WSTÊP
Rak sromu stanowi 2,5 do 5 proc. wszystkich nowotworów z³o- œliwych ¿eñskiego narz¹du p³ciowe- go [1, 2]. W ostatnich latach ob- serwuje siê wzrost czêstoœci jego wystêpowania. W Stanach Zjedno- czonych odsetek przypadków w la- tach 1927–1964 siêga³ 5 proc., a w ci¹gu nastêpnych 12 lat wzrós³ do 8 proc. [2]. W Polsce rak sro- mu zajmuje czwarte miejsce pod wzglêdem czêstoœci zachorowania na nowotwory z³oœliwe narz¹du p³ciowego kobiet po raku szyjki macicy, jajnika i endometrium [3].
Rak sromu najczêœciej wystêpu- je u osób w wieku 60–70 lat [3, 4], lecz ostatnio jest coraz czê- œciej spotykany poni¿ej 50. roku
¿ycia [5–7].
W powstawaniu raka sromu istot- n¹ rolê odgrywaj¹: zmiana zacho- wañ seksualnych u m³odych kobiet (promiskuityzm i wi¹¿¹ce siê z tym
zwiêkszone prawdopodobieñstwo infekcji HPV – Human Papilloma Vi- rus, szczególnie haplotypem 16 i 18), wzrost palenia papierosów wœród m³odych kobiet, mutacja ge- nu p53 [2, 8], zmniejszenie odpor- noœci immunologicznej oraz zabu- rzenia hormonalne okresu przekwi- tania [9]. Niemniej istotn¹ rolê w patogenezie tego schorzenia od- grywaj¹ inne patologie nab³onka skóry: liszaj twardzinowy, rozrost p³askonab³onkowy oraz k³ykciny p³askie (w których powstawaniu równie¿ udzia³ bior¹ wirusy HPV haplotyp 16 i 18) [3, 10, 11].
Rak sromu rozwija siê najczê- œciej jako pojedynczy guzek, choæ w 1/3 przypadków jego rozwój jest wieloogniskowy. Pierwotne ognisko raka mo¿e powstawaæ w ka¿dym miejscu na sromie. Oko³o 70 proc.
zmian pojawia siê na wargach sromowych wiêkszych, pozosta³e 30 proc. na wargach sromowych Rak sromu jest nowotworem, który
w onkologii ginekologicznej nie zna- laz³ do dzisiejszego dnia spójnego i jednolitego standardu postêpowa- nia. Wprowadzane modyfikacje za- biegów operacyjnych zmienia³y sposób leczenia nie powoduj¹c prze³omu w wyleczalnoœci. Analizu- j¹c postêpowanie operacyjne opi- sywane w piœmiennictwie nale¿y podkreœliæ tendencjê do optymali- zacji rodzaju zabiegu oraz skróce- nia czasu hospitalizacji.
Autorzy przeprowadzili analizê 8-let- nich wyników leczenia pooperacyj- nego 111 chorych na raka sromu (lata 1992–2000) hospitalizowanych w Oddziale Klinicznym Ginekologii i Po³o¿nictwa w Bytomiu oraz Cen- trum Onkologii – Instytutu, Oddzia- le w Gliwicach. Oceniono rodzaj po- dejmowanego postêpowania ope- racyjnego w zale¿noœci od stopnia zaawansowania wg FIGO. Ocenio- no wp³yw rodzaju i rozleg³oœci za- biegów operacyjnych na czas ho- spitalizacji, powik³ania poopera- cyjne zwi¹zane z d³ugotrwa³ym unieruchomieniem i specyfik¹ za- biegu, jak i d³ugoœæ prze¿ycia chorych. Poddano równie¿ ocenie postêpowanie pooperacyjne. Oce- niono uzyskany pooperacyjnie ma- teria³ histopatologiczny oraz licz- bê wêz³ów ch³onnych. Œredni czas prze¿ycia chorych wyniós³ 2 lata 10 mies. Opisano równie¿ zasto- sowane leczenie teleradioterapi¹ u 4 chorych z rozpoznanym po- operacyjnie rakiem sromu.
Analiza powy¿szych danych po- zwoli³a sformu³owaæ wniosek, ¿e in- dywidualizacja leczenia operacyj- nego w zale¿noœci od zaawansowa- nia raka sromu, pozwala na skrócenie czasu leczenia (o ok. 30 proc. w 2 analizowanych okresach) i zmniejszenie odsetka powik³añ po- operacyjnych, nie wp³ywaj¹c jedno- czeœnie na d³ugoœæ czasu prze¿y- cia chorych.
S³owa kluczowe: rak sromu, lecze- nie operacyjne, powik³ania poope- racyjne.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000022)) vvooll.. 66;; 77 ((445588––446633))
Ocena wyników leczenia
z³oœliwych nowotworów sromu w materiale operacyjnym
chorych Kliniki Ginekologii i Po³o¿nictwa w Bytomiu
Analysis of treatment results in vulvar cancer after surgical treatment in material of Clinical Ward of Gynecology and Obstetrics in Bytom, Poland
Andrzej Urban
1, Dariusz Wala
2, Leszek Miszczyk
1, Rafa³ Suwiñski
11 Zak³ad Radioterapii, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Sk³odowskiej- -Curie, Oddzia³ w Gliwicach
2 Oddzia³ Kliniczny i Katedra Ginekologii i Po³o¿nictwa, Œl¹ska Akademia Medyczna, Szpital Specjalistyczny Nr 2 w Bytomiu
mniejszych, ³echtaczce i kroczu.
Najczêœciej (ponad 90 proc.) rak sromu to rak p³askonab³onkowy [10, 12], choæ na sromie mog¹ wystêpowaæ inne nowotwory wywo- dz¹ce siê ze skóry [13, 14, 15].
Pomimo, ¿e rak sromu jest uwa-
¿any za nowotwór o stosunkowo niewielkiej dynamice wzrostu, sze- rzy siê przez ci¹g³oœæ, daje prze- rzuty drog¹ naczyñ ch³onnych pa- chwinowych powierzchownych i g³êbokich oraz wêz³ów ch³onnych miednicy ma³ej.
Rokowanie w raku sromu zale-
¿y od wielkoœci guza pierwotnego, obecnoœci przerzutów w wêz³ach ch³onnych, stopnia naciekania cewki moczowej, odbytu, pochwy, histologicznego stopnia z³oœliwoœci oraz wieku chorej [8, 16, 17, 18].
Ze wzglêdu na specyficzne, trójstopniowe ukszta³towanie sp³y- wu ch³onki z okolicy sromu (I sta- cj¹ sp³ywu ch³onki s¹ wêz³y ch³on- ne pachwinowe powierzchowne, II stacj¹ sp³ywu ch³onki – wêz³y ch³onne udowe g³êbokie, III stacj¹ – wêz³y ch³onne miednicy) mo¿li- we jest progresywne planowanie leczenia zale¿nie od tego, gdzie umiejscowiony jest guz i które piê- tro regionalnego uk³adu ch³onne- go obejmuje [14].
MATERIA£ I METODYKA Analizie retrospektywnej podda- no grupê 111 chorych, leczonych w I Klinice Ginekologii i Po³o¿nic- twa Œl¹skiej Akademii Medycznej w Bytomiu w latach 1992–2000.
Œredni wiek chorych wynosi³ 62 lata (SD: 10). Powy¿szy rozk³ad wiekowy jest podobny do struktu- ry wieku chorych spotykanego w piœmiennictwie [3, 14]. Struktu- ralny rozk³ad wieku poszczegól- nych chorych opisuje tab. 1.
W ocenie przypadków uwzglêd- niono czynniki wiekowe, obci¹¿enia internistyczne, powik³ania poopera- cyjne, aktualn¹ hospitalizacjê i jej powik³ania, radioterapiê elektywn¹, jak i paliatywn¹ na obszar sromu
i okolicznych wêz³ów ch³onnych.
Pacjentki by³y operowane po uzyskaniu pozytywnego wyniku ba- dania wycinka histopatologiczne- go ze zmiany na sromie. Decyzjê dotycz¹c¹ rodzaju operacji podej- mowano na podstawie rozleg³oœci zmiany w obrêbie sromu, stopnia naciekania pochwy i okolicznych tkanek, obecnoœci powiêkszonych wêz³ów ch³onnych w pachwinie, rodzaju histopatologicznych zmian, obci¹¿eñ anestezjologicznych.
Operacje, które wykonywano u chorych, polega³y na:
radykalnym wyciêciu sromu tech- nik¹ usuniêcia tkanek en block wraz z wêz³ami ch³onnymi pa- chwinowymi i miednicy ma³ej [19] – operacja sposobem Waya (83 zabiegi, 75 proc.);
usuniêciu sromu wraz z guzem i wêz³ami ch³onnymi pachwino- wymi (lub bez wêz³ów ch³on- nych), wulwektomia prosta, 23 chore (21 proc.) zabiegów (w tym 10 chorych – 9 proc. – za- biegów z limfadenektomi¹);
wyciêciu guza sromu wraz z oko- licznymi tkankami sromu po stro- nie guza z lub bez wyciêcia wê- z³ów ch³onnych pachwinowych.
Liczbê poszczególnych rodza- jów zabiegów operacyjnych, w za- le¿noœci od stopnia zaawansowa- nia wg FIGO, w latach 1992–1996 oraz 1997-2001, prezentuje tab. 2.
Odnotowano nastêpuj¹ce niepo- wodzenia: 3 zgony w 23., 40.
i 45. dobie z powodu niewydolno- œci kr¹¿eniowo-oddechowej, zgon Vulvar cancer is neoplasia very un-
common in oncological gynecolo- gy and till now is not well defined in solid and accurate standard of treatment. Each modification in vu- lvar cancer operational treatment changed the way the surgery was followed but did not cause crucial discovery in total patients recovery.
Analyzing surgery treatment which we can find in literature we see a tendencies to optymalization of surgery and shortening of hospita- lization period.
Authors analyzed 111 cases of the surgery treatment and follow-up in patients with vulvar cancer betwe- en years 1992 and 2000, treated in Clinical Ward of Gynecology and Obstetrics in Bytom, Poland and Center of Oncology – Institute in Gli- wice, Poland.
Authors estimated FIGO stage of di- sease and type of surgery. Type of surgery and type of individual po- stoperative injury on hospitalization period and postoperative complica- tions dependent on patients immo- bilisation period and type of surge- ry was also estimated. Postoperati- ve treatment was estimated. The histopatological findings after sur- gery and number of lymph nodules found in surgery material. Mean ti- me of survival was 2 years 10 month. Authors described own experiences in teleradiotherapy in 4 patients with vulvar cancer.
Analysis of this data leds to the conclusion that individualisation of the surgery to the exact stage of vu- lvar cancer can shortens hospitali- zation time and percentage of post- surgery complications showing no influence on the time of survival.
Key words: vulvar cancer, surgery, complications.
Tab. 1. Liczba chorych w poszczególnych grupach wiekowych
W
Wiieekk LLiicczzbbaa cchhoorryycchh
30–39 3
40–49 17
50–59 23
60–69 42
70–79 22
80–90 4
460
Wspó³czesna Onkologiaw 20. dobie spowodowany zawa-
³em serca, w 19. dobie po zabie- gu zator mózgu wraz z nastêpo- wym obrzêkiem mózgu.
Nastêpow¹ radioterapiê otrzyma-
³y 4 chore. Wszystkie uprzednio przesz³y usuniêcie sromu sposo- bem Waya wraz z limfadenektomi¹ pachwinow¹ i miednicz¹.
Stosowano teleterapiê na okolicê sromu œrednio 91 dni po operacji (SD: 27), dawk¹ minimaln¹ 45 Gy, maksymalnie 50 Gy, na okolicê sro- mu wraz z objêciem wêz³ów ch³on- nych pachwinowych, technik¹ jed- nopolow¹, dawk¹ frakcyjn¹ 2 Gy.
Kryterium kwalifikacji do poopera- cyjnej radioterapii by³a obecnoœæ komórek nowotworowych w usuniê- tych wêz³ach ch³onnych biodro- wych przy IIIo zaawansowania cho-
roby oraz stan chorej ZUBROD 0.
We wszystkich przypadkach tole- rancja leczenia by³a dobra. ¯adna z chorych nie otrzymywa³a lecze- nia w postaci ³¹czonej radiochemio- terapii. Jedna z chorych by³a na- promieniana przeciwbólowo dawk¹ 8 Gy jednorazowo 4 lata po ope- racji ze wzglêdu na nieoperacyjn¹ wznowê miejscow¹ raka sromu wraz z przerzutami do okolicznych wêz³ów ch³onnych, po 3 latach od zabiegu operacyjnego.
Kontrola chorych po operacji odbywa³a siê w Centrum Onkolo- gii – Instytucie im. Marii Sk³odow- skiej-Curie w Gliwicach.
U 4 chorych stwierdzono wzno- wê miejscow¹ (4,5 proc.), w jed-
nym przypadku poddano chor¹ ra- dioterapii przeciwbólowej na ob- szar wznowy.
Wœród 111 chorych leczonych w latach 1992–2000, potwierdzono rozpoznanie raka sromu w poope- racyjnym materiale histopatologicz- nym. Najczêœciej spotykanym ty- pem by³ Ca planoepitheliale kera- todes wystêpuj¹cy w 91 proc.
przypadków, Ca planoepitheliale akeratodes stanowi³ 3,6 proc., po- zosta³e typy stanowi³y 5,4 proc.
przypadków.
Wyniki badañ histopatologicznych materia³u pooperacyjnego w zale¿- noœci od typu histopatologicznego nowotworu przedstawia tab. 3.
Liczbê pobranych wêz³ów ch³on- nych i zale¿noœæ od rodzaju zabie- gu operacyjnego prezentuje tab. 4.
Tab. 4. opisuje liczbê usuniêtych wêz³ów ch³onnych podczas po- szczególnych zabiegów, która uwzglêdniaj¹c rodzaj zabiegu ope- racyjnego, a jednoczeœnie stopieñ trudnoœci operacji, uwidacznia œród- operacyjn¹ kontrolê regionalnych wêz³ów ch³onnych, wykonywan¹
Tab. 2. Liczba poszczególnych zabiegów operacyjnych w zale¿noœci od stopnia zaawansowania, odpowiednio w latach 1992–1996 i 1997–2001
1
1999922––11999966 11999977––22000011 o
oppeerraaccjjaa WWaayyaa hheemmiiwwuullwweekkttoommiiaa wwuullwweekkttoommiiaa ooppeerraaccjjaa hheemmiiwwuullwweekkttoommiiaa wwuullwweekkttoommiiaa z
z//lluubb bbeezz zz//lluubb bbeezz WWaayyaa zz//lluubb bbeezz zz//lluubb bbee lliimmffaaddeenneekkttoommiiii lliimmffaaddeenneekkttoommiiii zz lliimmffaaddeenneekkttoommiiii
Ca in
situ – 1 – – 2 –
I 1 – 1 – 2 12
II 10 – 2 18 – 6
III 24 – 2 23 – –
IV 4 – – 3 – –
Tab. 4. Zale¿noœæ liczby usuniêtych wêz³ów ch³onnych od rodzaju zabiegu operacyjnego
R
Rooddzzaajj ooppeerraaccjjii OOppeerraaccjjaa WWaayyaa WWuullwweekkttoommiiaa ++ HHeemmiiwwuullwweekkttoommiiaa ++ //LLiicczzbbaa wwêêzz³³óóww lliimmffaaddeenneekkttoommiiaa lliimmffaaddeenneekkttoommiiaa c
chh³³oonnnnyycchh
œrednia 17 5 16
maksymalna 40 18 33
minimalna 5 4 13
Tab. 3. Rodzaj histopatologiczny nowotworu
Ca planoepitheliale keratodes 101 (91 proc.) Ca planoepitheliale akeratodes 4 (3,6 proc.)
Ca in situ 2 (1,8 proc.)
Melanoma malignum 2 (1,8 proc.)
Fibrosarcoma 1 (0,9 proc.)
Carcinoma/Morbus Pageti 1 (0,9 proc.)
podczas zabiegów operacyjnych w przypadku raka sromu. Najwiêk- sza liczba skontrolowanych i usu- niêtych wêz³ów ch³onnych przypa- da na zabiegi, których zadaniem jest a priori usuniêcie tkanek z maksymalnym marginesem onko- logicznym.
Stopieñ zaawansowania raka sro- mu wg klasyfikacji FIGO obejmowa³ najwiêksz¹ iloœæ nowotworów w IIIo zaawansowania (49 przypadków, 44 proc. przypadków), 36 przypadków w stopniu II (32 proc.), 16 przypad- ków w stopniu I (14 proc.), po 3 przypadki w stopniu 4a i raka in situ (2,7 proc.), 4 przypadki w stop- niu 4b (4,6 proc.).
Oceniono retrospektywnie postê- powanie lecznicze u opisanych chorych, przebieg ich rekonwale- scencji oraz kontrole stanu ogól- nego w czasie od 2 do 5 lat po operacji.
Kontrolê onkologiczn¹ chorych prowadzono w Centrum Onkologii w Gliwicach.
Wp³yw indywidualizacji metody operacyjnej i stanu chorej, utraty krwi podczas zabiegów oraz czas pobytu analizowano za pomoc¹ testu T-studenta, analizy prze¿ycia i wyleczalnoœci chorych dokonano testem Kaplana-Meiera.
WYNIKI
W latach 1997–2000 zauwa¿al- na jest tendencja do maksymalne- go ograniczenia rozleg³oœci zabie- gu operacyjnego z 87 proc. ope- racji sposobem Waya spoœród wykonanych w latach 1992–1996 (39 na 45 wszystkich zabiegów), do 68 proc. (44 na 66 wszystkich zabiegów) operacji sposobem Waya spoœród wykonanych w la- tach 1997–2000 (p<0,05).
Liczba zabiegów oszczêdzaj¹- cych jest równie¿ wy¿sza w okre- sie 1997–2000 ni¿ w porównywa- nym okresie 1992–1996, co po- twierdzaj¹ dane w tab. 2.
W latach 1992–1996, niezale¿nie
od rozleg³oœci procesu chorobo- wego istnia³a tendencja do wyko- nania zabiegu operacyjnego o maksymalnie du¿ym zakresie (operacja sposobem Waya), nieza- le¿nie od stopnia zaawansowania procesu chorobowego, podczas gdy w latach 1997–2000 indywi- dualizowano metodê operacyjn¹ do stopnia zaawansowania guza pierwotnego i stopnia zajêcia wê- z³ów ch³onnych u chorej.
Ocenê histopatologiczn¹ wêz³ów ch³onnych w zale¿noœci od gradin- gu, jak i wielkoœci guza pierwot- nego opisuje tab. 5.
Œredni czas operacji wynosi³ 199 min (SD: 57). Utrata krwi pod- czas zabiegu wynios³a œrednio 1 277 ml (SD: 406). Du¿a utrata krwi podczas zabiegu jest zna- mienna dla zabiegów wykonywa- nych sposobem Waya i znacznie przekracza œredni¹ utratê krwi w przypadku pozosta³ych zabie- gów (p<0,05).
Standardowa antybiotykoterapia (Ampicillina 4 razy 0,5 p.o. oraz Gentamycyna raz 160 mg i.m.) podawana po zabiegu pacjentkom trwa³a œrednio 8 dni.
Œredni czas gojenia rany, za który przyjêto okres od zerowej doby po operacji do momentu opuszczenia szpitala wynosi³ 56 dni, najkrócej 20 dni, najd³u¿ej 97 dni (SD: 22).
Odejœcie od rozleg³ych zabie- gów operacyjnych, mocno okale- czaj¹cych chore, na rzecz zabie- gów indywidualizowanych, skraca czas pobytu z 86 dni (1992–1996) do 68 dni (1997–2000) (p<0,05).
Jednoczeœnie nie stwierdzono w opisywanych okresach znamien- nej statystycznie ró¿nicy w prze-
¿ywalnoœci chorych.
Wyleczalnoœæ chorych w latach 1992–1996 i 1997–2000 jest po- dobna i wynosi odpowiednio 73 proc. i 75 proc. (ró¿nica niezna- mienna statystycznie).
D³ugoœæ gojenia siê rany nie wy- kazuje ró¿nic znamiennych staty- stycznie w grupach z ka¿dej z po-
szczególnych rodzajów operacji.
Œredni czas obserwacji chorych po zabiegu operacyjnym wyniós³ 2 lata 10 mies. (SD: rok i 4 mies.). Oceny prze¿ywalnoœci chorych dokonano na podstawie oceny kolejnych kontroli onkolo- gicznych wyznaczonych przez Centrum Onkologii w Gliwicach.
Pod œcis³¹ kontrol¹ Instytutu po- zostawa³o po operacji 86 chorych na 111 z potwierdzonym rakiem sromu. Pozosta³e chore nie zg³a- sza³y siê do kontroli.
Stwierdzono 4 wznowy: 1 w oko- licy oko³oodbytniczej oraz 3 w ob- rêbie sromu (w tym jedyny przypa- dek fibrosarcoma).
Œredni czas prze¿ycia chorych napromienianych wyniós³ 3 lata i 3 mies. (SD: rok i 10 mies.), z czego 3 s¹ nadal pod kontrol¹ Centrum Onkologii w Gliwicach.
DYSKUSJA
Najczêstsz¹ metod¹ leczenia nowotworów sromu jest zabieg operacyjny, w wielu oœrodkach na œwiecie pozostaj¹cy metod¹ z wy- boru. Niew¹tpliwym postêpem w leczeniu operacyjnym jest do- stosowywanie rodzaju operacji do rozleg³oœci zmiany.
Nowe techniki obrazowania roz- leg³oœci zmiany, pokazuj¹ce ope- ratorowi rozleg³oœæ zmiany, jak i proces naciekania, który nie wy- szed³ poza obrêb skóry sromu, np. diagnostyka fotodynamiczna [2] u³atwiaj¹ decyzjê dotycz¹c¹ rozleg³oœci zabiegu operacyjnego.
W ostatnich latach obserwuje siê postêp dokonywany w lecze- niu operacyjnym tej zmiany, pole-
Tab. 5. Czêstoœæ zajêcia okolicznych wêz³ów ch³onnych w zale¿noœci od wielkoœci guza oraz gradingu
Guz <1,5 cm 10 proc.
Guz >1,5 cm 90 proc.
G – 1 0 proc.
G – 2 i G – 3 100 proc.
Uwaga: nie pobrano wêz³ów ch³onnych w 7 przypadkach.
462
Wspó³czesna Onkologiagaj¹cy na dokonywaniu zabiegów bardziej ograniczonych, mniej ka- lecz¹cych pacjentki, a co za tym idzie – wymagaj¹cych mniej nak³a- dów na rehabilitacjê i hospitaliza- cjê. Widaæ to na przedstawionym materiale, w którym liczba zabie- gów radykalnych metod¹ Waya w pierwszej po³owie badanego okresu obni¿y³a siê o 1/5 (19 proc.; z 87 proc. do 68 proc.).
Niesie to ze sob¹ zmianê podej- œcia do samego procesu chorobo- wego, jak i postêpowania poopera- cyjnego, zwi¹zanego ze specyfik¹ gojenia rany. Niew¹tpliw¹ korzyœci¹ dla pacjentki jest mniejsze zagro¿e- nie powik³aniami pooperacyjnymi, co ma niebagatelne znaczenie ze wzglêdu na znaczne obci¹¿enia in- ternistyczne, które ze wzglêdu na wiek, wystêpuj¹ u tych pacjentek.
Dane te s¹ istotne dla ka¿dej po- pulacji, bez wyraŸnych ró¿nic geo- graficznych i demograficznych [20, 21]. Nale¿y jednak nadmieniæ, ¿e w opisywanym materiale okres ob- serwacji chorych, w których opera- cje by³y indywidualizowane, by³ krót- ki i wyniós³ œrednio rok i 2 mies.
(maksymalnie: 4 lata 3 mies., mini- malnie: 9 mies.). Nale¿y uwzglêdniæ w rozwa¿aniach fakt, ¿e wznowa miejscowa lub proces chorobowy mo¿e siê ujawniæ po d³u¿szym okre- sie obserwacji.
Raport FIGO z 1990 r., podaj¹c nastêpuj¹cy rozk³ad stopni za- awansowania raka sromu:
I – 30 proc., II – 30 proc., III – 30 proc., IV – 10 proc.
w stosunku do analizowanego materia³u (I – 14 proc., II – 32 proc., III – 44 proc., IV – 10 proc.) wykazuje, ¿e kobiety w na- szym regionie zg³aszaj¹ siê do le- czenia stosunkowo póŸno. Potwier- dzaj¹ to równie¿ doniesienia z in- nych oœrodków na terenie Polski [22]. W porównaniu z krajami za- chodnimi, w których czêstoœæ zg³aszania siê pacjentek z rozle-
g³ymi i zaawansowanymi histopa- tologicznie zmianami jest niska, w Polsce nadal nie k³adzie siê wy- starczaj¹cego nacisku na profilak- tykê tego schorzenia.
Równie¿ histopatologia raka sro- mu jest podobna do opisywanego w piœmiennictwie, gdzie czêstoœæ wystêpowania raka p³askonab³onko- wego waha siê od 89 do 95 proc.
wszystkich nowotworów narz¹dów p³ciowych kobiet [13, 14, 18, 23].
Œredni wiek rozpoznania raka sromu, jak i rozk³ad wiekowy przy- padków nie odbiega³ od opisywa- nego w piœmiennictwie [20, 21].
Liczba wznów ró¿ni³a siê od opisywanej w piœmiennictwie: 18 proc. [21] lub 2 proc. [20], a w ocenianym materiale 4,5 proc.
Przyczyn¹ ró¿nych wyników móg³ byæ odmienny schemat postêpo- wania onkologicznego po operacji w zale¿noœci od oœrodka.
W piœmiennictwie podejmowana jest dyskusja na temat teleradiote- rapii raka sromu, szczególnie w przypadku wznowy pooperacyj- nej i przypadków nieoperowanych z powodu zaawansowania choro- by lub wspó³istniej¹cych schorzeñ [6, 22–24]. Istotn¹ rolê odgrywa ca³kowity czas leczenia, jak i daw- ka promieniowania. Wyleczenie uzyskuje siê u 50 proc. pacjentek z nieoperacyjn¹ wznow¹. Telera- dioterapia kojarzona jest z chemio- terapi¹ lub brachyterapi¹.
Postêpowanie, polegaj¹ce na wy³¹cznej teleradioterapii wznowy raka sromu w przypadkach opera- cyjnych jest przedmiotem badañ klinicznych [22–24].
WNIOSKI
Uzyskane wyniki pozwalaj¹ na sformu³owanie wniosku, ¿e indywi- dualizacja postêpowania operacyj- nego u chorych na raka sromu, w zale¿noœci od zaawansowania zmiany, pozwala na szersze stoso- wanie leczenia uzupe³niaj¹cego, skraca czas hospitalizacji oraz zmniejsza liczbê powik³añ poope-
racyjnych nie wp³ywaj¹c jednocze- œnie na odsetek wyleczeñ.
PIŒMIENNICTWO
1. Olejek A. Optymalizacja leczenia ope- racyjnego raka sromu. Rozprawa habi- litacyjna, Œl¹ska Akademia Medycz- na, Katowice 2000.
2. Olejek A, Sieroñ A, Urban A i wsp.
Zastosowanie metody fotodynamicznej w diagnostyce i terapii nab³onkowych schorzeñ sromu. Wiad Lek 2000; LIII, 9-10: 546-51.
3. Markowska J. Epidemiologia i etiopato- geneza: Rak sromu. W: Rak sromu. Red J. Markowska. PZWL 2000; 11-22.
4. Homesley HD. Menagement of vulvar cancer. Cancer Supply 1995; 76:
2159-70.
5. Carter J, Carlson J, Fowler J, et al.
Invasive vulvar tumors in young wo- man. A disease of immunosupressed?
Gynecol Oncol 1993; 51: 307-10.
6. Kohler U, Schone M, Pawlowitsch T.
Ergebnisse einer individualisierten operativen Therapie des Vulvarkarzi- noms von 1973 bis 1993. Zentralblatt Gynakol 1997; 119 supl 1: 8-16.
7. Basta A, Adamek K, Pityñski K. Intra- epithelial neoplasia and early stage vu- lvar cancer. Epidemiological, clinical and virological observations. Eur J Obstet Gynecol 1999; 20: 111-4.
8. Monk BJ. Prognostic significance of HPV DNA in vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 1995; 85: 769.
9. Figge DO, Tamini HK, Greer BZ.
Lymphatic spread in carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1985;
152: 387-94.
10. Nowak-Markwitz E, Kêdzia H. Nowo- twory sromu. W: Onkologia ginekolo- giczna. Red. M. Spaczyñski. Wro- c³aw: Urban&Partner 1997; 243-53.
11. Milde-Langosz A. Presence and persi- stence of HPV infection and p53 muta- tion in cancer of the cervix uteri and the vulva. Int J Can 1995; 63: 639.
12. Edwards CL, Tortolero-Luna G, Linares AC, et al. Vulvar intraepithelial neopla- sia and vulvar cancer. Obstet Gynecol Clin North Am 1996; 23: 295-324.
13. Brêborowicz J. Patologia nowotworów sromu. W: Rak sromu. Red. Markow- ska J. Warszawa, PZWL 2000; 51-62.
14. DiSaia PJ, Creasman WT. Inwazyjne nowotwory sromu. W: Ginekologia on- kologiczna. Red. DiSaia PJ, Lublin 1997; 249-82.
15. Marianowski L, Szczucka-May H.
Czynniki prognostyczne w raku sromu.
W: Rak sromu. Red. J. Markowska.
PZWL 2000; 169-77.
16. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Prognostic factors for groin no- de metastasis in squamous cell carci- noma of the vulva (a Gynecologic On- cology Group study). Gynecol Oncol 1993; 49: 279-83.
17. Hopkins MP, Reid GC, Vettrano I, Morley GW. Squamous cell carcino- ma of the vulva: prognostic factors in- fluencing survival. Gynecol Oncol 1991; 43 (2): 113-7.
18. Crum CP, McLachlin CM, Tate JE, Mutter GL. Pathobiology of vulvar squamous neoplasia. Curr Opin Ob- stet Gynecol 1997; 9: 63-9.
19. Way S. Carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1960; 79: 692-7.
20. Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. National Cancer Data Base Re- port on Early Stage Invasive Vulvar Carcinoma. Cancer 1997; 80: 505-13.
21. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF. Carcinoma ov the vulva: analysis of treatment failures. Am J Obstet Gynecol 1982; 143: 340-351.
22. Makarewicz R. Rola radioterapii w le- czeniu wznów miejscowych raka sro- mu po leczeniu chirurgicznym. Gin Pol 1998; 69 (5): 335-9.
23. Wojcieszek A, Gumiñski S, WoŸnia- kowska W, i wsp. Ocena 5-letnich wy- ników leczenia chirurgicznego chorych na raka sromu. Gin Pol 1995; 06 (1):
46-50.
24. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes.
Obstet Gynecol 1986; 68: 733-40.
ADRES DO KORESPONDENCJI lek. med. AAnnddrrzzeejj UUrrbbaann
Zak³ad Radioterapii Centrum Onkologii Oddzia³ w Gliwicach
ul. Wybrze¿e Armii Krajowej 15 44-100 Gliwice
dr med. DDaarriiuusszz WWaallaa Oddzia³ Kliniczny Ginekologii i Po³o¿nictwa
Œl¹skiej Akademii Medycznej Szpital Specjalistyczny Nr 2 ul. Batorego 15
41-900 Bytom
Wspó³czesna Onkologia publi- kuje prace oryginalne z dziedzi- ny onkologii doœwiadczalnej i kli- nicznej (w tym opisy przypad- ków), artyku³y przegl¹dowe, streszczenia ze zjazdów i konfe- rencji oraz listy do redakcji. Ory- ginalny manuskrypt, dwie kopie oraz 3,5 in. dyskietka zawieraj¹- ca tekst pracy powinny byæ przes³ane pod adresem redakcji lub pod adresem:
p
prrooff.. AAnnddrrzzeejj MMaacckkiieewwiicczz Z
Zaakk³³aadd IImmmmuunnoollooggiiii N
Noowwoottwwoorróóww W
Wiieellkkooppoollsskkiiee CCeennttrruumm O
Onnkkoollooggiiii u
ull.. GGaarrbbaarryy 1155,, 6611--886666 PPoozznnaaññ tteell.. ((00--6611)) 885544 0066 6655;;
ffaaxx ((00--6611)) 885522 8855 0022 e
e--mmaaiill:: aammaacc@aammuu..eedduu..ppll Artyku³y powinny byæ napi- sane w jêzyku polskim i byæ zorganizowane w nastêpuj¹cy sposób:
1) tytu³ (w jêzyku polskim i angielskim);
2) imiona, nazwiska i tytu³y naukowe autorów;
3) instytucja, w której praca zosta³a wykonana;
4) streszczenia w jêzyku polskim i angielskim ((mmaakkssiimmuumm 225500 ss³³óóww,, n
niiee mmnniieejj nnii¿¿ 220000));
5) s³owa kluczowe (polskie i angielskie);
6) wstêp;
7) materia³ i metody;
8) wyniki;
9) omówienie wyników;
10) podziêkowania;
11) piœmiennictwo;
12) pe³ny adres g³ównego autora (równie¿ numer te- lefonu, faksu i e-mail).
Objêtoœæ tekstu wraz z rycina- mi nie powinna przekraczaæ 6 stron maszynopisu. Listy do re- dakcji nawi¹zuj¹ce lub nie do zamieszczonego artyku³u nie po- winny przekraczaæ 1 strony ma- szynopisu. Mog¹ zawieraæ 1 ry- cinê lub tabelê.
Bibliografia w tekœcie powin- na byæ numerowana wed³ug ko- lejnoœci cytowania. Numery przy- pisane odpowiednim pozycjom podajemy w nawiasach kwadra-
towych. Pozycje piœmiennictwa powinny zawieraæ nazwiska i ini- cja³y autorów (w wypadku gdy liczba autorów przekracza 8, przedstawiamy 3 pierwsze na- zwiska oraz „i wsp.”), tytu³ artyku³u, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwsz¹ i ostatni¹). Rozdzia³y w ksi¹¿kach lub monografie powinny byæ cy- towane w nastêpuj¹cy sposób:
nazwisko i inicja³y autorów, tytu³ rozdzia³u, tytu³ ksi¹¿ki, nazwisko i inicja³ redaktora ksi¹¿ki, wolu- men, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony.
P
Prrzzyykk³³aaddyy::
a
arrttyykkuu³³:: PPaasskkiieewwiittzz SS,, RRiieehhllee MMAA..
R
Reessppoonnssee ooff PPllaassmmooddiiuumm rreeffrraaccttoorryy aanndd ssuusscceeppttiibbllee ssttrraaiinnss o
off AAnnoopphheelleess ggaammbbiiaaee ttoo iinnooccuullaatteedd SSeepphhaaddeexx bbeeaaddss.. DDeevv C
Coommpp IImmmmuunnooll 11999944;; 1188::
3 36699––7755..
k
kssii¹¹¿¿kkii:: ZZaattooññsskkii WWAA.. NNoowwoottwwoo-- rryy zz³³ooœœlliiwwee ww PPoollssccee.. WWiieeddzzaa ii
¯
¯yycciiee,, WWaarrsszzaawwaa 11999933..
R
Roozzddzziiaa³³yy ww kkssii¹¹¿¿kkaacchh:: SScchhrraannzz D
D,, MMoorrkkoowwsskkii SS,, AAbbeelleevv GG.. AAffffii-- n
niittyy iissoottaacchhooffoorreessiiss oonn ppoorroouuss m
meemmbbrraanneess.. WW:: AAffffiinniittyy eelleeccttrroo-- p
phhoorreessiiss:: pprriinncciipplleess aanndd aapppplliiccaa-- ttiioonn,, JJ.. BBrrêêbboorroowwiicczz,, AA.. MMaacckkiiee-- w
wiicczz ((rreedd..)) CCRRCC PPrreessss,, BBooccaa RRaa-- ttoonn,, AAnnnn AArrbboorr,, LLoonnddoonn 11999922;;
6 611––7700..
Ryciny mog¹ byæ przygoto- wane w formie czarno-bia³ej lub w kolorze. W wypadku przygotowania w formie elek- tronicznej ryciny powinny byæ zapisane w jednym z wymie- nionych formatów: cdr, tiff, jpg, ai lub eps. Natomiast fo- tografie przesy³ane do nas w formie elektronicznej po- winny posiadaæ rozdzielczoœæ 300 dpi oraz rozszerzenia tiff lub jpg. Tabele powinny byæ dostarczone w formie maszy- nopisu i zawieraæ tytu³ w jêzyku polskim i angielskim (równie¿ na dyskietce). Opisy do rycin i tabel (w jêzyku polskim i angielskim) powinny byæ za³¹czone na oddziel- nych stronach.
Redakcja WSKAZÓWKI DLA AUTORÓW
