RAPORT Nr PKBWK/04/2018 z badania poważnego wypadku kat. A 21

(1)

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW KOLEJOWYCH Ministerstwo Infrastruktury

RAPORT Nr PKBWK/04/2018

z badania poważnego wypadku kat. A 21 zaistniałego w dniu 27 lutego 2018 r. o godz. 18:57

na przejeździe kolejowo-drogowym kat. D

zlokalizowanym na szlaku jednotorowym Opole Zachodnie - Szydłów, w km 1,934 linii kolejowej nr 287 Opole Zachodnie - Nysa

obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., Zakład Linii Kolejowych w Opolu

Raport zatwierdzony Uchwałą

Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Nr 6/PKBWK/2018 z dnia 26 września 2018 r.

ul. Chałubińskiego 4, 00 – 928 Warszawa tel.: (22) 630-14-33, fax: (22) 630-14-39,

e-mail: pkbwk@mi.gov.pl,

(2)

Raport z badania poważnego wypadku kolejowego kat. A21 zaistniałego w dniu 27 lutego 2018 r. o godz. 18:57 na przejeździe kolejowo-drogowym kat. D, zlokalizowanym na szlaku Opole Zachodnie - Szydłów w torze nr 1, w km 1,934

linii kolejowej nr 287 Opole Zachodnie - Nysa, obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. IZ Opole

WSTĘP: __________________________________________________________________________ 5 I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA ____________________________________________ 5 I.1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie poważnego wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania _____________________________________________________ 5 I.2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki ________________ 6 I.3. Opis bezpośredniej przyczyny poważnego wypadku i przyczyn pośrednich ustalonych

w postępowaniu _______________________________________________________________ 6 I.3.1. Przyczyna bezpośrednia _________________________________________________________ 6 I.3.2. Przyczyna pierwotna ___________________________________________________________ 6 I.3.3. Przyczyna pośrednia ____________________________________________________________ 7 I.3.4. Przyczyny systemowe __________________________________________________________ 7 I.4. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia Zespołu badawczego _________________ 7 I.5 Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku _______________ 7 I.6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń ___________________________________________ 7 I.6.1. Zalecenia komisji kolejowej ______________________________________________________ 7 I.6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ________________________ 7 II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM ________________ 8 II.1. Określenie poważnego wypadku _________________________________________________ 8 II.1)a. Data, dokładny czas i miejsce poważnego wypadku __________________________________ 8 II.1)b. Opis wypadku _______________________________________________________________ 8 II.1)c. Wskazanie personelu kolejowego, podwykonawców biorących udział w poważnym wypadku

oraz innych stron i świadków ___________________________________________________ 13 II.1)d. Określenie pociągów i ich składów ______________________________________________ 13 II.1).e. Opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu poważnego wypadku _____ 15 II.1)f. Stosowane na miejscu poważnego wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej ______ 21 II.1)g. Prace wykonywane w miejscu poważnego wypadku albo w jego sąsiedztwie _____________ 21 II.1)h. Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji __________________ 21 II.1)i. Opis działań ratowniczych _____________________________________________________ 22 II.2) Ofiary śmiertelne, ranni i straty __________________________________________________ 23 II.2)a. Poszkodowani w poważnym wypadku ____________________________________________ 23 II.2)b. Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności ___________________ 24 II.2)c. Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku 24 II.3) Warunki zewnętrzne __________________________________________________________ 27 II.3)a. Warunki pogodowe ___________________________________________________________ 27 II.3)b. Inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie poważnego wypadku

spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź itp. ______________________________ 27 III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ _______________________________________ 27

(3)

III.1. System zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do rodzaju poważnego wypadku __________________________________________________________ 27 III.1.1) Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń __________________________ 27 III.1.2) Wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie _______________________ 28 III.1.3) Procedury wewnętrzne systemu zarządzania bezpieczeństwem _______________________ 29 III.1.4) Obowiązki dotyczące współdziałania pomiędzy różnymi organizacjami

uczestniczącymi w poważnym wypadku __________________________________________ 40 III.2. Zasady i uregulowania dotyczące poważnego wypadku ______________________________ 41 III.2.1) Przepisy i regulacje wspólnotowe i krajowe _______________________________________ 41 III.2.2) Przepisy wewnętrzne podmiotów uczestniczących w poważnym wypadku, których personel,

pojazdy kolejowe lub infrastruktura miały wpływ na zaistnienie zdarzenia _______________ 42 III.3. Podsumowanie wysłuchań _____________________________________________________ 45 III.3.1) Pracowników kolejowych oraz pracowników wykonawców ___________________________ 45 III.3.2) Innych świadków ____________________________________________________________ 46 III.4. Funkcjonowanie budowli i urządzeń przeznaczonych do prowadzenia ruchu kolejowego oraz pojazdów kolejowych _________________________________________________________ 47 III.4.1) System sygnalizacji, sterowania ruchem i zabezpieczeń łącznie z zapisem z automatycznych

rejestratorów danych __________________________________________________________ 47 III.4.2) Infrastruktura kolejowa _______________________________________________________ 47 III.4.3) Sprzęt łączności _____________________________________________________________ 47 III.4.4) Pojazdy kolejowe łącznie z analizą zapisów z pokładowych rejestratorów danych _________ 48 III.5. Dokumentacja prowadzenia ruchu kolejowego _____________________________________ 50 III.5.1) Środki podjęte przez personel kolejowy dla kontroli ruchu i sygnalizacji ________________ 50 III.5.2) Wymiana komunikatów ustnych w związku z wypadkiem łącznie z dokumentacją

z rejestrów _________________________________________________________________ 52 III.5.3) Środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca poważnego wypadku ____________ 52 III.6. Organizacja pracy w miejscu i czasie poważnego wypadku ___________________________ 52 III.6.1) Czas pracy personelu biorącego udział w poważnym wypadku ________________________ 52 III.6.2) Stan psychofizyczny personelu kolejowego mającego wpływ na zaistnienie poważnego

wypadku ___________________________________________________________________ 53 III.6.3) Warunki środowiskowe i ergonomiczne stanowisk pracy personelu kolejowego

mającego związek przyczynowy z poważnym wypadkiem ____________________________ 53 IV. ANALIZA I WNIOSKI ________________________________________________________ 53 IV.1. Odniesienie do wcześniejszych wypadków lub incydentów zaistniałych w podobnych okolicznościach _______________________________________________________________ 53 IV.2. Opis sekwencji zdarzeń pozostających w związku z badanym poważnym wypadkiem ________ 54 IV.3. Ustalenia dotyczące przebiegu poważnego wypadku w oparciu o zaistniałe fakty ___________ 54

(4)

IV.4. Analiza faktów dla ustalenia wniosków odnośnie przyczyn poważnego wypadku i działania wyspecjalizowanych jednostek ratownictwa kolejowego, służb ustawowo powołanych do niesienia pomocy oraz zespołów ratownictwa medycznego _____________________________ 57 IV.5. Określenie bezpośrednich przyczyn, przyczyn pośrednich, pierwotnych i systemowych poważnego wypadku ___________________________________________________________ 57 IV.5.1. Przyczyna bezpośrednia ______________________________________________________ 57 IV.5.2. Przyczyna pierwotna _________________________________________________________ 57 IV.5.3. Przyczyna pośrednia _________________________________________________________ 58 IV.5.4. Przyczyny systemowe ________________________________________________________ 58 IV.5.5 Wskazanie innych nieprawidłowości ujawnionych w trakcie postępowania, ale niemających znaczenia dla wniosków w sprawie poważnego wypadku _________________ 58 IV.5.6. Inne nieprawidłowości stwierdzone w ramach postępowania _________________________ 59 V. OPIS ŚRODKÓW ZAPOBIEGAWCZYCH _______________________________________ 59 VI. ZALECENIA MAJĄCE NA CELU UNIKNIĘCIE TAKICH WYPADKÓW

W PRZYSZŁOŚCI LUB OGRANICZENIE ICH SKUTKÓW _________________________ 59

(5)

WSTĘP:

Raport sporządzony w siedzibie Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (zwanej dalej

„PKBWK” lub „Komisja”) działającej przy Ministrze Infrastruktury w Warszawie w wyniku postępowania powypadkowego, prowadzonego w okresie od 01.03.2018 r. do dnia 26.09.2018 r. przez Zespół badawczy Komisji powołany przez Przewodniczącego Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych P. Tadeusza Ryś Decyzją nr PKBWK.28.2018.BP, w związku z poważnym wypadkiem kategorii A21, tj. najechania pociągu nr APM 60832 relacji: Nysa – Opole Główne przewoźnika Przewozy Regionalne Sp. z o. o. Oddział Opolski na samochód osobowy marki Volkswagen Passat. Poważny wypadek zaistniał w dniu 27 lutego 2018 r. o godz. 18:57 na niestrzeżonym przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D, krzyżującym ulicę Lipcową (nr 1766.0) z linią kolejową nr 287 Opole Zachodnie - Nysa, zlokalizowanym na szlaku Opole Zachodnie - Szydłów w torze nr 1 w km 1,934.

I. PODSUMOWANIE POSTĘPOWANIA

I.1. Decyzja o wszczęciu postępowania w sprawie poważnego wypadku, skład zespołu badawczego i opis przebiegu postępowania.

Zespół badawczy Komisji przejął prowadzenie postępowania od komisji kolejowej. Postępowanie w sprawie zdarzenia rozpoczęła komisja kolejowa pod przewodnictwem kontrolera ds. inżynierii ruchu z Zakładu Linii Kolejowych w Opolu z PKP PLK S.A., która została powołana decyzją nr IZES-732- 20/2018 z dnia 28.02.2018 r. i sporządziła „Protokół oględzin miejsca wypadku na przejeździe kolejowo-drogowym”.

W dniu 1 marca 2018r., zgodnie z postanowieniami art. 28e ust. 1 ustawy z dnia 28 marca 2003 r.

o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 2117, z późn. zm.), zwanej dalej „Ustawą o transporcie kolejowym”, biorąc pod uwagę treść Protokołu oględzin miejsca wypadku kolejowego kat. A21, zaistniałego w dniu 27.02.2018 r. o godz. 18:57 na przejeździe kolejowym kat. D w km 1,934 szlaku kolejowego Opole Zachodnie - Szydłów, linia kolejowa nr 287 Opole Zachodnie - Nysa oraz oględzin z miejsca zdarzenia, przeprowadzonych przez członków PKBWK w dniu 28 lutego i 2 marca 2018 r., Przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych Tadeusz Ryś podjął decyzję o przejęciu postępowania wyjaśniającego przez Zespół badawczy PKBWK.

Decyzją nr PKBWK.28.2018.BP z dnia 01.03.2018 r. Przewodniczący PKBWK wyznaczył Zespół badawczy działający w ramach Komisji w sprawie wyjaśnienia przyczyn powstania poważnego wypadku. W skład Zespołu badawczego Komisji wyznaczeni zostali:

Grzegorz Skarwecki – członek stały PKBWK jako kierujący Zespołem badawczym Komisji oraz jako członkowie zespołu badawczego:

Karol Trzoński – członek stały PKBWK, Tomasz Resiak – członek stały PKBWK.

Ponadto pismem nr PKBWK.4631.28.2018.BP z dnia 02.03.2018 r., Przewodniczący PKBWK na podstawie art. 28h ust 2 pkt 5 ustawy o transporcie kolejowym zobowiązał dyrektorów Zakładu Linii Kolejowych w Opolu PKP PLK S.A. i Oddziału Opolskiego Przewozy Regionalne Sp. z o. o. do

(6)

W wyniku podjęcia przez Przewodniczącego PKBWK decyzji o przejęciu postępowania przez Zespół badawczy, uwzględniając postanowienia art. 28e, ust. 4 ustawy o transporcie kolejowym, Komisja w dniu 06 marca 2018 r. zgłosiła ten fakt Agencji Kolejowej Unii Europejskiej („EUAR”) za pośrednictwem systemu informatycznego „ERAIL” i powyższe zdarzenie zostało zarejestrowane w bazie danych ERAIL pod numerem PL-5617.

I.2. Krótki opis zdarzenia, miejsca i czasu poważnego wypadku oraz jego skutki

Dnia 27 lutego 2018 r. o godzinie 18:57 (w porze ciemnej) na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D krzyżującym drogę powiatową nr 1766.0 w Opolu z linią kolejową nr 287 Opole Zachodnie – Nysa (szlak Opole Zachodnie – Szydłów) w km 1,934 doszło do wjechania samochodu osobowego pod czoło pociągu osobowego nr APM 60832 prowadzonego autobusem szynowym typu SA137-004 relacji: Nysa - Opole Główne przewoźnika Przewozy Regionalne Sp. z o. o. Oddział Opolski.

Samochód został uderzony od strony kierowcy zderzakami oraz przednim sprzęgiem hakowym i odrzucony na lewą stronę toru patrząc w kierunku jazdy pociągu. W samochodzie znajdowały się cztery osoby, które w wyniku zderzenia poniosły śmierć na miejscu.

I.3. Opis bezpośredniej przyczyny poważnego wypadku i przyczyn pośrednich ustalonych w postępowaniu

Na podstawie analizy faktów związanych z zaistnieniem poważnego wypadku kategorii A21 w dniu 27.02.2018 r. o godz. 18:57 na przejeździe kat. D, zlokalizowanym na szlaku kolejowym jednotorowym Opole Zachodnie – Szydłów, w km 1,934 linii kolejowej nr 287 Opole Zachodnie – Nysa, Zespół badawczy PKBWK wskazał przyczyny zdarzenia określone w pkt. IV niniejszego Raportu:

I.3.1. Przyczyna bezpośrednia:

Wjazd samochodu osobowego marki VW Passat na przejazd kolejowo – drogowy bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg.

I.3.2. Przyczyna pierwotna:

Niezastosowanie się przez kierującego pojazdem drogowym do postanowień Prawa o ruchu drogowym polegające na zatrzymaniu się samochodu w wyniku znaku drogowego B20 i ponownym ruszeniu w celu wjazdu na przejazd mimo nadjeżdżającego pociągu od lewej strony kierowcy, w czasie, gdy inne zatrzymane pojazdy oczekiwały na przejazd tego pociągu (art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym – (Dz. U z 2017 r. poz. 1260, z późn. zm).

(7)

I.3.3. Przyczyna pośrednia:

Niesprzyjające warunki powodujące utrudnienia w obserwacji zbliżającego się pociągu.

I.3.4. Przyczyny systemowe:

Nie stwierdza się przyczyn systemowych

I.4. Kategoria zdarzenia określona w oparciu o ustalenia zespołu badawczego Kategoria poważnego wypadku - A21

I.5 Wskazanie czynników mających wpływ na zaistnienie poważnego wypadku

Czynniki opisane w podrozdziale I.3 oraz IV.5 dotyczącym przyczyn zdarzenia, miały kluczowy wpływ na zaistnienie poważnego wypadku kolejowego. Zasadniczo przyczyną zaistnienia wypadku było niezachowanie szczególnej ostrożności przez kierującego samochodem osobowym przed wjechaniem na tor tj. nieupewnienie się czy do przejazdu nie zbliżał się pociąg. Niezastosowanie się przez kierującego pojazdem drogowym do postanowień Prawa o ruchu drogowym, to jest „Kierujący pojazdem, zbliżając się do przejazdu kolejowego oraz przejeżdżając przez przejazd, jest obowiązany zachować szczególną ostrożność. Przed wjechaniem na tory jest on obowiązany upewnić się, czy nie zbliża się pojazd szynowy, oraz przedsięwziąć odpowiednie środki ostrożności, zwłaszcza, jeżeli wskutek mgły lub z innych powodów przejrzystość powietrza jest zmniejszona”. (art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2017 r. poz. 1260, z późn. zm.).

Zespół badawczy wskazuje, przyczyny poważnego wypadku mające znaczący wpływ na jego powstanie:

- przyczynę bezpośrednią - wjazd samochodu osobowego marki VW Passat na przejazd kolejowo – drogowy bezpośrednio pod nadjeżdżający pociąg.

- przyczynę pierwotną - niezastosowanie się przez kierującego pojazdem drogowym do postanowień Prawa o ruchu drogowym polegające na zatrzymaniu się samochodu w wyniku znaku drogowego B20 i ponownym ruszeniu w celu wjazdu na przejazd mimo nadjeżdżającego pociągu od lewej strony kierowcy, w czasie, gdy inne zatrzymane pojazdy oczekiwały na przejazd pociągu (art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2017 r. poz. 1260, z późn. zm.).

Zdaniem Zespołu badawczego czynnikiem sprzyjającym w powstaniu poważnego wypadku mogła być utrudniona widoczność czoła nadjeżdżającego pociągu przez usypany kopiec ziemny znajdujący się 30 metrów od drogi, uniemożliwiający obserwację czoła pociągu w sposób ciągły przez kierującego samochodem (z wysokości 1,2 metra) znajdujący się ok 10 metrów przed przejazdem (patrz fot. 6).

I.6. Główne zalecenia i adresaci tych zaleceń I.6.1. Zalecenia komisji kolejowej

Komisja kolejowa nie wydała zaleceń

I.6.2. Zalecenia Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

(8)

II. FAKTY BEZPOŚREDNIO ZWIĄZANE Z POWAŻNYM WYPADKIEM Opis zastanego stanu faktycznego

II.1. Określenie poważnego wypadku

II.1)a. Data, dokładny czas i miejsce poważnego wypadku (stacja, linia, km linii, szlak)

Poważny wypadek kategorii A21 zaistniały w dniu 27 lutego 2018 r. o godz. 18:57 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D, na torze szlakowym w km 1,934 linii jednotorowej szlak Opole Zachodnie – Szydłów linii kolejowej nr 287 Opole Zachodnie - Nysa. Obszar zarządcy infrastruktury PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. – Zakład Linii Kolejowych w Opolu.

II.1)b. Opis wypadku

Miejsce zdarzenia: tor nr 1 na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D w km 1,934 szlaku kolejowego jednotorowego Opole Zachodnie - Szydłów linii Opole Zachodnie – Nysa nr 287.

W dniu 27 lutego 2018 r. o godzinie 18:57 (w porze ciemnej) na przejeździe kolejowo-drogowym kategorii D krzyżującym ulicę - drogę powiatową nr 1766.0 w Opolu z linią kolejową nr 287 Opole Zachodnie – Nysa (szlak Opole Zachodnie – Szydłów) w km 1,934 doszło do najechania pociągu osobowego nr APM 60832 prowadzonego pojazdem trakcyjnym SA137-004 relacji:

Nysa - Opole Główne przewoźnika Przewozy Regionalne Sp. z o. o. Oddział Opolski na samochód osobowy marki Volkswagen Passat. W trakcie jazdy pociągu ze stacji Szydłów do stacji Opole Zachodnie z prędkością rozkładową 70 km/h, na wysokości wskaźnika W6a w odległości 490 m przed przejazdem maszynista podał sygnał „baczność”. Kontynuował jazdę zgodnie z Rocznym Rozkładem Jazdy. Zbliżając się do przejazdu kolejowo-drogowego w km 1,934 maszynista zauważył stojące pojazdy - z prawej strony 2 samochody osobowe, a z lewej strony 1 samochód osobowy. Według wyjaśnień maszynisty oraz świadków zdarzenia maszynista zbliżając się do przejazdu podawał kilkakrotnie „sygnał baczność”. Po chwili pierwszy z samochodów stojący po prawej stronie nagle ruszył i wjechał wprost pod jadący pociąg (szynobus). W tym czasie tj. o godz. 18:56 24` nastąpiło wdrożenie nagłego hamowania i w konsekwencji nagły spadek prędkości z 64,75 km/h do 0 km/h na odcinku ok. 157 m (wg. zapisów rejestratora elektronicznego) i zatrzymanie o godz. 18:56 43`. Po zatrzymaniu czoło pociągu znajdowało się w km 1,755 w odległości 179 metrów za przejazdem.

Samochód został uderzony od strony kierowcy zderzakami oraz przednim sprzęgiem hakowym i odrzucony na lewą stronę toru patrząc w kierunku jazdy pociągu (fot. 3 i 4). W samochodzie znajdowały się cztery osoby, które w wyniku zderzenia poniosły śmierć na miejscu. Zdaniem Zespołu badawczego reakcja maszynisty była prawidłowa, maszynista wdrożył nagłe hamowanie w momencie wjazdu na przejazd pojazdu drogowego, który wcześniej zatrzymał się na wysokości znaku STOP przed przejazdem i nagle wjechał w tym samym momencie, co szynobus na przejazd. Natomiast zadziałanie hamulca zespolonego po użyciu nastawnika nagłego hamowania nastąpiło z opóźnieniem ok. 1 sekundy w stosunku do przełożenia nastawnika.

(9)

Rys.1. Szkic miejsca poważnego wypadku

(10)

Rys.2. Lokalizacja przejazdu kolejowo-drogowego kat. D km 1,934 linii nr 287

45-940 Opole, Polska

Szerokość geograficzna: 50.651651 Długość geograficzna: 17.876524 Wysokość: 155 metry

Kierunek jazdy pociągu

(11)

Fot. 1. Stojące przed przejazdem samochody tuż przed wypadkiem (lustrzane odbicie widok z kamer bocznych szynobusu, wskazany czas niezgodny z rzeczywistym o +1 godz. 55 s)

Fot. 2. Moment uderzenia szynobusu w samochód osobowy VW Passat (lustrzane odbicie widok z kamer bocznych szynobusu)

samochód świadka stojący za poszkodowanymi

VW Passat stojący przed znakiem STOP

Przejazd kolejowo- drogowy km 1,934

samochód świadka stojący za poszkodowanymi

czoło pociągu tył samochodu

VW Passat

(12)

Fot. 3 i 4. Skutki uderzenia szynobusu w samochód osobowy VW Passat

(13)

II.1)c. Wskazanie personelu kolejowego, podwykonawców biorących udział w poważnym wypadku oraz innych stron i świadków

Tablica II.1) c. Wykaz osób związanych z poważnym wypadkiem

Stanowisko Zakład pracy Stan trzeźwości

Data i godz.

rozpoczęcia pracy

Ilość godz.

wypoczynku przed rozpoczęciem

pracy

maszynista poc. nr 60832

Przewozy Regionalne Sp. z o. o. Sekcja Drużyn Trakcyjnych w Kędzierzynie - Koźlu

trzeźwy 27.02.2018 r.

09:15 15 h 30 min.

Kierownik pociągu nr 60832

Przewozy Regionalne Sp. z o. o. Sekcja Przewozów

Pasażerskich w Opolu

trzeźwy 27.02.2018 r.

14:37 16 h 00 min.

Wszyscy pracownicy mający związek ze zdarzeniem mieli wymagany czas wypoczynku.

Do poważnego wypadku doszło w dziesiątej godzinie pracy maszynisty, w piątej godzinie pracy kierownika pociągu.

Inne strony i świadkowie mający związek z poważnym wypadkiem:

Wykorzystano informacje uzyskaną od dwóch świadków - kierowców samochodów osobowych stojących w rejonie przejazdu w celu przepuszczenia pociągu.

II.1)d. Określenie pociągów i ich składów, przewożonego ładunku (ze szczególnym uwzględnieniem towarów niebezpiecznych), pojazdów kolejowych, ich serii i numerów identyfikacyjnych, biorących udział w poważnym wypadku wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

Tablica II.1)d Dane pociągu biorącego udział w poważnym wypadku Dane pociągu

a) numer pociągu: 60832, rodzaj pociągu: APM,

przewoźnik: Przewozy Regionalne Sp. z o. o.

b) relacja: Nysa – Opole Główne

c) prędkość rozkładowa pociągu: dozwolona w miejscu zdarzenia: 70 km/h d) długość pociągu w metrach: 42,716 m

e) skład pociągu: SA137-004 (2 człony) f) masa brutto pociągu: 103 t

(14)

g) masa hamująca wymagana: 41 t h) masa hamująca rzeczywista: 120 t i) wagony z wyłączonym hamulcem: nie było

j) nastawienie hamulców: szybkodziałające k) miejsce ostatniej szczegółowej

próby hamulca: Kędzierzyn Koźle

l) rewident taboru lub inna osoba uprawniona do wykonywania próby hamulców:

starszy rewident taboru z PR

m) miejsce ostatniej próby

uproszczonej: Nysa

Dane o pojeździe kolejowym Pojazd trakcyjny:

Dane pociągu: długość: 42,716 m, masa ogólna: 103t, masa hamująca wymagana – 41 t, rzeczywista – 120t.

Ostatnie przeglądy okresowe zespołu SA: P1 wykonany w dniu 23.02.2018, P2 wykonany w dniu 05.02.2018.

Świadectwo sprawności technicznej pojazdu kolejowego nr PBU1-53/2016 wydane w dniu 24.11.2016, ważne do 27.04.2020 na przebieg 615165km, liczony od 584835km. Spalinowy Zespół Trakcyjny SA137 Przewozy Regionalne Sp. z o. o. (rok budowy 2011, nr fabryczny 004) wyprodukowany przez NEWAG S.A. Nowy Sącz na który wydano świadectwo dopuszczenia do eksploatacji typu pojazdu kolejowego nr T/2011/1010.

Wagony wchodzące w skład SA137-004:

 Wagon (człon), EVN: PL-PREG 95 51 2 720 080-1,

 Wagon (człon), EVN: PL-PREG 95 51 2 720 080-9.

W ramach postępowania nie stwierdzono nieprawidłowości w zakresie przebiegu utrzymania pojazdów kolejowych biorących udział w wypadku. Stan tych pojazdów nie budził wątpliwości i nie miał wpływu na przebieg zdarzenia oraz na jego skutki.

(15)

II.1).e. Opis infrastruktury kolejowej i systemu sygnalizacji w miejscu poważnego wypadku – typy torów, rozjazdów, urządzeń srk, sygnalizacji, SHP, czuwaka itp. wraz z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu ich utrzymania

Opis infrastruktury kolejowej:

Dane o przejeździe:

Kąt skrzyżowania 90⁰

1. Osygnalizowanie od strony toru - wskaźniki W6a w km 1,444; 2,424 (oba 490 m przed przejazdem)

2. Oznakowanie od strony drogi – G-3, B-20 „STOP” strona lewa przejazdu (z kierunku jazdy samochodu); G-3, B-20 „STOP”, A10, G1a, G1b, G1c strona prawa przejazdu

3. Rodzaj (i typ) nawierzchni na przejeździe: betonowe płyty przejazdowe typu CBP – 2 kpl.

4. Iloczyn ruchu 22510,5 (19.10.2016 r.)

5. Nr drogi, z jaką jest skrzyżowanie linii 287 na przejeździe: 1766.0

6. Rodzaj nawierzchni drogi dojazdowej: asfalt.

7. Typ urządzeń SSP – brak

8. Sygnalizacja świetlna – brak

9. Sygnalizacja dźwiękowa – brak

10. Widoczność:

strona lewa przejazdu (zgodnie z kilometracją linii) w kierunku stacji Szydłów:

z 5 m wymagana 385 m / rzeczywista 500 m z 10 m wymagana 385 / rzeczywista 100 m z 20 m wymagana 252 / rzeczywista 300 m

strona lewa przejazdu (zgodnie z kilometracją linii) w kierunku stacji Opole Zachodnie z 5 m wymagana 385 m / rzeczywista 600 m

z 10 m wymagana 385 / rzeczywista 600 m z 20 m wymagana 252 / rzeczywista 500 m

strona prawa przejazdu (zgodnie z kilometracją linii) w kierunku stacji Szydłów:

z 5 m wymagana 385 m / rzeczywista 500 m z 10 m wymagana 385 / rzeczywista 145 m z 20 m wymagana 252 / rzeczywista 140 m

strona prawa przejazdu (zgodnie z kilometracją linii) w kierunku stacji Opole Zachodnie z 5 m wymagana 385 m / rzeczywista 600 m

z 10 m wymagana 385 / rzeczywista 700 m z 20 m wymagana 252 / rzeczywista 700 m

(16)

Rys.2. Trójkąty widoczności

(17)

Fot. 5. Widoczność w porze dziennej z 5 m w kierunku zbliżającego się szynobusu

Fot. 6. Widoczność w porze dziennej z 10 m w kierunku zbliżającego się szynobusu zdjęcie wykonane z pozycji kierowcy samochodu osobowego dzień po wypadku (zdj. z lewej) i kilka miesięcy

później (zdj. z prawej) Widoczny kopiec

(18)

Fot. 7. Widok przejazdu z kierunku zbliżającego się samochodu

Fot. 8. Oznakowanie przejazdu z kierunku jazdy samochodu (brak znaków A10, G1a, G1b, G1c)

(19)

Fot. 9. Oznakowanie przejazdu z kierunku jazdy samochodu

Fot. 10. Widok na drogę gruntową z prawej strony przejazdu (brak znaku F6a)

(20)

Fot. 11. Droga gruntowa z prawej strony przejazdu, po której poruszają się samochody ciężarowe Linia kolejowa nr 287 Opole Zachodnie - Nysa,

– szlak jednotorowy Opole Zachodnie - Szydłów, – tor klasyczny, o długości szyn 25/30m,

– tory szlakowy nr 1 na przejeździe oddany po naprawie bieżącej – 2011r, – szyny typu S49 (49E1), rok produkcji 1976,

– podkłady betonowe PBS1, rok produkcji 1977, – przytwierdzenie typu K,

– podsypka tłuczniowa, grubość podsypki pod podkładem 30 cm,

– stan techniczny toru dostateczny, nawierzchnia nie miała wpływu na powstanie zdarzenia, – największa dozwolona prędkość pociągów osobowych - 70 km/h,

– największa dozwolona prędkość pociągów towarowych - 50 km/h, – położenie w planie – prosta,

– tor położony w poziomie, – max nacisk osi 196 kN, – linia niezelektryfikowana.

W roku 2016 zgodnie z Prawem Budowlanym przeprowadzono kontrolę obiektu budowlanego w zakresie sprawdzenia stanu technicznego i przydatności do użytkowania przejazdu kolejowo- drogowego kategorii D w km 1,934 linii nr 287 z czego sporządzono Protokół Kontroli Utrzymania Obiektu Budowlanego nr 287/3/Op/2016. W wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości: luźne

(21)

śruby stopowe, ubytki asfaltu w nawierzchni ok. 8m², wydano zalecenia i określono stan techniczny na dostateczny (zalecenia z poprzedniej kontroli nie zostały usunięte).

W roku 2017 zgodnie z Prawem Budowlanym przeprowadzono kontrolę obiektu budowlanego w zakresie sprawdzenia stanu technicznego i przydatności do użytkowania przejazdu kolejowo- drogowego kategorii D w km 1,934 linii nr 287 z czego sporządzono Protokół Kontroli Utrzymania Obiektu Budowlanego nr 287/3/Op/2017. W wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości: luźne śruby stopowe, ubytki asfaltu w nawierzchni ok. 8m², wydano zalecenia i określono stan techniczny na dostateczny (zalecenia z poprzedniej kontroli nie zostały usunięte).

II.1)f. Stosowane na miejscu poważnego wypadku środki łączności radiowej i telefonicznej Urządzenia łączności znajdujące się na posterunkach:

Stacja Szydłów nastawnia dysponująca Sdw:

- radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej typu Koliber nr seryjny KZS 013252011; radiotelefon sprawny nastawiony na 6. kanał radiołączności pociągowej,

- urządzenie łączności przewodowej – centralka telefoniczna łączności dyspozytorskiej SLK.

W dniu 21.12.2017 r. przeprowadzono badanie diagnostyczne urządzeń telekomunikacji kolejowej, z którego sporządzono Protokół nr 171/2017 – stan urządzeń dostateczny, brak zaleceń.

LCS nastawnia odcinkowa Opole Zachód OZ:

- radiotelefon stacjonarny sieci pociągowej typu Koliber nr seryjny KT01OPZ3; radiotelefon sprawny nastawiony na 6. kanał radiołączności pociągowej,

- urządzenie łączności przewodowej – komputerowa centralka telefoniczna łączności zapowiadawczej i strażnicowej SLK nr fabryczny 264.

W dniu 01.07.2017 r. przeprowadzono badanie diagnostyczne urządzeń telekomunikacji kolejowej, z którego sporządzono Protokół nr 101/2017 – stan urządzeń bardzo dobry, wykazano 1 usterkę:

uszkodzenie łączności awaryjnej MB w kierunku Lewina.

Urządzenia łączności znajdujące się w pojeździe trakcyjnym:

Pojazd trakcyjny SA 137 wyposażony w radiotelefon typu Pyrlandia F747M, radiotelefon sprawny nastawiony na 6. kanał radiołączności pociągowej.

W dniu 04.01.2018 r. przeprowadzono kontrolę urządzenia radiotelefonicznego, z którego sporządzono Protokół nr UTRU 4.4/brak numeru/2018 – urządzenie spełnia wymagane parametry techniczne.

II.1)g. Prace wykonywane w miejscu poważnego wypadku albo w jego sąsiedztwie

W czasie zaistnienia poważnego wypadku nie prowadzono żadnych prac utrzymaniowo – remontowych.

II.1)h. Uruchomienie procedur powypadkowych i ich kolejne etapy realizacji

Przebieg realizacji procedur powypadkowych wewnątrz przedsiębiorstw kolejowych – zarządcy infrastruktury i przewoźników kolejowych zestawiono w tablicy II.1) h

(22)

Tablica II.1) h. Kolejne etapy uruchamiania procedur powypadkowych Powiadamiający

Godzina powiado- mienia

Jednostka powiadamiana Przyjmujący powiadomienie Maszynista pociągu 18:57 IZ Opole dyżurny ruchu Opole Zachodnie Świadek wypadku 18:58 Centrum Zarządzania Kryzysowego operator alarmowy nr 112

Kierownik pociągu 18:58 PR Opole dyspozytor oddziału

Kierownik pociągu 19:00 Centrum Zarządzania Kryzysowego operator alarmowy nr 112

Dyżurny ruchu 19:00 IZ Opole dyspozytor IZ Opole

Dyspozytor IZ Opole 19:04 IZ Opole komisja kolejowa

II.1)i. Opis działań ratowniczych podejmowanych przez wyspecjalizowane jednostki ratownictwa kolejowego i służby ustawowo powołane do niesienia pomocy oraz zespoły ratownictwa medycznego, kolejne etapy akcji ratowniczej

Powiadomione służby i instytucje:

- Wojewódzkie Centrum Powiadamiania Ratunkowego - Państwowa Straż Pożarna

- Komenda Miejska Policji w Opolu - Pogotowie Ratunkowe

- Straż Ochrony Kolei

- Dyspozytura Zakładowa PKP PLK S.A., Zakład Linii Kolejowych w Opolu - Dyspozytura Oddziału PR Opole Główna

- Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych - Biuro Bezpieczeństwa PKP PLK S.A. Warszawa - Prezes Urzędu Transportu Kolejowego

- Prokuratura Rejonowa w Opolu - Przewozy Regionalne Sp. z o. o.

Czas trwania akcji ratowniczej:

Akcja ratownicza rozpoczęta dnia 27.02.2018 r. o godzinie 19:12.

Akcja ratownicza zakończona dnia 27.02.2018 r. o godzinie 23:00, z udziałem:

Straży Pożarnej (7 zastępów) – na miejscu o godz. 19:12 Pogotowia Ratunkowego – na miejscu o godz. 19:16 Policji – na miejscu o godz. 19:20

Usuwanie skutków poważnego wypadku:

Tor szlakowy zamknięty o godz. 19:11, przerwa w ruchu pociągów; za pociągi nr 60817, 60819 i 60838 wprowadzono zastępczą komunikację autobusową na odcinku Opole Główne – Szydłów –

Opole Główne. Podróżna (1 osoba) zabrana przez Policję do stacji Opole Zachód o godz. 20:10 pozostali pasażerowie pociągu opuścili pociąg zaraz po wypadku.

(23)

Na miejscu Pogotowie Ratunkowe przybyło o godz. 19:16, Straż Pożarna 19:12, Policja 19:20, Prokurator 20:15, IZ 19:44.

Uszkodzony SA137-004 zjechał o godz. 22:53 do stacji Opole Zachodnie. Tor szlakowy otwarto o godz. 23:05.

Ograniczenia w ruchu pociągów:

- tor szlakowy nr 1 Opole Zachodnie - Szydłów linii 287 Opole Zachodnie - Nysa zamknięty od godz. 19:11 do godz. 23:05 dnia 27.02.2018 r.,

- opóźnienia pociągów: 60832 +236, 60817 +64, 60819 +38, 60838 +49; poc. 60832 odwołany na odcinku Szydłów – Opole Główne (bez komunikacji zastępczej),

- za pociągi nr 60817, 60819, 60838 wprowadzono zastępczą komunikację autobusową na odcinku Opole Główne – Szydłów – Opole Główne.

Ograniczenia w ruchu pociągów:

przerwa w ruchu pociągów od dnia, godzina

27.02.2018 r.

18:57

do dnia, godzina

27.02.2018 r.

23:05 opóźnione pociągi osobowe ilość

pociągów 4 ilość minut

opóźnienia 387 opóźnione pociągi towarowe ilość

pociągów 0 ilość minut

opóźnienia 0 uruchomienie komunikacji

zastępczej

od dnia,

godzina - do dnia,

godzina -

zamknięcie szlaku: Opole Zachodnie - Szydłów

(toru nr 1) od dnia, godzina

27.02.2018 r.

19:11

do dnia, godzina

27.02.2018 r.

23:05

wyłącznie napięcia w sieci trakcyjnej.

od dnia,

godzina - do dnia,

godzina -

skierowanie pociągów drogą okrężną

ilość

pociągów 0

skrócenie relacji pociągów ilość

pociągów 0

odwołanie pociągów ilość

pociągów 1

II.2) Ofiary śmiertelne, ranni i straty

II.2)a. Poszkodowani w poważnym wypadku, w szczególności pasażerowie i osoby trzecie, personel kolejowy łącznie z wykonawcami

W tablicy II.2) a zestawiono ilość osób poszkodowanych w poważnym wypadku w podziale na pasażerów, pracowników oraz osoby trzecie.

(24)

Tablica II.2) a Liczba osób poszkodowanych w poważnym wypadku

Ofiary w ludziach Zabici Ciężko

ranni Ranni

a) Pasażerowie nie było nie było nie było

b) pracownicy przewoźnika (Przewozy Regionalne Sp. z o. o.) nie było nie było nie było c) c) użytkownicy przejazdów kolejowo-drogowych 4 nie było nie było

d) inni nie było nie było nie było

II.2)b. Straty powstałe w ładunku, bagażach pasażerów oraz innej własności Zniszczony samochód osobowy marki VW Passat rok produkcji 2001.

II.2)c. Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej, środowisku itp.

Zniszczenia lub uszkodzenia w pojazdach kolejowych, infrastrukturze kolejowej i w środowisku zestawiono w tablicy II.2) c.

Tablica II.2) c. Zniszczenia lub uszkodzenia i straty powstałe w wyniku poważnego wypadku

Infrastruktura i tabor

kolejowy Rozmiar, charakter uszkodzeń i zniszczeń

Szacunkowa wartość odtworzeniowa netto

(WO);

wartość księgowa netto (WK) lub wartość strat (WS) 1) Nawierzchnia torowa Brak uszkodzeń

2) Pojazd drogowy Zniszczony samochód osobowy VW Passat rok produkcji 2001

Ok. 10000 zł (WS) 3) Pojazdy trakcyjne

Pojazd SA137-004 człon, EVN: PL-PREG 95 51 2 720 080-1: zniszczona (1 sztuka) osłona boczna (element poszycia pojazdu)

1845,00 zł (WO)

(25)

Fot. 12 i 13. Uszkodzenia szynobusu

(26)

Fot. 14 i 15. Uszkodzenia samochodu

(27)

II.3) Warunki zewnętrzne II.3)a. Warunki pogodowe

Tablica II.3) a. Zestawienie warunków pogodowych

pora dnia ciemna zachmurzenie brak

opady brak temperatura -12 ºC

widoczność dobra słyszalność dobra

inne zjawiska brak

II.3)b. Inne warunki zewnętrzne mogące mieć wpływ na powstanie poważnego wypadku (szkody spowodowane ruchem zakładu górniczego, powódź itp.)

Zespół badawczy nie stwierdził innych zewnętrznych warunków mogących mieć wpływ na powstanie poważnego wypadku.

III. OPIS ZAPISÓW, BADAŃ I WYSŁUCHAŃ

III.1. System zarządzania bezpieczeństwem ruchu kolejowego w odniesieniu do rodzaju poważnego wypadku

III.1.1) Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń

Przejazd kolejowo-drogowy zlokalizowany w km 1,934 linii kolejowej jednotorowej niezelektryfikowanej nr 287 (Opole Zachodnie – Nysa) jest przejazdem kategorii D, będący w zarządzie Zakładu Linii Kolejowych w Opolu. Stanowi skrzyżowanie linii kolejowej z drogą powiatową nr 1766 O zarządzaną przez Miejski Zarząd Dróg w Opolu. Długość przejazdu wynosi 12,6 m, kąt skrzyżowania drogi z torami kolejowymi wynosi 90°. Szerokość korony drogi wynosi 6 m, a szerokość jezdni na przejeździe 4,8 m. Przejazd oznakowany jest z obu stron znakami G3 oraz B20, z prawej strony oznakowany jest znakami A10, G1a, G1b, G1c, z lewej strony przejazdu brak oznakowania znakami A10, G1a, G1b, G1c. Maksymalna dozwolona prędkość na przejeździe dla pojazdów kolejowych wynosi 70 km/h, a drogowych 90 km/h.

Od strony linii kolejowej z obu stron przejazdu ustawiono wskaźniki W6a w km 1,444 i 2,424 tj. 490 metrów przed przejazdem.

Organizację oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń w odniesieniu do analizowanego przejazdu kolejowo – drogowego, określa metryka przejazdu kolejowo-drogowego zaktualizowana dnia 20.09.2017 r. i podpisana przez dyrektora IZ Opole (uwagi odnośnie zawartości metryki zawarto w pkt. I.3.6.).

(28)

Na szlaku Opole Zachodnie – Szydłów zabudowana jest komputerowa blokada liniowa typu SHL-12, (półsamoczynna dwukierunkowa z torem szlakowym wyposażonym w licznikową kontrolę niezajętości). W przypadku nieprawidłowo działającej blokady liniowej na szlakach stycznych podstawą prowadzenia ruchu pociągów jest telefoniczne zapowiadanie pociągów.

Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń związanych z obsługą blokady liniowej i prowadzenia ruchu pociągów na szlaku zawarte są w „RTPR” w działce 1, 2, 5, 9 stacji Szydłów i LSC Opole opracowanym przez PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zakład Linii Kolejowych w Opolu i zatwierdzonym przez Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych w Opolu.

Ruch pociągów na odcinku zdalnego sterowania zpr Opole Zachodnie prowadzi dwóch dyżurnych ruchu odcinkowych z nastawni odcinkowej „OZ”, usytuowanej w km 99.700 linii 132, za pomocą systemu nadrzędnego zdalnego sterowania i kierowania ruchem EBISCREEN 3, systemu przekazywania informacji o pociągach PIP oraz systemu wymiany informacji SCP-2. Sposób prowadzenia ruchu na szlaku w przypadkach awaryjnych (awaria blokady, awaria PIP) opisano w załączniku do działki 2 RTPR LCS Opole.

Podział czynności pracowników stacji Szydłów i Opole zawarto w działce 43 RTPR.

Ponadto w załączniku do działki 39 RTPR stacji Szydłów i Opole zawarto szczegółowy sposób obsługi urządzeń sterowania ruchem kolejowym w szczególnych przypadkach.

Organizacja oraz sposób wydawania i wykonywania poleceń ujętych w regulaminach nie budzi zastrzeżeń Zespołu badawczego PKBWK.

III.1.2) Wymagania wobec personelu kolejowego i ich egzekwowanie (czas pracy, kwalifikacje zawodowe, wymogi zdrowotne itp.)

Pracownicy uczestniczący w zdarzeniu:

maszynista spalinowych pojazdów trakcyjnych:

- staż pracy 39 lat

- ostatnie badania okresowe/psychotechniczne 17.01.2018 r.

- liczba godzin wypoczynku przed zdarzeniem 15,5 - wypadek wydarzył się w 10 godzinie pracy

- egzamin kwalifikacyjny na stanowisko maszynista pojazdów trakcyjnych 27.02.1997 r.

- ostatni egzamin okresowy 18.01.2018 r.

- autoryzacja 26.11.2010 r.

- ostatnie pouczenia okresowe/szkolenie SMS 18.01.2018 r.

- prawo kierowania pojazdem kolejowym nr A 1341

- kontrolka znajomości odcinków linii kolejowych ważna na rok 2018 (ostatnia jazda na odcinku linii kolejowej Opole Zachodnie – Nysa w dniu 04.12.2017 r. –wg. kontrolki znajomości szlaku)

kierownik pociągu:

- staż pracy 6 lat

- ważność badania okresowego/psychotechnicznego 26.04.2019 r.

- liczba godzin wypoczynku przed zdarzeniem 16 - wypadek wydarzył się w 5 godzinie pracy

(29)

- egzamin kwalifikacyjny 04.05.2012 r.

- ostatni egzamin okresowy 02.04.2014 r.

- ostatnie pouczenie okresowe/szkolenie SMS 19.02.2018 r.

- kontrolka znajomości odcinków linii kolejowych ważna na rok 2018 (aktualna) - upoważnienie kierownika pociągu nr 99/2015 wydane dnia 18.03.2015 r.

- autoryzacja 18.03.2015 r.

III.1.3) Procedury wewnętrzne systemu zarządzania bezpieczeństwem, w tym w szczególności opisu procesu mającego związek z przyczynami poważnego wypadku, kontroli doraźnych i okresowych oraz ich wyników (wewnętrzny audyt bezpieczeństwa)

Zarządcy infrastruktury i przewoźnicy kolejowi, aby uzyskać autoryzację lub certyfikat bezpieczeństwa obowiązani są opracować System Zarządzania Bezpieczeństwem (zwany dalej „SMS”).

Podstawowym dokumentem uprawniającym:

 zarządcę do zarządzania infrastrukturą kolejową jest autoryzacja bezpieczeństwa,

 przewoźnika kolejowego do uzyskania dostępu do infrastruktury kolejowej jest certyfikat bezpieczeństwa.

Podmioty, których pracownicy uczestniczyli w poważnym wypadku kolejowym kategorii A21, zaistniałym w dniu 27 lutego 2018 r. w km 1,934 linii nr 287, posiadają Systemy Zarządzania Bezpieczeństwem, zaakceptowane przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego.

Ze względu na to, że podmioty kolejowe uczestniczące w poważnym wypadku nie przyczyniły się do jego powstania analizy SMS przewoźnika oraz zarządcy infrastruktury dokonano jedynie w podstawowym zakresie.

PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. – zarządca infrastruktury:

Wymieniony zarządca infrastruktury posiada:

Autoryzację bezpieczeństwa:

 Numer UE PL2120150007

 Data wydania 30.12.2015 r.

 Data ważności 30.12.2020 r.

 Rodzaj infrastruktury normalnotorowa (99,2%), szerokotorowa (0,8%),

 Wielkość zarządzanej infrastruktury:

– długość linii ogółem 18 532 km, – długość torów ogółem 36 440 km.

 Zarządzane linie kolejowe:

– magistralne 23%,

(30)

– pierwszorzędne 54%,

– drugorzędne 17%,

– znaczenia miejscowego 6%.

Obecna „Autoryzacja bezpieczeństwa” stanowi przedłużenie poprzedniej autoryzacji nr PL2120140003, ważnej do dnia 29.12.2015 r.

System Zarządzania Bezpieczeństwem zarządcy został zaakceptowany decyzją Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego nr TTN-0211-A-7/2010 z dnia 29 grudnia 2010 r.

Warunkiem ważności decyzji jest pełne wdrożenie zasad i warunków bezpieczeństwa ruchu kolejowego zawartych w dokumencie „System Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.”, prawie krajowym jak i UE oraz ciągłe spełnianie kryteriów wydania tego dokumentu.

System Zarządzania Bezpieczeństwem w spółce PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w tym w Zakładzie Linii Kolejowych w Opolu został wprowadzony Uchwałą nr 30/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r. w sprawie przyjęcia zarządzenia wprowadzającego System Zarządzania Bezpieczeństwem w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. przyjmującą Zarządzenie nr 4/2011 z dnia 24 stycznia 2011 r.

Zarządu PKP PLK S.A. w sprawie wprowadzenia „Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem” w PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Procedura SMS-PG-01: Udostępnianie infrastruktury kolejowej i prowadzenie ruchu kolejowego

Proces główny Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) zarządcy infrastruktury kolejowej, PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., w swoim jedynym elemencie, którym jest procedura PG-01 pt.

„Udostępnianie linii kolejowych i prowadzenie ruchu kolejowego” nie zawiera szczegółowego opisu zasad prowadzenia ruchu kolejowego. Celem procedury jest określenie zasad udostępniania infrastruktury kolejowej i prowadzenia ruchu kolejowego z zachowaniem wymagań bezpieczeństwa.

W tym zakresie, w § 6 tej procedury, określającym prowadzenie ruchu pociągów, w tym w przypadku zagrożenia bezpieczeństwa oraz wydarzeń kolejowych odbywa się według postanowień: instrukcji, rozkładu jazdy pociągów, procedur SMS oraz procedur zarządzania kryzysowego.

Dokumentami związanymi z niniejszą procedurą są m.in.: ustawa o transporcie kolejowym, rozporządzenie w sprawie warunków dostępu i korzystania z infrastruktury kolejowej, rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków prowadzenia ruchu kolejowego i sygnalizacji oraz Instrukcje. Oprócz Instrukcji Ir-1 są to miedzy innymi obowiązujące przepisy: Instrukcja o kontroli biegu pociągów pasażerskich i towarowych Ir-14; Instrukcja obsługi przejazdów kolejowo-drogowych Ir-7; Instrukcja o postępowaniu w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów w transporcie kolejowym Ir-8; Instrukcja dla dyspozytora zarządcy infrastruktury kolejowej Ir-13; Instrukcja o użytkowaniu urządzeń radiołączności pociągowej Ir-5; Procedura SMS/MMS-PW-03 „Postępowanie w przypadku zdarzeń kolejowych”; Procedura SMS-PW-04 „Prowadzenie akcji usuwania skutków wypadków kolejowych”.

(31)

Procedura SMS-PW-01: Utrzymanie linii kolejowej w sprawności technicznej i organizacyjnej Celem niniejszej procedury jest określenie zasad i procesów utrzymania linii kolejowych w sprawności technicznej i organizacyjnej dla zapewnienia bezpiecznego prowadzenia ruchu kolejowego przez spółkę PKP Polskie Linie Kolejowe S.A.

Dokumentami związanymi z niniejszą procedurą są w szczególności obowiązujące: prawo budowlane, ustawa o transporcie kolejowym, rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 10 września 1998 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budowle kolejowe i ich usytuowanie, rozporządzenie Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r.

w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie, Księga oraz procedury Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., Regulamin organizacyjny spółki PKP Polskie Linie Kolejowe S.A., Regulacje wewnętrzne Spółki dotyczące ruchu kolejowego „Ir”, Regulacje wewnętrzne Spółki dotyczące drogi kolejowej „Id”.

Utrzymanie przejazdów kolejowo-drogowych, w tym również przejazdu kategorii D, którego dotyczy niniejsze postępowanie powypadkowe, jest opisane, jako proces wspomagający w procedurze SMS- PW-01: „Utrzymanie linii kolejowej w sprawności technicznej i organizacyjnej” Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem.

Zgodnie z § 16 procedury SMS-PW-01, źródłami oceny zagrożenia awarią lub wypadkiem są równoległe procesy diagnostyki i dozorowania przejazdów kolejowo-drogowych, wyniki kontroli przejazdów kolejowo–drogowych prowadzonych na mocy Decyzji nr 29 Prezesa Zarządu Spółki z dnia 20 czerwca 2011 r., a także informacje pochodzące z zewnątrz, na przykład od innych zarządców infrastruktury, przewoźników (w szczególności od maszynistów pojazdów trakcyjnych), służb bezpieczeństwa (Policja, Państwowa Straż Pożarna) czy też osób postronnych. Informacje zewnętrzne muszą być weryfikowane przez wyznaczonych pracowników Zakładu Linii Kolejowych.

Procedura SMS-PW-01 zawiera wymaganie dotyczące wykonywania nie rzadziej niż raz w roku badań diagnostycznych przejazdu, w tym sprawdzenia warunków widoczności, zgodnie z wymaganiami Instrukcji Id-1 oraz aktualnego rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1744, z późn. zm) oraz rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 26 lutego 1996 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych z drogami publicznymi i ich usytuowanie.

W myśl § 16 ust. 4 tej procedury, Pracownicy zespołów diagnostycznych ds. właściwych analizują, oceniają i interpretują wyniki badań diagnostycznych na przejazdach kolejowo – drogowych, formułując wnioski diagnostyczne, natomiast wyznaczeni pracownicy Zakładu Linii Kolejowych rejestrują i archiwizują wyniki przeprowadzonych badań.

Proces diagnostyki jest organizowany przez właściwego Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych we współpracy z kierującymi zespołami diagnostycznymi. Pracownicy zespołów diagnostycznych analizują, oceniają i interpretują wyniki badań diagnostycznych oraz formułują wnioski. Odrębnie, przez z-cę Dyrektora Zakładu Linii Kolejowych ds. technicznych, organizowany jest proces dozoru technicznego przejazdów, w tym ich oględziny (przez pracowników Sekcji Eksploatacji) i komisje

(32)

terenowe z udziałem przedstawiciela zarządcy drogi. Wyznaczeni pracownicy Zakładu Linii Kolejowych prowadzą również kontrole na przejazdach.

Procedura SMS-PW-01 wymaga uruchomienia procedury SMS/MMS-PW-03 „Postępowanie w przypadku zdarzeń kolejowych” w razie wystąpienia wypadku lub awarii. W tym przypadku, jak również w razie stwierdzenia zagrożenia wypadkiem lub awarią przez zarządcę infrastruktury podejmowane są działania zabezpieczające lub naprawcze, zgodnie z procedurą SMS-PW-13

„Współpraca z zarządcami infrastruktury i użytkownikami bocznic kolejowych.” Działalność utrzymania przejazdów kolejowo– drogowych łączy się z prowadzeniem działań prewencyjnych zmierzających do zmniejszenia liczby wypadków na przejazdach kolejowo – drogowych, na przykład kampanii społecznej „Bezpieczny przejazd”.

Naruszeniem Procedury było niewłaściwe działanie polegające na niewykonaniu zaleceń z poprzednich kontroli utrzymania obiektu budowlanego ujętych w Protokołach kontroli utrzymania obiektu budowlanego w zakresie sprawdzenia stanu technicznego przejazdu w latach 2015, 2016 i 2017.

Przeprowadzane na przejeździe kontrole wykonywane przez zarządcę infrastruktury jak i zarządcę drogi nie ujawniły nieprawidłowości związanych z niedostosowaniem istniejącego układu drogowego w obrębie przedmiotowego przejazdu kolejowo-drogowego do wymogów ujętych w rozporządzeniach:

Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca 1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich usytuowanie (Dz. U. z 2016 r. poz. 124), załącznik nr 2 oraz rozporządzania Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 20 października 2015 roku w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać skrzyżowania linii kolejowych oraz bocznic kolejowych z drogami i ich usytuowanie.

Zespół badawczy nie widzi powyższych uchybień, jako przyczyny systemowej, ale jako inną nieprawidłowość nie związaną bezpośrednio ze zdarzeniem.

Ponadto kontrole na przedmiotowym przejeździe wykonywane na mocy Decyzji nr 29 Prezesa Zarządu Spółki z dnia 20 czerwca 2011 r. nie doprowadziły do ujawnienia nieprawidłowości w oznakowaniu przejazdu oraz w danych zawartych w Metryce przejazdu. Naruszeniem procedury ze strony zarządcy drogi jest niedostateczny nadzór nad przejazdem, który określa rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzania ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzeniem (Dz. U. z 2017 r., poz. 784 z późn. zm.).

Zespół badawczy powyższego nie widzi jako przyczynę systemową, ale jako nieprawidłowości mogące mieć związek ze zdarzeniem.

Procedura SMS/MMS-PD-04: Monitorowanie i ciągłe doskonalenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem oraz Systemu Zarządzania Utrzymaniem

Jednym z elementów SMS zarządcy infrastruktury, należącym do grupy procesów monitorowania i doskonalenia, znajduje się procedura SMS/MMS-PD-04 „Monitorowanie i ciągłe doskonalenie Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem oraz Systemu Zarządzania Utrzymaniem”. Procedura ta ma na celu określenie zasad zapewniających jak najwcześniejsze identyfikowanie wszelkich niezgodności w funkcjonowaniu systemu Zarządzania Bezpieczeństwem, które mogą mieć negatywny wpływ na

(33)

bezpieczeństwo, włącznie ze skutkowaniem poważnymi wypadkami, wypadkami i incydentami lub sytuacjami zagrożenia ich zajściem, a także określenie obszarów doskonalenia SMS.

Proces monitorowania określony w procedurze obejmuje sprawdzanie poprawności stosowania wszystkich elementów SMS i ich skuteczności oraz analizy, czy osiągane są przewidywane wyniki odnośnie utrzymywania, a w szczególności poprawy poziomu bezpieczeństwa. Monitorowanie jest realizowane przez gromadzenie i analizę danych dotyczących bezpieczeństwa, audytów, kontroli i przeglądów SMS oraz śledzenia realizacji działań zapobiegawczych i korygujących. Działania związane z monitorowaniem powinny być podstawą ciągłego doskonalenia SMS.

Wnioski zawarte w niniejszym raporcie z postępowania powypadkowego, prowadzonego przez Zespół badawczy Komisji, a w szczególności sformułowane zalecenia, powinny stać się jednym ze źródeł informacji, które zostaną uwzględnione w procesie monitorowania SMS, a w jego wyniku poskutkują podjęciem działań zapobiegawczych i korygujących, przyczyniając się w końcowym efekcie do zmniejszenia stopnia zagrożenia i poprawy poziomu bezpieczeństwa prowadzenia ruchu kolejowego.

Rejestr zagrożeń

W ramach Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS) spółka prowadzi tzw. „Rejestr zagrożeń”.

Rejestr ten zawiera następujące elementy:

- nazwa zagrożenia, - numer zagrożenia, - źródło zagrożenia, - skutki,

- środki kontroli ryzyka,

- zarządzający źródłami zagrożenia, - zasady akceptacji ryzyka.

W ramach przedmiotowego postępowania powypadkowego w sprawie poważnego wypadku na przejeździe kolejowym kategorii D, Zespół badawczy Komisji przeprowadził analizę zawartości

„Rejestru zagrożeń”, stanowiącego jeden z najistotniejszych elementów Systemu Zarządzania Bezpieczeństwem zarządcy infrastruktury, PKP Polskie Linie Kolejowe S.A. Zawartość tego Rejestru jest opracowana w taki sposób, że zagrożenia dotyczące przejazdów kolejowo-drogowych umieszczono w różnych rozdziałach.

W 5 obszarze zagrożeń „Przejazdy kolejowo-drogowe i przejścia dla pieszych w poziomie szyn” ujęto zagrożenia, które wiążą się z przejazdami kolejowo-drogowymi i przejściami dla pieszych, jako elementami infrastruktury kolejowej. Są to m.in. zagrożenia spowodowane przez zarządcę infrastruktury, zarządcę drogi oraz użytkowników przejazdów takie jak: niewłaściwa organizacja ruchu drogowego na drodze dojazdowej do przejazdu kolejowo-drogowego, niekompletne zapisy w Metryce przejazdu kolejowo-drogowego, brak realizacji zaleceń po badaniach diagnostycznych, ograniczone warunki widoczności w rejonie przejazdu kolejowo-drogowego – nie zachowanie trójkąta widzialności, brak oświetlenia przejazdu, niewłaściwe oznakowanie przejazdu, niewłaściwy stan techniczny nawierzchni drogowej, niezastosowanie się do informacji wynikających ze znaków drogowych.