Standardy opieki nad chorym po urazowym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego

(1)

Standardy opieki nad chorym po urazowym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Helena Paluch

Wstęp

Urazyrdzenia kręgowego występują najczęściej wraz zuszkodzeniami kręgo

słupa, większość których zdarza się w momencie urazu. Ognisko uszkodzenia może obejmowaćcałą szerokość rdzenia i taki stanokreślany jest jako całkowite poprzeczne uszkodzenie rdzeniakręgowego. Rdzeń poniżej uszkodzenia nieod wracalnie traci swoje funkcje, które sterowane są położonymi powyżej ośrodka mi nerwowymi (pozaczynnością odruchowo-bezwarunkową). Objawy patologi czne, którenie ustępują nawet częściowo wciąguok.48 godz., wskazująna trwa

łe zmiany anatomiczne i nie rokują poprawy. Do wiotkiego porażenia kończyn dołączają się bardzo szybko zaburzenia odżywcze skóry, upośledzenie czynności pęcherza oraz zaburzenia metaboliczne z odwapnieniem kości i skłonnością do infekcji i kamicy dróg moczowych. Po okresie szoku rdzeniowego wraca(a na

wet wzmaga się) pobudliwość ośrodków rdzeniowych. Pojawia się zatem spasty- czność mięśni,wygórowanieodruchów orazwiele automatyzmów rdzeniowych.

Zaburzenie czynności ośrodków współczulnych poniżej miejsca uszkodzenia wy zwalaprzewagę układu przywspółczulnego, co w uszkodzeniachrdzenia szyjne go powoduje wzmożone wydzielanie śluzu w drogachoddechowych. Śluz,w wy niku trudności w odkrztuszaniu, zalega woskrzelach i wywołujezapalenie płuc, często prowadząc do zgonu. Ciężki stan choregowymaga stosowania intensyw nych działań leczniczo-pielęgnacyjnych, ukierunkowanych na poprawęzarówno czynności somatycznych, jak i funkcjonowania psychologicznego.

Przedstawione standardy opieki mogą zatem przyczynić się do utrzymania chorego przy życiu, jakiułatwić jego adaptację do niepełnosprawności.

(2)

Standard I

Temat: Pierwsza pomoc w miejscuwypadku i w czasie transportu dospe cjalistycznego oddziału

Grupaobjęta opieką: Każdy chory bezpośrednio po urazie kręgosłupa Oświadczenie standardowe: Szybkai profesjonalna pomoc w miejscu wy padku i właściwy transport do oddziału specjalistycznego zabezpiecza chorego przed wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego i zapobiega rozwojowi zagro żeniażycia.

Uzasadnienie: U ok. 3/4 chorych bezpośrednio po urazowym uszkodzeniu kręgosłupanie występują objawy zaburzenia funkcjirdzenia kręgowego. Zapew

nienie tej grupie chorych fachowej pomocy w miejscu wypadku i podczas trans portu zmniejszy ryzyko wystąpienia wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego i zagrożenia życia, a osobomz uszkodzeniem rdzenia może uratować życie.

Kryteria struktury

Każdychory po urazie rdzenia pozostajewmiejscu wypadku do chwili przy jazdu specjalistycznego zespołu pogotowia ratunkowego.

Członkowie zespołu udzielającegochoremupomocyznają:

• objawywskazujące na miejsce i rozległośćuszkodzeniakręgosłupa i rdze

niakręgowego;

•zasady zabezpieczenia kręgosłupa zapobiegające wtórnemu uszkodzeniu rdzenia kręgowego;

• techniki przenoszenia chorego na nosze i zabezpieczenia pozycji podczas transportu;

• objawywskazujące nastan zagrożenia życia.

Członkowie zespołu umieją:

• udzielić w sposóbprofesjonalny pierwszej pomocy w miejscu wypadku;

• przenieść choregona nosze, nie narażając gonadodatkoweobciążenia;

• zabezpieczyć przed wtórnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego podczas transportu do szpitala;

• obserwować i dokumentować występujące u chorego objawy patologiczne od chwili przybycia namiejscewypadku do momentu przyjęciado szpitala.

Do chorego po uraziekręgosłupa kierowana jest karetka pogotowia ratunko wego z dostateczną liczbą (3-4) fachowych pracowników.

Karetka wyposażonajest w sprzętumożliwiający udzielenie pierwszej pomo

cy (reanimację), tj. sprzęt reanimacyjny, tlen, wenflony, płyny infuzyjne oraz sprzęt zabezpieczający pozycję ciała podczas transportu, tj. kołnierz Schanza, wałki, poduszki, pasy stabilizujące.

Członkowie zespołu posiadają dokumentację umożliwiającą nanoszenie da nych ostaniepacjentaiwykonanych działaniach.

Kryteria procesu

Członkowie zespołureanimacyjnego:

• w miejscu wypadku:

(3)

96 STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

- rozpoznają stan zagrożenia życia chorego (szczególnie przy uszkodzeniu odcinka szyjnegokręgosłupa);

- prowadzą działania reanimacyjne;

- rozpoznają współwystępujące obrażenia wielonarządowe;

-oceniają rodzaj występującegowstrząsu pourazowego;

- ustalają wstępnie mechanizmuszkodzenia kręgosłupa;

-oceniają występująceobjawy uszkodzenia rdzenia kręgowego;

-stosują leczenieprzeciwwstrząsowe i przeciwobrzękowerdzenia kręgowe go;

- przygotowują chorego do transportu do ośrodka specjalistycznego:

♦ stabilizując uszkodzony odcinek kręgosłupa (zakładają kołnierz Schanza, wałki,pasy);

♦ ustalając sposób przenoszenia na nosze -co najmniej przez 4 osoby;

♦ zabezpieczając przed ruchem kręgosłupa podczas transportu. Przy uszko dzeniu szyjnego odcinka kręgosłupa ułożenie głowy w pozycji pośredniej i za

bezpieczeniejej przed ruchami bocznymi i w płaszczyźnie strzałkowej, pod gło

wę nie wolno podkładać podgłówka, szczególnie przy podejrzeniu zgięciowegii^

mechanizmu urazu. Przy uszkodzeniu odcinka piersiowo-lędźwiowego ułożenie i, w pozycjilordozującej (niewielki wałek pod lędźwie). ' Chory pozostaje na noszachpodczas transportu oraz wizbieprzyjęćw trakcie badania wstępnego i wykonywania badań diagnostycznych (rtg), do momentu przenoszenia nałóżkoszpitalne.

•podczas transportu:

- nadzorują pozycje ciała;

- obserwują wygląd, zachowanie chorego;

- dokonują pomiaruparametrów czynności życiowych i stanu przytomności;

- dokumentują wynikiobserwacji wkarcie chorego;

• w izbie przyjęć ośrodkaspecjalistycznego:

- przekazująchoregopodopiekępersonelu ośrodka;

- informują o okolicznościach wypadku i udzielają pomocy;

- przekazują dokumentację chorego.

Kryteria wyniku

W wyniku profesjonalnego postępowania w miejscu wypadku i podczas transportu chorego:

• wcześnie wykryto stan zagrożenia życia;

skutecznie przeprowadzonodziałania reanimacyjne;

zapobiegnięto wtórnemu uszkodzeniurdzenia kręgowego;

zabezpieczono szybki i bezpieczny transport do specjalistycznego ośrodka, umożliwiając wczesną diagnostykę i prawidłowe leczenie chorego.

(4)

Standard II

Temat: Niewydolność oddechowa

Grupa objęta opieką: Każdy chory po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego wodcinku szyjnymi górnympiersiowym

Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska umożliwia wczesne roz

poznanie i leczenie niewydolności oddechowej oraz zapobiegapowstaniuobrzę

kupłuci stanuzagrożenia życia.

Uzasadnienie: Poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego wgórnym odcin

ku piersiowym i szyjnym powoduje stan zagrożenia życia wynikający z rozwija

jącej się niedomogi oddechowej, będącej następstwem:

• zakłócenia czynności autonomicznych ośrodków oddechowych w opuszce mózgu (obrzęk rdzenia);

• przerwania unerwienia przepony (uszkodzenie na poziomiedo C3) stwarza- jącegdTónieczność podjęcia sztucznej wentylacji;

• porażenia mięśni klatki piersiowej zmniejszającego jej ruchomośćoddecho

wą;

• uszkodzenia układu współczulnego i przewagi działaniaukładu przywspół- czulnego (nerw błędny) powodującego skurcz oskrzelików i hipersekrecjęw dro gachoddechowych;

• nieskuteczności odruchukaszlowego (utrata funkcji mięśni brzucha).

Każdy chory z uszkodzeniem piersiowego szyjnego i piersiowego odcinka rdzenia kręgowego przebywawoddzialeintensywnejterapii. Oddział wyposażo ny jest w:

• aparatmonitorujący czynnośćoddechową;

• sprzęt do wykonywania toalety dróg oddechowych (centralne urządzenie ssące, jałowe cewniki do odsysania drzewa oskrzelowego i jamy ustno-gardło wej, jałowe rękawiczki, maski, fartuchy ochronne, aparat Ambu, stetoskop);

•źródłotlenu;

• sprzęt do intubacji (laryngoskop, rurki intubacyjne, materiałdo zamocowa

niarurki);

• sprzęt do wykonywania tracheostomii;

• respiratory.

Oddział ma możliwość wykonywania badań gazometrycznych i pulsoksyme- trii.

Pielęgniarka dysponuje procedurami postępowania z chorym z niewydolno ścią oddechową (np.toalety drzewaoskrzelowego, pielęgnowania chorego zrur

ką tracheostomijną i intubacyjnąitp. ). Pielęgniarkazna:

• objawyniewydolnościoddechowej iobrzękupłuc;

• zasadymonitorowania czynności oddechowej;

• przyczyny i następstwazalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym;

• zabiegi fizykalne ułatwiające ewakuację wydzieliny;

(5)

•zasadyodsysania wydzielinyz oskrzeliprzezrurkę intubacyjną i tracheosto- mijną;

• zasady tlenoterapii;

• potencjalne powikłania intubacji i tracheostomii;

•powikłaniakortykoterapii i stosowania leków odwadniających.

Pielęgniarkaumie:

•dokonać pomiaru szybkości oddechu (bezpośredniego i aparaturowego) oraz ocenić cechy oddechu(rytm, głębokość);

•obserwowaći interpretować objawy zaburzeńczynnościoddechowej;

• wykonywać badaniegazometrycznekrwi;

•uczyć chorego oddechu przeponowegoi wywoływania odruchu kaszluoraz wspomagania jego intensywności;

• prowadzić gimnastykę oddechową;

• stosować zabiegi fizykalne ułatwiające ewakuację wydzieliny z drzewa oskrzelowego (inhalacja, oklepywanie, drenaż ułożeniowy);

• odessać wydzielinę zdrzewaoskrzelowego;

• podać tlen przezmaskę, „wąsy”i cewnik;

• pielęgnować chorego z rurką intubacyjną i tracheostomijną;

• zapobiegać powikłaniomintubacji i tracheostomii;

• nadzorować pracę respiratora;

• komunikowaćsię zchorym z rurką intubacyjną, tracheostomijną lub mecha nicznie wentylowanego;

• dokumentować wykonane działania.

Dokumentacja choregoumożliwia odnotowanie:

• wyników obserwacji czynnościoddechowej;

• wynikówbadania wskaźników biochemicznych krwi;

•wyglądui zachowania chorego;

• zastosowanych działań.

Pielęgniarka systematycznie obserwuje:

• częstość, rytm i głębokość oddechu oraz ruchy klatki piersiowej i mięśni brzucha;

• wygląd chorego(zabarwienie inawilżenie skóry i śluzówek);

• zachowanie chorego(pobudzenie psychoruchowe, apatia, przytomność).

Pielęgniarka:

• pobiera krew do badania gazometrycznego;

• monitoruje pulsoksymetrię;

• podaję na zlecenie sterydy i środki odwadniające, zmniejszające obrzęk rdzenia kręgowego;

• obserwuje występowanie potencjalnych objawów niepożądanych stosowa nych leków;

• wykonuje zabiegi fizykalne ułatwiające ewakuację wydzieliny z drzewa oskrzelowego (inhalację z zastosowaniem środków mukolitycznych, oklepywa nie klatki piersiowej,drenażułożeniowy);

(6)

•uczy choregowywoływania odruchu kaszlowego przez pogłębianie i prze dłużanie wydechu;

• wspomaga odkasływanie, uciskając klatkę piersiową iokolicęprzepony;

•uczy chorego kompensacyjnegopogłębiania oddechu i nadzoruje wykony wanie gimnastykioddechowej;

• prowadzi kompensacyjne ćwiczenia ruchowe wspomagające czynność od dechową;

• podaję na zlecenie tlen, zgodnie zprocedurą;

• pielęgnuje chorego z rurkąintubacyjną lub tracheostomijną,zgodnie z pro cedurą;

• prowadzi bilans płynów, unikając przewodnienia chorego i zapobiegając wystąpieniu obrzęku płuc;

• nadzoruje pracę respiratora;

• informujechorego ojegostaniezdrowia i podejmowanych działaniach, na wiązuje i utrzymuje podstawowy kontakt z pacjentem podłączonym do respirato ra.

Kryteria wyniku

Wykonane przez pielęgniarkę działania umożliwiły:

• wczesne wykrycie niewydolności oddechowej;

• ustalenie i zrealizowanie planu opieki umożliwiającej zmniejszenie lub zli kwidowanieniewydolności oddechowej;

• ochronęchoregoprzedinfekcją drógoddechowych;

• zmniejszenielęku chorego wynikającego zzagrożeniażycia;

• zaspokojenie podstawowych potrzeb, mimo trudności w komunikowaniu z chorym wynikającychz podłączenia do respiratora.

Standard III

Temat: Niestabilność układu krążenia

Grupa objęta opieką: Każdy chory po poprzecznym uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzeniakręgowego

Oświadczenie standardowe: Opiekapielęgniarska pozwala na wczesne roz

poznanie zaburzeńw układzie krążenia izapobieganie ich następstwom.

Uzasadnienie: Uszkodzenierdzenia kręgowegowodcinku szyjnym wywołu je niestabilność hemodynamiczną w wyniku przerwania szlaków autonomicz nychregulującychtonusnaczyniowyi pracę serca, powodując:

• rozszerzenienaczyń obwodowych ciałai narządów wewnętrznych, prowa

dząc do:

-głębokiego obniżeniai labilności ciśnieniatętniczego krwi i niebezpieczeń

stwa rozwoju wstrząsu neurogennego oraz hipotonii ortostatycznejpodczas pio

nizacji;

(7)

-zastoju krwi żylnej na obwodzie i ryzyka powstania zakrzepicy żył głębo kich iwtórnej zatorowości płucnej;

• zakłóceniapracy serca:

- bradykardii (do 50uderzeń/min);

-przedwczesnych skurczów komorowych.

Zaburzenia rytmu, anawet zatrzymanie akcji sercamogą byćwywołane tak że:

•intubacją;

•odsysaniem tchawicy;

• wzmożeniemodruchów autonomicznych wprzebiegu hipoksji.

Oddziałintensywnej opieki medycznej wyposażony jest w aparaty monitoru jące czynność układu krążenia (kardiomonitory, aparaty do pomiaru ciśnieniatęt niczego krwi, stetoskopy) oraz sprzęt do prowadzenia akcji reanimacyjnej (apara ty Ambu, aparatydo kardiowersji,defibrylacji).

Oddział ma możliwośćwykonania badania dopplerowskiego, flebografii, ba daniaradioizotopowegopłuci arteriografii płucnej.

W oddziale są łóżka do biernej pionizacji chorego.

Dokumentacja chorego umożliwia zapis wyników obserwacji bezpośredniej i aparaturowej czynności układu krążenia (tętna, ciśnienia krwi, EKG, wskaźnikówbiochemicznych krwi, występowania obrzęków, sinicy) oraz zasto sowanych działań.

Pielęgniarka ma dostęp do procedur zabiegówpielęgnacyjnychstosowanych u chorych z zaburzeniami układu krążenia.

Pielęgniarka zna:

• mechanizm powstawania zaburzeń hemodynamicznych po uszkodzeniu szyjnego odcinkardzenia kręgowego;

• zasadymonitorowania czynności serca;

• następstwa zaburzeń układu krążenia po uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzenia kręgowego iich objawy: wstrząs neurogenny, obrzękpłuc, zakrzepica żył głębokich (częstoskąpoobjawowa), zatorowość płucna;

• czynnikiprowadzące dozaburzeńrytmu serca (intubacja, tracheostomia,od

sysaniewydzieliny z tchawicy, hipoksja);

• objawy hipotonii ortostatycznej i zasady stopniowej pionizacji mechanicz nej i czynnej.

Pielęgniarkaumie:

• dokonać pomiaru i oceny tętna(szybkość, napięcie, rytm);

• zmierzyć ciśnienietętnicze krwi;

• wykonać EKG serca;

• obserwować i interpretować objawy występujących zaburzeń układu krąże

nia:

- neurogenny obrzękpłuc;

- zakrzepicażył głębokich kończyn dolnych;

- zatorowośćpłucna;

(8)

• ocenić rodzaj obrzęków i ich dynamikę (zmierzyć obwód kończyn, zważyć chorego);

• ocenić rodzaj sinicy i rozpoznaćczynniki nasilające ją;

• rozpoznać objawy hipoksji;

• odessać wydzielinę z dróg oddechowych, nie wywołując zaburzeń rytmu serca;

• postępować przyspadkach ciśnienia tętniczego krwi.

Kryteria procesu Pielęgniarka:

• systematycznie dokonuje pomiaru szybkości tętna i obserwuje jego napięcie i rytm;

• mierzy ciśnienietętnicze krwi;

• wykonuje EKG;

• obserwuje czynnośćoddechową;

• obserwuje stan przytomności;

• bada kończyny dolne pod kątem wystąpienia objawów stanu zapalnego (za barwienie skóry,obrzęki);

• obserwuje czas i miejsce występowania sinicy i ustala czynniki nasilające ją;

• przed odsysaniem drzewa oskrzelowego znieczula błonę śluzową, aby nie drażnić zakończeń nerwów przywspółczulnych;

• współuczestniczy wpionizacjimechanicznej i czynnej chorego;

• przy spadkach ciśnienia tętniczego krwi bandażuje kończyny dolne lub za

kłada opaski uciskowe, dolną częśćłóżka ustawia na klockach,obniżając głowę chorego;

• współdziaław zapobieganiu zakrzepowemu zapaleniu żył: zakładapończo chy antyzakrzepowe, wykonuje ćwiczenia biernekończyn, układa je pod kątem 20°, podaję na zlecenie leki przeciwzakrzepowe - Fraxiparyna, obserwuje obja wy niepożądane przyjej stosowaniu, pobierakrew na oznaczenie osmolarności iczasu protrombinowego;

•podaję zlecone leki przeciwobrzękowe (Mannitol, Furosemid) i obserwuje potencjalne objawyniepożądane;

•prowadzi bilans płynów, obserwuje objawy kliniczneprzewodnienia lub od

wodnienia chorego;

• wyjaśnia choremustosowane działania pielęgnacyjne;

•uczy chorego samoobserwacjinastępstw zaburzeń krążenia (duszność, nie pokój, niemiarowośćtętna)i informuje o konieczności szybkiego sygnalizowania personelowi zaobserwowanych niepokojących objawów;

• udziela choremu i rodzinie wsparcia w zmaganiu sięzchorobą;

•w razie potrzebyasystuje przy kardiowersji lubdefibrylacji.

Kryteria wyniku

Działania pielęgnacyjne umożliwiły:

• wczesne wykrycie i wyrównanie niestabilnościhemodynamicznej, zapobie gając wystąpieniu obrzękuneurogennego płuci zaburzeń akcji serca;

(9)

• uniknięcie powikłań wynikających z obwodowego zastoju żylnego (obrzę

ków, zakrzepicy żylncj i zatorowości płucnej);

• bezpieczną pionizację mechaniczną i bierną (bez objawów hipotonii ortosla- tycznej);

• zaangażowanie sięczynne chorego w procesopieki;

• zapewnienie bezpieczeństwa fizycznegoiwsparciachoremu i jegorodzinie.

Standard IV

Temat: Neurogenne zaburzenia wydalania moczu

Grupa objęta opieką: Każdy chory po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Oświadczenie standardowe: Opieka nad chorym zapobiega powstawaniu powikłań ze strony układu moczowego, przyspiesza wytworzenieautomatyzmu lub autonomizmu pęcherza oraz umożliwia panowanie pacjentanad wydalaniem moczu.

Uzasadnienie: Poprzeczne uszkodzenierdzenia kręgowego prowadzi do za burzenia wydalaniamoczu w wyniku przerwania połączeń nerwowych między pęcherzem inerwowymi ośrodkami mikcji mózgowymi lubrdzeniowymi.

Uszkodzenie rdzenia powyżej segmentów S2, S3 powoduje wyłączenie kon troli ośrodków korowych nad rdzeniowymi, co w okresie szoku rdzeniowego prowadzi do zatrzymania moczu. Po ustąpieniu szoku oddawanie moczu odbywa się automatycznie, tzn. na drodze odruchowego opróżnianiapęcherza w wyniku powrotu czynności rdzeniowych ośrodków mikcji. Chorzy zdają sobie sprawę z wypełniania pęcherza, mogą przewidywaćmoment oddania moczu i stymulo wać odruch opróżniania pęcherza przez stosowanie wyuczonychmetod.

Pouszkodzeniu rdzeniakręgowego poniżej S3 oraz ogona końskiego pęcherz odłączony od rdzeniowych ośrodków mikcji może obkurczać się wyłącznie w wyniku odruchów ze zwojów śródściennych, wyzwalanych podczas rozciąg nięcia ściany pęcherza. Powstaje pęcherz autonomiczny, którego odruchowe opróżnianie jest niedostateczne,powodujące dużezaleganie moczu, wymagające ręcznego wyciskania przez powłoki brzuszne.

Pęcherz neurogenny (automatycznyi autonomiczny) stanowi przyczynę czę

stego występowania różnych powikłań prowadzących do niewydolności nerek, stanowi zatem wskazanie do podjęcia starannej opieki nadosobami z tądysfun kcją.

Kryteria struktury Oddział ma możliwość:

• dokonaniaoceny urologicznej chorego (sprawdzenie objętości zalegającego moczu, wykonania badania bakteriologicznego moczu, cystometrii,urografii oraz badańurodynamicznych);

(10)

• wykonania badań morfotycznych krwi, oznaczenia poziomu elektrolitów i białka.

Pielęgniarka dysponuje procedurami:

• okresowego cewnikowania chorego;

• zakładania cewnika nastałe;

• pielęgnowania chorego zzałożonymcewnikiemnastałe;

• pobierania moczu do badania ogólnego ina posiew;

• przygotowania chorego dobadań urologicznych;

• wytwarzania automatyzmu i autonomizmu pęcherza;

• przygotowania chorego zpęcherzemneurogennym do samopielęgnacji.

Pielęgniarka zna:

• patomechanizm powstawania pęcherza neurogennego;

• różnicę w wytwarzaniu automatyzmu iautonomizmupęcherza;

•objawy występujące przy wypełnieniu pęcherza moczowego (pocenie się, niepokój, ból w okolicynadłonowej,drżenia pośladków); -

•następstwa nadmiernego wypełnienia pęcherza (retluks, pękania naczyń krwionośnych ściany pęcherza);

• metody stymulowania, odruch opróżniania pęcherza (masaż wewnętrznej górnej części ud, rozciąganieodbytnicy, opukiwanieokolicy nadłonowej, ręczne wyciskanie moczu, napinanie mięśni brzucha, głębokie oddychanie chorego, przyjmowanie dogodnej pozycji);

•zasady aseptyki i antyseptyki;

• rodzaje cewników dopęcherzowych;

• makroskopowecechy moczu;

•objawy zakażenia układu moczowego (uderzenia krwi, pocenie się, ból gło

wy,gorączka, zmiany makroskopowych cech moczu)i możliwość bezobjawowe- goprzebiegu iniekcjiu tych chorych;

• rodzaje następstw przewlekłej infekcji dróg moczowych (kamica, niewydo

lność nerek, niedokrwistość, zaburzeniawodno-elektrolitowe,podwyższenie ciś nienia tętniczego krwi, niewydolność krążenia);

• zasadyprzygotowania chorych dobadań urologicznych.

Pielęgniarka umie:

• ocenić stopień wypełnienia pęcherza moczowego;

• wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego;

• założyćcewnik na stałe do pęcherza moczowego;

• pobrać moczdo badania ogólnego ibakteriologicznego;

• obserwować i interpretować zmianycechmakroskopowych moczu;

• obserwować kliniczne objawy stanu zapalnegodróg moczowych;

• ocenić ilość zalegającego moczu;

• zastosować działaniaprzyspieszające automatyzm lub autonomizmpęche

rza;

• zapobiegaćpowstawaniupowikłańpęcherzaneurogennego;

• uczyć chorego z pęcherzem neurogennym samopielęgnacji (samoobserwacji wypełnienia pęcherza moczowego, stosowania działań prowokujących odrucho

(11)

we opróżnianie pęcherza,zapobiegania infekcjidróg moczowych i samoobserwa cji objawów zwiastujących infekcję);

• przygotować rodzinędo udzielania choremu zpęcherzem neurogennym po trzebnejpomocy i wsparcia w samopielęgnacji.

Dokumentacja chorego umożliwia odnotowanie rodzaju występujących zabu rzeń w oddawaniu moczu, ilośćzalegającego moczu,planu pielęgnowania chore goz pęcherzem neurogennym,wykonanych działań i uzyskanych wyników opie ki.

• ocenia stopień wypełnienia pęcherza moczowego;

• wyjaśnia choremuprzyczyny i rodzaj występujących zaburzeń w wydalaniu moczu iplanowanedziałania;

• informuje chorego o jego roli w opanowywaniu kontroli nad wydalaniem moczu;

•zakłada cewnik na stałe (na okres 48-72 godz.)zzachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki(zgodnie zprocedurą);

•pielęgnuje chorego z założonym cewnikiem na stałe, zgodnie z procedurą;

• pook. 72 godz. usuwa cewnik Foleya i wykonuje okresowecewnikowanie, poprzedzonestosowaniem metod stymulowania odruchu opróżnianiapęcherza;

• uczy chorego samodzielnegowykonywania tych metod;

• uczychorego rozpoznawania objawów wypełnienia pęcherzai świadomego rozpoczęcia opróżniania go;

• podaję nazlecenia leki ułatwiające powrót funkcji pęcherza (cholinergiczne, alfa-adrenolityczne iin. );

•okresowo pobiera moczdo badania ogólnego i na posiew;

• stosuje działania zapobiegające infekcji dróg moczowych (higiena ciała, bie lizny chorego orazotoczenia, utrzymaniekwaśnegopH moczu,dieta zakwaszają ca, nie zawierająca substancji drażniących, bogatobiałkowa, o wartości 4000 kcal/dobę,podaż 3 litrów płynów/dobę) oraz wyjaśnia choremucel takiego postępowania;

• obserwuje chorego w kierunku wczesnego wykrycia objawów zakażenia dróg moczowych i uczygo samoobserwacji;

•powystąpieniu odruchowego(automatycznego lub autonomicznego) opróż

nieniapęcherzaodprowadza zalegający moczi sprawdza jego ilość;

• mierzy dobową ilośćwydalanego moczu;

• okresowo pobiera krew do badania morfotycznego i poziomu elektrolitów i białka;

• na zlecenie przygotowuje chorego do badań urologicznych, zgodnie z proce durami;

• uczy rodzinę udzielania pomocy w samopielęgnacji chorego i potrzebnego mu wsparcia psychicznego;

• wszystkiedziałania odnotowuje w dokumentacji chorego.

(12)

Kryteria wyniku

Efektemzastosowanej opiekijest:

• uzyskanie pęcherza, który opróżnia sięw dostatecznym stopniu;

• panowanie chorego nad wydalaniem moczu;

• uniknięcie infekcji drógmoczowych iniewydolności nerek;

•pełne przygotowanie chorego do samopielęgnacji;

• zaangażowanierodziny w procesopieki, gotowość do udzielania wsparcia i pomocy wsytuacji zmiany stanuzdrowia.

Standard V

Temat: Deficytsamoopieki

Oświadczenie standardowe: Opieka pielęgniarska umożliwia zaspokojenie podstawowych potrzeb fizjologicznych chorego oraz przygotowanie go dosamo pielęgnacji.

Uzasadnienie: Całkowite poprzeczne uszkodzenierdzenia kręgowegopowo

duje porażenie mięśni poniżej poziomu uszkodzenia oraz zniesieniewszystkich rodzajów czucia.

Możliwości samoobsługi pacjenta zależą od poziomu uszkodzenia rdzenia.

Prognoza dotycząca samodzielności chorych z uszkodzeniem szyjnego odcinka rdzenia jest najmniej pomyślna. Chorzy ci, ze względu na niedowład kończyn górnych i dolnych (tetraplegia), wymagają największej pomocyosób drugich i są najbardziej narażeni na różne powikłania. Nawet korzystanie z wózka inwalidz

kiego i opanowanie prostych czynności codziennych sprawia im duże trudności i w dużym stopniuzależyod stosowaniaspecjalistycznych urządzeń elektronicz

nych lubpomocy ortopedycznych.

Chorzy z porażeniem kończyn dolnych mogą sprawnie posługiwać się wóz

kiem inwalidzkim lub chodzić o kulach i w aparatach ortopedycznych, uzyskując pełnąniezależność.

Stopień samodzielności zależytakże od wczesnego rozpoczęcia leczenia, pie lęgnacji i rehabilitacji w specjalistycznym ośrodku, od występowania powikłań (spastyczność, przykurcze, stan pęcherza moczowego) oraz od osobowości cho rych.

Oddział wyposażony jest w specjalistyczny sprzęt pielęgnacyjno-rehabilita- cyjny (łóżka pionizacyjne, sprzęt i środki do pielęgnacji, pomoce ułatwiające sa moobsługę).

Personel oddziału ma specjalistyczneprzygotowanie dopielęgnowaniai reha

bilitacji osób z uszkodzeniem rdzeniakręgowego.

(13)

Pielęgniarka zna:

• potrzeby osób zpara- lub tetraplegią;

• zasady wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych i stosowaniausprawniania przyłóżkowegou osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego;

• zasady i metody edukacjidotyczące samopielęgnacji chorych;

• sprzęt pomocniczy ułatwiający samopielęgnację pacjentów niepełnospraw nych;

• zasady uczenialokomocji i używania sprzętuortopedyczno-rehabilitacyjne- go;

•skale oceny sprawnościfunkcjonalnej chorego;

• zasady i metodyedukacjiw zakresie samoobsługi i wykonywania czynności życia codziennego.

Pielęgniarka umie:

• zastosować system opieki, zależnie od stanu chorego ijego możliwości fun kcjonalnych;

• ocenićstopień niepełnosprawności czynnościowej;

• wykonywać podstawowe zabiegi pielęgnacyjnei ćwiczenia usprawniające;

• motywować chorych do aktywności w podejmowaniu samopielęgnacji i wspierać ich w stosowanych działaniach;

• współdziałać wpionizacjibiernej i czynnej;

• nadzorować lokomocję z zastosowaniem sprzętu ortopedycznego;

• prowadzićedukację rodziny w zakresieudzielania chorym pomocywczyn

nościach samoobsługowych i potrzebnego wsparciapsychicznego.

Indywidualnadokumentacja chorego umożliwia zapisywanie zaplanowanych i wykonanych działań pielęgnacyjnych, edukacyjnych i usprawniających oraz uzyskanych wyników.

•oceniastan funkcjonalny choregoi deficyty wsamopielęgnacji;

• ustala zakres potrzebnej pomocy w zaspokojeniu potrzeb biologicznych chorego;

• planuje i realizuje działania umożliwiające zaspokojenie potrzeb fizjologicz

nych;

• wyjaśniachoremu potrzebę iznaczenie wczesnego podjęcia samoopieki;

• uczy samodzielnego wykonywania czynności samoobsługowych (zmiany pozycji w łóżku,wykonywania zabiegów higienicznych, ubierania się, spożywa

nia posiłków itp. );

• motywuje i wspiera w podejmowaniu samopielęgnacji;

• współdziała w usprawnianiu ruchowym oraz w pionizacji biernej i czynnej, obserwuje w kierunku występowania hipotonii ortostatycznej i uczy chorego samoobserwacji;

• współdziaław uczeniu lokomocji i używaniaaparatów ortopedycznych;

(14)

• uczy rodzinę współpracy w opiece nad chorym, wyjaśnia konieczność udzielaniamu racjonalnej pomocy w czynnościach życiacodziennego i wspiera niago w sytuacjach trudnych;

• okazuje rodzinieempatięi udzielajej wsparcia psychicznego.

Kryteria wyniku

Wwyniku zastosowanychdziałań pielęgnacyjnychchory:

• mazaspokojone potrzeby fizjologiczne;

• utrzymuje sprawność czynnościową stosownie do wysokości uszkodzenia rdzenia kręgowego;

• rozumie konieczność przejmowania samodzielności w samoobsłudze;

• wykonuje czynności samopielęgnacyjne w granicach możliwości funkcjo

nalnych;

• jest aktywny w programie usprawniania;

rodzina:

• racjonalniewłącza sięwprocesopieki nad chorym;

• wspiera go wzmaganiachsięzproblemami wynikającymi zniepełnospraw ności, jest pogodzonaze zmianą sytuacji zdrowotnej.

Standard VI

Temat: Neurologiczne następstwa poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego

Oświadczenie standardowe: Opieka nadchorym umożliwia wczesne rozpo znaniei leczeniepowikłańnastępstw neurologicznych.

Uzasadnienie: W wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego występuje zabu rzenie funkcji ruchowych i czuciowych mięśni szkieletowych, a także dysfunkcja układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, wydzielania wewnętrznego, prowadząc do zakłócenia przemiany materii, równowagi elektrolitowej, białko wej itp.

Skutkiem zaburzeń funkcjonalnychorganizmuoraz koniecznego długotrwałe go unieruchomienia chorego jest powstanie zmian wtórnych (powikłań), tj.odle żyny, zakrzepowezapalenie żył, mikrozatorowość i zatorowość naczyń mózgo

wych lubpłucnych, spastyczność mięśniowa prowadzącadoprzykurczów, neurogenne skostnienia okołostawowe(heterotropowe), a także zespołybólowe i in.

Powikłania te mogą występować zarówno we wczesnym, jak i późnym okre

sie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i sączęstsze w uszkodzeniuogona koń

skiego niż wyższych segmentów. Mogą one wywoływać dalsze niekorzystne zmiany w organizmie chorego, pogarszając ogólny stan i zwiększając niepełno sprawność, a czasami prowadząc do jego śmierci.

(15)

Kryteria struktury Oddział dysponuje:

• łóżkami do automatycznej zmiany pozycji chorego;

• materacami i udogodnieniami przeciwzakrzepowymi, mankietami pneu

matycznymi lub opaskami uciskowymi na podudzia.

Pielęgniarka madostęp do standardów:

• profilaktyki i leczeniaodleżyn;

• zapobieganiazakrzepowemu zapaleniu żył oraz do procedur zabiegów pie lęgnacyjnych o charakterze profilaktycznym (ułożenie chorego, zmiana pozycji ciała, zakładanie opasek uciskowych na podudzia itp. ).

Pielęgniarka zna:

•rodzaje, przyczynyimechanizm powstawania powikłańu chorych po urazie rdzenia kręgowego;

•zasady zapobiegania zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i zatorowo- ści płucnej;

• kliniczne objawy zakrzepowego zapalenia żył;

•zasady postępowania we wczesnym okresie zakrzepicy żył;

•skale do oceny ryzykaodleżyn;

•zasady profilaktyki przeciwodleżynowej;

•czynniki wyzwalające zespół odruchów wegetatywnych i zasady zapobiega nia jego występowaniu;

•czynniki wyzwalającespastycznośćmięśniowąi metody zapobieganiapato logicznemu napięciu mięśniowemu;

• objawy bólu deaferentacyjnego, czynniki nasilające go oraz możliwości i sposoby zwalczania go.

Pielęgniarkaumie:

• zastosowaćdziałania pielęgnacyjnezapobiegające wystąpieniu powikłań;

• prowadzić dokumentację w kierunku wczesnego wykrycia powikłań;

• zastosować na zlecenie własne lub lekarza postępowanie zwalczające powi kłania;

• prowadzić edukację chorego w zakresie samoobserwacji wczesnych obja wów powikłaniaistosowania działań o charakterze profilaktycznym.

W dokumentacji chorego jest możliwość odnotowania zaplanowanych i wy konanych działań,zapobiegających występowaniu powikłań i leczeniuich.

W zapobieganiu i leczeniu powikłań u chorego współpracująwszyscy człon kowie zespołu- lekarze, pielęgniarki, rehabilitanci, dietetyczka, a także chory ijego rodzina.

• współdziała w procesie utrzymaniadobrej kondycji fizycznej i odporności chorego przez:

- stosowanie diety uwzględniającej zapotrzebowanie na substancje odżywcze, energetyczne, witaminy i sole mineralne oraz pozwalającej utrzymać należną wagę;

(16)

- monitorowanie stopnia nawodnienia (bilans płynów, poziom białka, hema- tokrytu, elektrolitów, cholesterolu, morfologia, objawy kliniczne odwodnienia);

- usprawnianie ruchowe poprawiającekrążenie krwi i obwodowe odżywienie tkanek oraz pozwalające utrzymać maksymalną sprawność funkcjonalną;

• stosuje działania zapobiegające zakrzepicy żył głębokich oraz zalorowości mózgowej i płucnej (zgodnie z procedurą):

-prowadzi systematyczną ocenę kończyn dolnych w kierunku wykrycia wczesnych objawów zakrzepicy (barwa, ocieplenie, obwód);

-monitoruje temperaturęciała i poziom leukocytów;

-uczy chorego samoobserwacji i informuje o konieczności sygnalizowania zaobserwowanych zmian;

• unieruchamia kończynędolnąnaszynie Browna ipodaję na zlecenie leki;

• obserwuje wyniki zastosowanych działań (zmiany w wyglądzie kończyny, we wskaźnikach krwi i samopoczuciuchorego);

• stosuje działania przeciwodleżynowe (zgodnie zprocedurą);

• podejmujeleczenie wczesnych objawów odleżyn;

• prowadzi systematyczną obserwację w kierunku występowania odruchów wegetatywnych i uczy chorego samoobserweji objawów tego zespołu (ból głowy, przekrwienie nosa, bradykardia,nadciśnienie tętnicze, jeżenie sięwłosów na skó rze, plamiste zmiany naskórze powyżejpoziomu uszkodzenia rdzenia);

• likwiduje czynniki wyzwalające zespół odruchów wegetatywnych(rozciąg

nięcie pęcherza moczowego, uwięźnięcie kału w odbytnicy, wzdęcia, odleżyny, bolesnemiesiączkowanieitp. );

• podejmujenatychmiastową interwencję w chwili wystąpieniaobjawów ze

społuodruchów wegetatywnych:

- nadając pozycjępionowąchoremu, jeżeli dotychczas leżał;

- podaję na zlecenie lek hipotensyjny;

- wprowadza cewnik do pęcherza moczowego, kontroluje ilość moczu;

- sprawdza drożność cewnika, jeżeli był założony do pęcherza i ewentualnie zmienia cewnik;

- sprawdza zaleganie stolca w odbytnicy, wprowadza maść prokainową lub czopek,a po ustąpieniu objawów zespołu usuwa zalegające masy kałowe;

- systematycznie podaję (na zlecenie) leki zapobiegające nawracającym epi zodom zaburzeń odruchów wegetatywnych (chlorowodorek fenoksybenzaminy);

• obserwuje napięcie mięśniowe i stosuje metody zmniejszające spastycz- ność:

- prowadzi kinezyterapię;

- podajęna zlecenie leki (Baclofen, Dantrolen);

- ogranicza dopływ bodźców nocyceptywnych, tj. odleżyny,infekcje,kamica;

- unika stosowania ciepła ze względu na wegetatywne rozszerzenie naczyń obwodowych;

- uczy chorego samoobserwacji objawów spastyczności iunikania czynników nasilających ją;

•stosuje działaniaobniżającewystępowanie bólu deaferentacyjnego:

(17)

- wyjaśnia choremu istotębólu i mechanizm wyzwalania go;

-uczy go samoobserwacji bólu (charakteru, intensywności, miejsca i pory występowania oraz czynników wyzwalających go);

•wyjaśnia choremu sposoby obniżania intensywności bólu (przyjemne do

znania emocjonalne, koncentrowaniesię na zainteresowaniach -hobby, stosowa nie środków farmakologicznych).

Kryteria wyniku

Zastosowane działaniapozwoliły:

• zapobiec wystąpieniu powikłań lub wcześnieje zidentyfikować i wyleczyć, bądź też zmniejszyć ich nasilenie;

• zaktywizować chorego do współdziałania wprocesie zapobiegania powikła niom i spowodować, że:

- zna rodzaje mogących wystąpić u niego powikłań i czynniki sprzyjające ich występowaniu;

- dokonuje systematycznej obserwacji własnego ciała w kierunku występo wania wstępnych objawów powikłań;

-stosuje działania zapobiegające ich powstawaniu;

- stosuje metody zwalczania występującychpowikłań.

Standard VII

Temat: Przystosowanie psychospołeczne do niepełnosprawności

Grupa objęta opieką: Każdy chory po poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Oświadczenie standardowe: Opieka nad chorym pozwala zmniejszać zabu rzenia emocjonalne oraz wcześnie rozpoznać i leczyć objawy psychopatologicz- ne, umożliwiającpsychospołeczne funkcjonowanie osób z uszkodzeniemrdzenia kręgowego.

Uzasadnienie: Reakcje psychologiczne pacjentów po uszkodzeniu rdzenia kręgowegowynikają z zaburzeńneurologicznych powodujących ich głęboką nie sprawność funkcjonalną.

We wczesnym okresie po uszkodzeniu rdzeniau chorych dominują reakcje obronne (zaprzeczanie, gniew, pertraktowanie) lub afektywne, włącznie z gnie

wem, wrogościąi histerią, anastępnie pojawiasięakceptacja. U pacjentów tych zdarzająsię takżezaburzenia psychiczne mogące zagrażać życiuchorego.

Proces adaptacji do zmienionej sytuacji zdrowotnej jest długi i zależny od wielu czynników, w tym także od dojrzałości emocjonalnej i poziomu intelektu

alnegochorego.

Przystosowanie psychospołeczne osób z uszkodzeniem rdzenia uzależnione jestod:

•akceptacjizmiany obrazu własnegociała;

(18)

• zrozumieniakoniecznych zmian w aktywności seksualnej;

• pogodzenia sięz aktualną sytuacją ekonomiczną rodziny;

• udzielenia wsparcia rodzinyi przyjaciół;

• osiągania satysfakcji z zainteresowań pozazawodowych;

• występowania trudności funkcjonalnych zależnych od wysokości uszkodze nia rdzenia kręgowego;

• aktywności w utrzymywaniu kontaktów społecznych.

Członkowie zespołu terapeutycznego:

•mają specjalistyczneprzygotowanie w zakresie opieki psychologicznej nad chorymi po urazierdzenia kręgowego;

•mająmożliwośćotrzymania pomocy psychologicznej i wsparcia w radzeniu sobie z trudnymi problemami wynikającymi z kontaktu z osobami odużym sto

pniuniepełnosprawności.

Dokumentacja chorego umożliwia rejestrowanie zidentyfikowanych proble mów związanych z adaptacjąpsychospołeczną oraz zaplanowanych i wykona nych działań w celu ich rozwiązania.

Pielęgniarkazna:

•reakcje psychologiczne występujące uosób z uszkodzeniemrdzeniakręgo

wego;

• czynnikiwarunkujące rodzaj i nasileniereakcji psychospołecznych u chore

go;

• sposoby rozpoznania reakcji obronnych w sytuacji niepełnosprawności imożliwości adaptacyjne chorego;

• podstawy psychoterapiielementarnej;

• metodyudzielaniawsparcia społecznego.

Pielęgniarka umie:

• rozpoznać reakcje psychologiczne;

• ocenić czynniki warunkujące u chorego psychiczne przystosowanie do nie pełnosprawności;

• zidentyfikować społeczne konsekwencje uszkodzenia rdzeniauchorego;

• ustalić jego potrzeby w zakresie psychospołecznej adaptacji;

• rozpoznać zapotrzebowanie na wsparcie rodzinychorego i udzielić jej po

trzebnej pomocy.

Pielęgniarka wspólnie zinnymiczłonkami zespołuterapeutycznego:

• rozpoznaje reakcje psychologicznechorego wynikającez ciężkiego uszko

dzenia somatycznego;

• identyfikuje społeczne konsekwencje niepełnosprawności;

• ustala potrzeby w zakresie udzielania pomocy w przystosowaniu psycho społecznym dozmienionej sytuacji zdrowotnej;

• obserwuje chorego w kierunku występowania objawów psychicznych;

• ustalaplanrozwiązania problemów wadaptacji psychospołecznej chorego:

(19)

- stosuje metody psychoterapii elementarnej (aktywne słuchanie, klaryfikacja uczuć, udzielanie informacji zwrotnej, wzmacnianie poczuciawartości);

-stawia przed chorym prostecele, które są łatwe do osiągnięciai dostarczają pozytywnego wzmocnienia poczucia sukcesu;

- pomaga widentyfikowaniu rodzajów aktywności wzmagających satysfakcję z siebie (sport, rękodzielnictwo, malowanie, wizyty w teatrze,kinie);

- zachęca donawiązywaniakontaktów towarzyskich;

-kieruje do seksuologaw celu uzyskania pomocy w rozwiązywaniu proble mów seksualnych (wzmocnienie poczucia własnej atrakcyjnościi wiary we włas

ne doznania seksualneitp. );

- rozpoznaje problemynatury osobistej chorego (trwałości małżeńskiej), eko nomiczneji wspólniezchorymustalasposóbichrozwiązania;

-wzmacnia aktywność chorego w rozwijaniu sprawności funkcjonalnej i za

pobieganiu powikłaniom, wynikającym z występowania zaburzeń neurologicz nych;

- stosuje zlecone leczenie farmakologiczne i obserwujereakcje uboczne po dawanych leków;

- ustalazakres działań chorego stosowniedo jego możliwości;

• ustala potrzeby rodzinyw zakresie wsparcia iudziela go;

• zaplanowane i wykonane działania zapisujewdokumentacji chorego.

Kryteria wyniku

Zastosowanedziałaniaspowodowały, że:

• chorymiał możliwośćodreagowanianegatywnych uczuć;

• reakcje obronne u choregonasytuację trudną przebiegały łagodnie;

• choryzaakceptował swoją sytuację zdrowotną;

• aktywniewspółpracuje z zespołemw utrzymaniui rozwijaniu maksymalnej sprawnościfunkcjonalnej;

• ma własne cele życiowe, uznaje pewne wartości, rozwija zainteresowania pozazawodowe, czynnie włącza sięw pracę na rzecz ludzi wymagających pomo cy;

• sytuacja społeczno-ekonomiczna chorego jest stabilna;

• rodzina jest usatysfakcjonowana z udzielonegojej wsparcia, akceptujecho

rego i pomagamu zależnie od potrzeby.

BIBLIOGRAFIA

1. Bedbrook G. M.: Opieka nad chorym z paraplegią. PZWL, Warszawa 1991.

2. Grochmal S.: Usprawnianie ruchowe chorych z ogniskowymi uszkodzeniami rdzenia kręgo

wego [w: ] Grochmal S., Zielińska-Charszewska S. (red. ): Rehabilitacja w chorobach ukła

du nerwowego. PZWL, Warszawa 1986.

3. Haftek J.: Urazy rdzenia kręgowego i ogona końskiego [w: ] Bidziński J. (red. ): Neurochirur

gia. PZWL, Warszawa 1987.

(20)

4. Kirenko J.: Niektóre uwarunkowania psychospołecznego funkcjonowania osób z uszkodze

niem rdzenia kręgowego. Wyd. UMCS, Lublin 1995.

5. Kiwerski J. (i in. ): Schorzenia i urazy kręgosłupa. PZWL, Warszawa 1997.

6. Mazur R. (i in. ): Podstawy kliniczne neurologii. PZWL, Warszawa 1999.

7. Radek A., Zapałowicz K.: Urazy kręgosłupa [w: ] Ząbek M. (red. ): Zarys neurochirurgii.

PZWL, Warszawa 1999.

8. Schirmer M. (red. ): Neurochirurgia. Urban & Partner, Wrocław 1998.