - zo dzie ostrej PE [4]. Jed nak że ostat nie ob ser wa cje prze - ma wia ją za częst szym wy stę po wa niem CTEPH w tej po - pu la cji pa cjen tów – na wet do 4% w trak cie 2-let niej ob ser wa cji. Czyn ni ka mi pre dys po nu ją cy mi do roz wo ju nad -
ci śnie nia płuc ne go po ostrej PE są: idio pa tycz ny cha rak ter prze by tej za to ro wo ści, młod szy wiek oraz wyj ścio we znacz - ne za bu rze nia per fu zji płuc [3]. Przy czy ny roz wo ju CTEPH naj ła twiej by ło by upa try wać w nie pra wi dło wym le cze niu i nie cał ko wi tym roz pusz cze niu za krze pów oraz w do rzu - cie no wych za to rów z koń czyn dol nych, jed nak pa to fi zjo - lo gia scho rze nia wy da je się bar dziej zło żo na, gdyż do roz - wo ju CTEPH mo że do cho dzić rów nież mi mo pra wi dło wo pro wa dzo ne go le cze nia i wła ści wej pro fi lak ty ki wtór nej.
Nie któ rzy su ge ru ją, iż w pa to ge ne zie CTEPH za sad ni czą ro - lę od gry wa miej sco wa za krze pi ca w tęt ni cach płuc nych [2].
U nie mal 60% cho rych po prze by tej PE, po mi mo pra wi dło - wo pro wa dzo ne go le cze nia przez 6 mie się cy, kon tro l - ne ba da nia ob ra zo we (scyn ty gra fia per fu zyj na lub an gio - -CT klat ki pier sio wej) wska zu ją na nie peł ną re ka na li za cję skrze plin, a w ba da niach au top syj nych wy ka za no, iż u 1%
ba da nych obec ne są prze wle kłe zmia ny za wę ża ją ce tęt ni - ce płuc ne [5]. Za związ kiem CTEPH z cho ro bą za krze po wo - -za to ro wą prze ma wia ob raz zmian w na czy niach płuc nych ob ser wo wa ny pod czas en dar te rek to mii płuc nej. U ok. 40%
cho rych stwier dza no obec ność w na czy niach świe że go ma - te ria łu za krze po wo -za to ro we go, u po dob ne go od set ka ce - chy zor ga ni zo wa ne go włók nie ją ce go za krze pu, a tyl ko u nie licz nych cho rych zmia ny o ty pie ar tro pa tii [8].
Do tych czas nie zna le zio no sa tys fak cjo nu ją cej od po wie - dzi na py ta nie, dla cze go tyl ko u czę ści cho rych do cho dzi do roz wo ju CTEPH. Bie rze się pod uwa gę czyn ni ki wro dzo -
82 Da nu ta Ka ra se k et al.
Rycina 2. Angio-CT klatki piersiowej uwidaczniające masywne, proksymalnie zlokalizowane skrzepliny w obu tętnicach płucnych
Kardiologia Polska 2010; 68: 1 ne (pod wyż szo ne stę że nie VIII czyn ni ka krzep nię cia, li po -
pro te iny A, płeć żeń ską, po cho dze nie azja tyc kie) i na by te (prze wle kłe sta ny za pal ne, stan po sple nek to mii, pod wyż - szo ne mia no prze ciw ciał an ty fos fo li pi do wych, obec ność an - ty ko agu lan tu tocz nio we go) [9]. Nie stwier dzo no do tych czas istot nie częst sze go wy stę po wa nia mu ta cji Le iden ge - nu V czyn ni ka krzep nię cia, mu ta cji G20210A ge nu pro trom - bi ny oraz ge ne tycz nie uwa run ko wa ne go nie do bo ru an ty - trom bi ny III, bia łek C i S w gru pie cho rych z CTEPH [10].
Ob ja wy kli nicz ne CTEPH są nie cha rak te ry stycz ne i obej - mu ją po stę pu ją cą dusz ność wy sił ko wą, ogra ni cze nie to le - ran cji wy sił ku fi zycz ne go, w póź niej szym okre sie bó le w klat ce pier sio wej, za słab nię cia i na ra sta ją cą pra wo ko - mo ro wą nie wy dol ność ser ca. Wa run kiem roz po czę cia le - cze nia jest wła ści we roz po zna nie. Głów ną ro lę od gry wa tu echo kar dio gra fia, dzię ki któ rej moż na oce nić prze cią że - nie pra wej ko mo ry i roz po znać nad ci śnie nie płuc ne [11].
Prze wle kłe CTEPH jest scho rze niem o złym ro ko wa niu.
Śmier tel ność w de kom pen sa cji pra wo ko mo ro wej nie wy - dol no ści ser ca u cho rych z nad ci śnie niem płuc nym jest wy so ka i za leż na od pro fi lu he mo dy na micz ne go [12]. Ob - ser wo wa no za leż ność mię dzy MPAP a 5-let nim ry zy kiem zgo nu: przy MPAP < 40 mmHg wy no si ło ono 70%, a przy MPAP > 50 mmHg się ga ło 90%. Z te go po wo du po stę po - wa niem z wy bo ru w CTEPH jest le cze nie ope ra cyj ne. Su - ge ru je się moż li wość ko rzyst ne go ro ko wa nia wy łącz nie u an ty ko agu lo wa nych cho rych ze świe żo roz po zna nym CTEPH, ła god nym i umiar ko wa nym nad ci śnie niem płuc - nym i do brą to le ran cją wy sił ku [13]. Nie ste ty, 10–50% cho - rych nie jest kwa li fi ko wa nych do le cze nia chi rur gicz ne go z po wo du cho rób współ ist nie ją cych, ob wo do wej lo ka li za - cji zmian lub bra ku zgo dy cho re go [4]. W tej gru pie za le - ca ne jest do ży wot ne le cze nie prze ciw za krze po we.
U osób z na wro ta mi PE, przy współ ist nie ją cej za krze pi - cy żył głę bo kich koń czyn dol nych mi mo pra wi dło wej an ty - ko agu la cji oraz u pa cjen tów z prze ciw wska za nia mi do le - cze nia prze ciw za krze po we go na le ży roz wa żyć im plan ta cję fil tra do ży ły głów nej dol nej. Wska za niem do te go za bie gu mo że być też za bez pie cze nie cho re go z cięż kim nad ci śnie - niem płuc nym przed na wet nie wiel kim epi zo dem za to ro - wym, sta no wią cym czyn nik za gra ża ją cy ży ciu [14]. W przy - pad ku cięż kie go CTEPH, ze zmia na mi zlo ka li zo wa ny mi prok sy mal nie w tęt ni cy płuc nej, me to dą le cze nia z wy bo - ru jest trom ben dar te rek to mia płuc na [15]. Wy ni ki na szej ob ser wa cji wska zu ją na za sad ność kie ro wa nia na za bieg en dar te rek to mii cho rych z wy so kim ci śnie niem płuc nym i znacz nie upo śle dzo ną to le ran cją wy sił ku fi zycz ne go.
Pi śmien nic two
1. Cisowska M, Lewczuk J. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne: jak daleko jesteśmy od poznania jego etiopatogenezy? Kardiol Pol 2007; 65: 1244-8.
2. Tapson VF, Humbert M. Incidence and prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from acute to chronic pulmonary embolism. Proc Am Thotac Soc 2006; 3: 564-7.
3. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004; 350: 2257-64.
4. Pruszczyk P. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne.
Kardiol Pol 2006; 64: 1203-4.
5. Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, et al. Resolutions of tromboemboli in patients with acute pulmonary embolism:
a systematic review. Chest 2006; 129: 192-7.
6. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J, et al. Rozpoznawanie przewlekłej zatorowości płucnej u chorych z zaawansowaną POChP. Pneumonol Alergol Pol 1998; 66: 468-72.
7. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2008; 29:
2276-315.
8. Thistletweite PA, Mo M, Madani MM, et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 1203-11.
9. Lang I, Kerr K. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 568-70.
10. Wolf M, Boyer-Neumann C, Parent F, et al. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension. Eur Respir J 2000; 15: 395-9.
11. Lewczuk J. Zatorowość płucna u chorych z migotaniem przedsionków. Jak ją rozpoznać, czy warto ją rozpoznawać i co wspólnego mają te schorzenia. Kardiol Pol 2006; 64: 740-3.
12. Kurzyna M, Żyłkowska J, Fiajłkowska A, et al. Charakterystyka i rokowanie chorych z dekompensacją prawokomorowej niewydolności serca w przebiegu nadciśnienia płucnego. Kardiol Pol 2008; 66: 1033-9.
13. Romaszkiewicz R, Lewczuk J, Piszko P, et al. Wyniki rocznej antykoagulacji chorych ze świeżo rozpoznanym przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym niepoddanych endarterektomii płucnej. Kardiol Pol 2006; 64: 1196-202.
14. Niżankowski R, Pruszczyk P, Torbicki A, et al. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. In: Szczeklik A (ed.). Interna. Medycyna Praktyczna 2005; 401-23.
15. Doyle RL, McCrory D, Channik RN, et al. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126 (Suppl. 1): 63S-71S.
83
Cięż kie za krze po wo -za to ro we nad ci śnie nie płuc ne w prze bie gu na wra ca ją cej za to ro wo ści płuc nej le czo ne ope ra cyj nie
