TEMAT NUMERU
Implantologia – procedury i przypadki
Wstęp do implantologii stomatologicznej – zabieg
podniesienia dna zatoki szczękowej
Część II
Ariel Chamarczuk, Olga Preuss, Magda Aniko ‑Włodarczyk, Grzegorz Trybek Introduction to implant dentistry – sinus floor elevation. Part II Praca recenzowana
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: dr hab. n. med. Grzegorz Trybek Adres do korespondencji:
dr n. med. Magda Aniko ‑Włodarczyk
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72/18, 70‑111 Szczecin
tel. 91 466 17 36
e ‑mail: kzchstom@pum.edu.pl Streszczenie
Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej jest jednym z zabiegów wykonywanych w pro- cedurach przedimplantacyjnych. Pozwala on wprowadzić wszczepy w trudnych warunkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego jest niewystarczająca do wykonania implantacji. Może być przeprowadzony metodą otwartą lub zamkniętą. Dzięki diagnostyce przedimplantolo- gicznej oraz dokładnemu zebraniu wywiadu z pacjentem można przewidzieć trudności oraz ewentualne powikłania podczas zabiegu.
Abstract
The procedure of sinus floor elevation is one of the procedures performed in preimplanta- tion surgery. It allows implants insertion in compromised conditions, where the height of the alveolar ridge is insufficient for implantation. It can be performed using the lateral and crestal sinus lift techniques. Thanks to preimplantological diagnosis and accurate gathering of an interview with the patient, we can predict difficulties and possible complications that may occur during the procedure.
Hasła indeksowe: zatoka szczękowa, podniesienie dna zatoki szczękowej, implanty, powikłania
Key words: maxillary sinus, maxillary sinus floor elevation, implants, compli- cations
Wstęp
Coraz większe oczekiwania pacjen- tów zmuszają lekarzy dentystów do szukania nowych rozwiązań im- plantologicznych. Zabieg podniesie- nia dna zatoki szczękowej pozwa- la wprowadzić wszczepy w tylno
bocznych odcinkach szczęki u osób z nisko schodzącym zachyłkiem zę- bodołowym zatoki szczękowej. Dzię- ki zabiegowi implantacji można od- tworzyć brakujący pojedynczy ząb (korona na wszczepie) lub kilka zę- bów (most bądź proteza wsparta na wszczepach). Najczęstszym po- wikłaniem w trakcie trwania zabie- gu jest perforacja błony śluzowej za- toki szczękowej – błony Schneidera.
Wyróżnia się dwie metody wykona- nia zabiegu: otwartą i zamkniętą. De- cyzję o wyborze techniki podejmuje się po wykonaniu analizy ilości i ja- kości kości.
Anatomia zatoki szczękowej
Zatoka szczękowa, dawniej zwana także antrum Highmori, jest to pneu- matyczna przestrzeń znajdująca się głównie w obrębie trzonu kości szczę- kowej, mogąca wnikać do jej czterech wyrostków: jarzmowego, czołowego, zębodołowego i podniebiennego (1,
a szczyt jest skierowany ku wyrost- kowi jarzmowemu. W przyśrodkowej ścianie kości szczęki znajduje się roz- wór szczękowy, będący ujściem za- toki szczękowej do przewodu no- sowego środkowego. Jest on ogra- niczony od przodu przez wyrostek haczykowaty kości sitowej, od góry przez puszkę sitową, a od przodu i góry przez małżowinę nosową dol- ną. Rozwór szczękowy ma zazwyczaj wielkość około 5 mm, ale jego poło- żenie oraz kształt mogą być zmien- ne (3, 4). Górna ściana zatoki szczę- kowej tworzy dolną ścianę oczodo- łu i znajduje się w niej kanał nerwu podoczodołowego, przez który prze- biega jednoimienny nerw wraz z na- czyniami krwionośnymi. Dolną ścia- nę zatoki tworzy wyrostek zębodo- łowy szczęki. Z klinicznego punk- tu widzenia stanowi on największą wartość dla leczenia stomatologicz- nego. Zachyłek zatoki w tym regio- nie może się wpuklać między korze- nie zębów trzonowych, przedtrzono- wych oraz przegrody międzyzębodo- łowe i międzykorzeniowe. Swym za- sięgiem może dochodzić aż do oko- licy podniebiennej zębów siecznych bocznych, co ma szczególne znacze- nie przy zabiegach implantologicz- nych (2). Morfologia tej części zatoki szczękowej na skutek procesów fizjo- logicznych oraz patologicznych ulega zmianom w ciągu życia (5). W przed- niej ścianie zatoki szczękowej znaj- duje się otwór podoczodołowy oraz dół nadkłowy. Ścianę tylną stano- wi guz szczęki, który tworzy ogra- niczenie dla przedniej ściany dołu skrzydłowo podniebiennego.
Zatoka szczękowa jest unaczynio- na przez tętnicę szyjną wewnętrzną oraz zewnętrzną. Pierwsza z nich do-
nią. Druga natomiast drogą tętni- cy szczękowej oddaje odgałęzienia przez tętnicę podoczodołową, pod- niebienną wstępującą, tętnice noso- we tylne oraz boczne, tętnicę zębo- dołową górną tylną oraz zębodoło- wą przedniogórną. Ponadto można wyróżnić anastomozy wewnątrzkost- ne oraz zewnątrzkostne przebiegają- ce między tętnicą zębodołową górną tylną a tętnicą podoczodołową. Żyły zatoki szczękowej spływają do splotu błony śluzowej nosa oraz żyły pod- oczodołowej (68). Chłonka z tej oko- licy spływa do węzłów chłonnych przyuszniczych, zagardłowych oraz szyjnych głębokich. Zatoka szczęko- wa jest unerwiona przez nerw pod- oczodołowy, który oddaje gałąź zę- bodołową górną tylną, górną środko- wą, górną przednią, tworzące splot zębowy górny, oraz gałęzie nosowe tylne górne – boczne, dolnoboczne odchodzące od zwoju skrzydłowo
podniebiennego, a także gałęzie no- sowe odchodzące od nerwu sitowe- go przedniego.
Zatokę szczękową pokrywa cienka błona śluzowa, zwana błoną Schnei
dera. Błona ta przylega do okost- nej; w warunkach fizjologicznych ma grubość około 1 mm (9, 10).
Tworzy ją nabłonek jednowarstwo- wy wieloszeregowy migawkowy. Jest on zbudowany z komórek warstwy podstawnej, komórek walcowatych mających rzęski (których jest najwię- cej), komórek walcowatych pozba- wionych rzęsek, komórek produkują- cych śluz oraz komórek kubkowych.
Dzięki takiej budowie jest możliwe oczyszczanie oraz wydalanie zanie- czyszczeń znajdujących się we wdy- chanym powietrzu dzięki ruchowi komórek nabłonka w kierunku uj-
tomiczna bliskość wierzchołków ko- rzeni w stosunku do zatok szczęko- wych sprawia, że wszystkie procesy zapalne toczące się w zębach, mię- dzy innymi przewlekłe procesy za- palne okołowierzchołkowe, powo- dują pogrubienie błony Schneide- ra. Jeśli jej grubość wynosi więcej niż 3 mm, to można przypuszczać, że mamy do czynienia ze stanem za- palnym zatoki szczękowej.
W zatoce szczękowej można za- obserwować obecność przegród Un- derwooda, które mogą przebiegać po- ziomo oraz pionowo (2). Najczęściej występują one za pierwszym zębem trzonowym, następnie za drugim zę- bem trzonowym oraz pierwszym zę- bem przedtrzonowym (1114). Zdję- cie rentgenowskie wewnątrzustne jest w stanie uwidocznić przegrody, jednak zalecanym w piśmiennictwie badaniem jest wykonanie tomogra- fii komputerowej (15). Ze względu na kąt padania promieniowania rent- genowskiego nie da się stwierdzić przegród zatoki na zdjęciu rentge- nowskim zewnątrzustnym (ryc. 1, 2).
Przed zabiegiem podniesienia dna zatoki należy wykonać diagnostykę w celu wykluczenia obecności zmian patologicznych w zatoce. Dzięki ba- daniu tomografii komputerowej moż- na stwierdzić dokładne umiejscowie- nie zmian w obrębie kości wyrost- ka zębodołowego oraz zatoki szczę- kowej. Zarb i Levis wyróżniają dwa miejscowe oraz cztery ogólnoustro- jowe przeciwwskazania bezwzględ- ne do zabiegu implantacji. Do prze- ciwwskazań ogólnomedycznych na- leżą: psychozy, nierealne oczekiwa- nia pacjenta, nadużywanie narkoty- ków oraz zły stan zdrowia. Do miej- scowych można zaliczyć zaburzenia
TEMAT NUMERU
Implantologia – procedury i przypadki
morfologii szczęki i żuchwy, wady zgryzu oraz zaburzenia układu kost- nego, w tym takie schorzenia, jak choroba Pageta czy zmiany o cha- rakterze osteomalacji lub osteody- strofii. Wykazano, że palenie papie- rosów oraz radioterapia zwiększają ryzyko niepowodzenia zabiegu. Ko-
nieczne są natomiast dalsze badania nad wpływem cukrzycy oraz osteo- porozy (16). Wykazano również zwią- zek między przebytymi epizodami zapalenia zatok przynosowych a wy- stępowaniem pooperacyjnego zapale- nia zatok po zabiegu implantacji (17).
Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej
Pierwszy zabieg podniesienia dna za- toki szczękowej metodą otwartą prze- prowadził dr Hilt Tatum Jr. w 1974 roku, natomiast sama technika za- biegu podniesienia dna zatoki po raz pierwszy została opisana przez Boy- ne’a i Jamesa w 1980 roku (18). Pod- stawą jej była zmodyfikowana ope- racja Caldwella Luca, która umożli- wiała podniesienie dna zatoki powy- żej 10 mm nawet przy bardzo zani- kłym wyrostku zębodołowym (19).
W 1994 roku Summers wykonał za- bieg podniesienia zatoki szczękowej od strony szczytu wyrostka zębodo- łowego z użyciem osteotomów (20, 21). W 2000 roku Cosci i Luccioli za- proponowali jednoetapowe dojście przez wyrostek zębodołowy za po- mocą sekwencji specjalnych wier- teł oraz końcówek, które są w stanie zapobiec perforacji podczas usuwa- nia warstwy korowej kości (22). Jed- ną z alternatywnych metod jest moż- liwość podniesienia zatoki szczęko- wej od strony podniebienia, gdy gru- bość kostnej ścianki podniebiennej jest mniejsza lub równa grubości
ścianki policzkowej (23, 24). Misch stworzył 4 stopniową skalę kryteriów wykonania zabiegu sinus lift w zależ- ności od wysokości kości w danym miejscu. Kryterium SA1 występuje, gdy wysokość kości wynosi >12 mm, a szerokość > 5 mm – można wtedy wykonać zabieg konwencjonalnego umieszczenia implantu; SA2 – wy- sokość kości wynosi 1012 mm – na- leży wówczas wykonać zabieg pod- niesienia dna zatoki szczękowej me- todą zamkniętą; przy SA3 wysokość kości wynosi 510 mm – można wy- konać zabieg podniesienia dna zato- ki szczękowej metodą otwartą oraz implantację; gdy występuje SA4 – wysokość kości jest poniżej 5 mm – można wykonać zabieg podniesienia dna zatoki metodą otwartą, a zabieg implantacji odroczyć o 69 miesięcy (za 25) (tab. I).
Metoda zamknięta
Metodę zamkniętą stosuje się, gdy wysokość kości wyrostka zębodo- łowego wynosi powyżej 5 mm oraz gdy planuje się dokonać pojedyn- czej implantacji. Jest to procedura minimalnie inwazyjna, w której ła- twiej o sterylność zabiegu. Procedura ta jest mniej czasochłonna niż zabieg podniesienia zatoki metodą otwartą, a do jej wykonania potrzeba mniej- szej liczby instrumentów. Metoda zamknięta polega na wypreparowa- niu łoża dla implantu przez wyro- stek zębodołowy za pomocą specjal- nej sekwencji wierteł. Następnym ważnym etapem jest wytworzenie wieczka, przez które zostanie pod- niesione dno zatoki szczękowej. Pod- czas tej czynności może dojść do po- wikłania, jakim jest perforacja błony Schneidera, które powstaje na skutek niemożności kontrolowania ciągłości błony podczas zabiegu. Kolejnym eta- Ryc. 1. Przegroda Underwooda (1) oraz prawidłowa bło‑
na śluzowa zatoki szczękowej (2).
Ryc. 2. Błona śluzowa zatoki szczękowej pogrubiona na skutek stanu zapalnego.
TABELA I. Klasyfikacja wg Mischa (25) Klasyfikacja
wg Mischa Wysokość kości Zastosowane leczenie SA1 powyżej 12 mm konwencjonalne umieszczenie implantu SA2 10‑12 mm zabieg sinus lift zamknięty
SA3 5‑10 mm zabieg sinus lift otwarty + implantacja
SA4 poniżej 5 mm zabieg sinus lift otwarty + odroczona implantacja
pem, już po podniesieniu dna zato- ki, jest wprowadzenie materiału au- gmentacyjnego oraz wprowadzenie wszczepu w wypreparowane łoże.
Trzeba zaznaczyć, że również pod- czas umieszczania wszczepu może dojść do perforacji błony Schneidera.
Metoda otwarta
Wskazaniem do metody otwarte- go podniesienia dna zatoki szczęko- wej jest wysokość wyrostka zębodo- łowego do 8 mm. Dzięki temu moż- na podnieść dno zatoki wystarczają- co, aby wykonać zabieg implantacji.
Zabieg polega na wykonaniu okien- ka kostnego w przedniej ścianie za- toki szczękowej. Można do tej pro- cedury wykorzystać frezy diamen- towe, specjalnie profilowane wier- tła, narzędzia piezoelektryczne oraz dłuta kostne. Po wykonaniu okien- ka należy podnieść błonę Schneide- ra wyścielającą dno zatoki szczęko- wej. Kolejnym etapem jest odpowied- nie ukształtowanie miejsca na dnie zachyłka zębodołowego, aby umie- ścić w nim przeszczep kostny, który można zabezpieczyć błoną resorbo- walną. Dzięki temu zabiegowi opóź- nia się ekspansję tkanki włóknistej.
Następnie, jeśli wysokość wyrostka zębodołowego wyniosła przed za- biegiem co najmniej 5 mm, można dokonać implantacji. Ostatnim eta- pem jest odpowiednie zaopatrzenie miejsca wykonania okienka kostne- go. Można użyć w tym celu błony re- sorbowalnej, aby pokryć okienko. Na- leży pamiętać o szczelnym zamknię- ciu rany szwami, tak aby otaczające tkanki nie wykazywały nadmiernego napięcia (tab. II).
Komplikacje w trakcie zabie- gu mogą pojawić się zarówno pod- czas samego podnoszenia zatoki, jak i w momencie wykonywania proce-
dur pomocniczych, takich jak znie- czulanie pacjenta.
Jednym z możliwych powikłań jest powstanie krwiaka podczas znie- czulenia nerwu zębodołowego górne- go, gdy następuje uszkodzenie splo- tu skrzydłowego lub odgałęzienia tętnicy szczękowej w dole podskro- niowym. Należy zwrócić szczegól- ną uwagę na anastomozy wewnętrz- ną i zewnętrzną występujące mię- dzy tętnicą podoczodołową a tętni- cą zębodołową górną tylną (26). Je- śli dojdzie do uszkodzenia naczynia żylnego, to może się ono ujawnić do- piero po zabiegu w postaci obrzęku podśluzówkowego, natomiast krwa- wienie tętnicze przebiega w szyb- kim tempie, prowadząc do nagłego obrzęku tkanek. Najlepszą metodą, aby uniknąć tego powikłania, jest wy- konanie aspiracji przed podaniem środka znieczulającego. Nadmierne krwawienie może wystąpić zarów- no podczas nacinania i podnoszenia płata, jak i wykonywania osteotomii.
Elektrokoagulację powinno się stoso- wać tylko do tamowania krwawienia z tkanek miękkich, natomiast przy krwawieniu śródkostnym zabieg ten może spowodować martwicę tkanek kostnych.
Perforacja błony zatoki szczękowej jest najczęstszym powikłaniem pod- czas zabiegu sinus lift. Podczas pod- niesienia zatoki metodą otwartą ry- zyko wynosi od 20,4% (27) do 25%
(28). Z opisanych w literaturze ba- dań wynika, że przy wykonywaniu
zabiegu instrumentami piezoelek- trycznymi niebezpieczeństwo kom- plikacji wynosi 7%, podczas gdy uży- cie narzędzi rotacyjnych zwiększa je do 1456% (29). Perforacja może się zdarzyć się zarówno przy osteo- tomii, jak i podnoszeniu błony za- toki. Podczas wykonywania okienka należy zwracać uwagę na błonę zato- ki szczękowej, która jeśli jest cienka – < 1,5 mm – to niebezpieczeństwo powikłania wynosi 31%, w porów- naniu z 16,6% w przypadku grub- szych błon (30).
Podczas zabiegu podniesienia zatoki metodą zamkniętą perfora- cje zatoki zdarzały się znacznie rza- dziej, gdy grubość błony wynosiła 1,52 mm, i co ciekawe, powikłanie to występowało znacznie częściej, gdy błona miała powyżej 3 mm gru- bości (31). Postępowanie w trak- cie wystąpienia perforacji polega na zszyciu błony Schneidera, jeśli wynosi ona powyżej 6 mm, a nawet odroczeniu zabiegu w przypadku, gdy jest ona zbyt rozległa do zaopa- trzenia. W przypadku małych per- foracji zabieg można wykonać bez- piecznie mimo wystąpienia powikła- nia. Do zaopatrzenia perforacji moż- na zastosować resorbującą błonę ko- lagenową, dzięki temu zwiększając jednocześnie szanse powodzenia za- biegu implantacji (32).
Jedną z przeszkód, na którą można się natknąć podczas zabiegu podnie- sienia zatoki metodą otwartą, są prze- grody Underwooda. Mogą one zabu- Zabieg traumatyczny powodujący
dyskomfort pacjenta po zabiegu Procedura minimalnie inwazyjna z użyciem niewielkiego instrumentarium Ilość odbudowanej kości może być
znaczna Ograniczona ilość odbudowanej kości
Natychmiastowa implantacja jest możliwa tylko w przypadku spełnienia ściśle
określonych warunków Implantacja natychmiastowa Dłuższy czas zabiegu zwiększa ryzyko
infekcji Mniej czasochłonna procedura, dzięki
czemu łatwiej o sterylność zabiegu
TEMAT NUMERU
Implantologia – procedury i przypadki
rzać widoczność dna zatoki szczę- kowej, a także odpowiednie umiesz- czenie przeszczepu kostnego, dlate- go powinny zostać usunięte w cza- sie zabiegu (33). Kolejną komplika- cją, która może powstać podczas za- biegu, jest nieprawidłowe podniesie- nie dna zatoki. Zarówno niepełne, jak i nadmierne podniesienie błony nie- sie ze sobą niebezpieczeństwo po- wikłań. Prawidłowo przeprowadzo- ny zabieg nie zaburza przepływu powietrza przez zatoki i nie wpływa negatywnie na ich funkcję. Niekom- pletne podniesienie może doprowa- dzić do utraty przeszczepu kostne- go, a także implantu. Przepełnienie może spowodować pęknięcie błony,
nieprawidłowy drenaż zatoki prowa- dzący do zablokowania ujścia zato- ki szczękowej oraz utratę materiału augmentacyjnego. Innym powikła- niem po zabiegu może być ostra in- fekcja zarówno przeszczepu, jak i za- tok. Zakażenie wywołane bakteriami, które przenikają podczas zabiegu, po- woduje opóźnione gojenie się rany.
Kolejną komplikacją, która może po- wstać, jest rozejście się brzegu rany między innymi na skutek nieprawi- dłowej techniki szycia.
Podsumowanie
Na pozytywny wynik przeprowadze- nia zabiegu podniesienia dna zatoki
szczękowej ma wpływ wiele czynni- ków. Należą do nich zarówno wybór odpowiedniej metody, jak i stan bło- ny Schneidera, przebyte choroby za- tok szczękowych, wcześniejsze ope- racje oraz obecność przegród kost- nych na dnie zatoki. Ważnym bada- niem, które koniecznie należy wyko- nać przed zabiegiem, jest tomografia komputerowa, ponieważ dostarcza ona dokładnej wiedzy o topografii zatok pacjenta i pozwala wykluczyć stany zapalne zatok. Dzięki zabiego- wi podniesienia dna zatoki można poszerzyć zakres wskazań do lecze- nia implantologicznego.
n
P
iśmiennictwo1. Chanavaz M.: Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery, and bone grafting rela‑
ted to implantology – eleven years of surgical experience (1979‑1990). J. Oral Implantol., 1990, 16, 199‑209.
2. Williams P., Warwick R.: Gray’s Anatomy. Churchill Livingstone, Edinburgh, New York 1980.
3. Van Alyea O.: The ostium maxillare: anatomic study of its surgical accessibility. Arch. Oto‑
laryngol., 1936, 24, 5, 553‑569.
4. May M., Sobol S.M., Korzec K.: The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon. Laryngoscope, 1990, 100, 1037‑1042.
5. Sanchez Fernandez J.M. i wsp.: Morphometric study of the paranasal sinuses in normal and pathological conditions. Acta Otolaryngol., 2000, 120, 273‑278.
6. Traxler H. i wsp.: Arterial blood supply of the maxillary sinus. Clin. Anat., 1999, 12, 417‑421.
7. Rodella L.F. i wsp.: Intraosseous anastomosis in the maxillary sinus. Minerva Stomatol., 2010, 59, 349‑354.
8. Rosano G. i wsp.: Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study. J. Craniofac. Surg., 2009, 20, 940‑943.
9. Lu Y. i wsp.: Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical perio‑
dontitis using cone ‑beam computed tomography scanning: a retrospective study. J. En‑
dod., 2012, 38,1069‑1074.
10. Janner S.F. i wsp.: Characteristics and dimensions of the Schneiderian membrane: a ra‑
diographic analysis using cone beam computed tomography in patients referred for den‑
tal implant surgery in the posterior maxilla. Clin. Oral Implants Res., 2011, 22, 1446‑1453.
11. Underwood A.S.: An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus J. Anat. Physiol., 1910, 44, 354‑369.
12. Krennmair G., Ulm C., Lugmayr H.: Maxillary sinus septa: incidence, morphology and cli‑
nical implications. J. Craniomaxillofac. Surg., 1997, 25, 261‑265.
13. Oh H.K., Rue S.Y.: Clinical anatomical study of maxillary sinus septum. Korean. J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, 24, 209.
14. Gosau M. i wsp.: Maxillary sinus anatomy: a cadaveric study with clinical implications.
Anat. Rec., 2009, 292, 352‑354.
15. Koymen R. i wsp.: Anatomic evaluation of maxillary sinus septa: surgery and radiology.
Clin. Anat., 2009, 22, 563‑570.
16. Chen H. i wsp.: Smoking, radiotherapy, diabetes and osteoporosis as risk factors for dental implant failure: a meta ‑analysis. Published online, 2013 Aug 5. doi: 10.1371/jour‑
nal.pone.0071955
17. Kayabasoglu G. i wsp.: A retrospective analysis of the relationship between rhinosinu‑
sitis and sinus lift dental implantation. Head Face Med., 2014, 10, 1‑6.
18. Boyne P.J., James R.A.: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. Oral Surg., 1980, 38, 613‑616.
19. Bernardello F. i wsp.: Crestal sinus lift with sequential drills and simultaneous implant placement in sites with < 5 mm of native bone: a multicenter retrospective study. Implant Dent., 2011, 20, 439‑444.
20. Summers R.B.: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique.
Compendium, 1994, 15, 154‑156.
21. Summers R.B.: The osteotome technique: part 3 – less invasive methods of elevating the sinus floor. Compendium, 1994, 15, 698‑700.
22. Cosci F., Luccioli M.: A new sinus lift technique in conjunction with placement of 265 implants: a 6 ‑year retrospective study. Implant Dent., 2000, 9, 363‑368.
23. Seemann R. i wsp.: Palatal sinus elevation revisited: a technical note. J. Oral Maxillo‑
fac. Surg., 2013, 71, 8, 1347‑1352.
24. Stübinger S. i wsp.: Palatal piezosurgical window osteotomy for maxillary sinus augmen‑
tation. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2010, 39, 6, 606‑609.
25. Tarun Kumar A.B., Anand U.: Maxillary sinus augmentation. J. Int. Clin. Dent. Res. Or‑
gan., 2015, 7, 81‑93.
26. Kqiku L. i wsp.: Arterial blood architecture of the maxillary sinus in dentate specimens.
Croat. Med. J., 2013, 54, 180‑184.
27. Becker S. i wsp.: Prospective observation of 41 perforations of the Schneiderian mem‑
brane during sinus floor elevation. Clin. Oral Implants Res., 2008, 19, 12, 1285‑1289.
28. Bensaha T.: Evaluation of the capability of a new water lift system to reduce the risk of Schneiderian membrane perforation during sinus elevation. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2011, 40, 8, 815‑820.
29. Wallace S.S. i wsp.: Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery: clinical results of 100 consecutive cases. Int. J. Periodontics Restorati‑
ve Dent., 2007, 27, 5, 413‑419.
30. Cho S.C., Yoo S.K., Wallace S.S.: Correlation between membrane thickness and perfo‑
ration rates in sinus augmentation surgery. Presented at Academy of Osseointegration An‑
nual Meeting, Dallas, March 14‑16, 2002.
31. Wen S.C. i wsp.: The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during transcrestal sinus lift procedure. Clin. Oral Implants Res., 2015, 26, 10, 1158‑1164.
32. Proussaefs P. i wsp.: Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2004, 19, 413‑420.
33. Betts N.J., Miloro M.: Modification of the sinus lift procedure for septa in the maxillary antrum. J. Oral Maxillofac. Surg., 1994, 52, 332‑333.
