I. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY- WNIOSKUJĘ O:

Wniosek o zmianę warunków kredytu/pożyczki nr...

Podwyższenie kredytu/pożyczki: wnioskowana kwota podwyższenia: PLN

Zmianę zabezpieczeń kredytu Zmianę celu kredytowania

Wydłużenie/ wprowadzenie dodatkowego okresu karencji do dnia...

Zmianę systemu spłaty (raty równe/raty malejące) Przyłączenie Kredytobiorcy

Odłączenie Kredytobiorcy

Wydłużenie okresu kredytowania do dnia ...

Skrócenie okresu kredytowania do dnia ...

Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec Panna/Kawaler Zamężna/Żonaty Wdowa/Wdowiec Panna/Kawaler

Związek nieformalny Rozwiedziona/y W separacji Związek nieformalny Rozwiedziona/y W separacji

TAK NIE TAK NIE

Przewalutowanie kredytu/pożyczki udzielonego/ej w walucie/indeksowanego/ej kursem waluty obcej na PLN

Tel. komórkowy:

Prosimy o wypełnienie niniejszego Wniosku drukowanymi literami. W pytaniach, gdzie podane są różne warianty odpowiedzi, prosimy o zakreślenie właściwej odpowiedzi.

II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

I. ZMIANA WARUNKÓW UMOWY- WNIOSKUJĘ O:

INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ ZMIANY/ UZASADNIENIE WNIOSKU O ZMIANĘ WARUNKÓW:

Wniosek należy parafować na każdej stronie

Cel podwyższenia:

Adres e-mail:

rok Adres stałego

zameldowania:

Stałe zameldowanie:

Czas zam. pod w/w adresem (od którego roku)

Stan cywilny:

Adres do korespondencji:

Nazwisko i imię:

PESEL:

Seria i nr dowodu tożsamości:

Tel. domowy:

Obywatelstwo:

Tel. służbowy:

rok INNE

Strona 1

Wyższe (mgr, dr, dr hab., doc., prof.) tytuł MBA itp. Średnie/policealne Wyższe (mgr, dr, dr hab., doc., prof.) tytuł MBA itp. Średnie/policealne

Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne Niepełne wyższe Podstawowe/gimnazjum Zawodowe Inne

Pracownik umysłowy Pracownik Pracownik umysłowy Pracownik

fizyczny fizyczny

Gospodyni domowa Bezrobotny Gospodyni domowa Bezrobotny

Uczeń/student Emeryt/rencista Uczeń/student Emeryt/rencista

TAK NIE TAK NIE

TAK NIE TAK NIE

od do od do

TAK NIE TAK NIE

od do od do

* *

Liczba gospodarstw domowych przystępujących do kredytu/pożyczki:

Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym nr I Liczba osób bez dochodu w gospodarstwie domowym II Łącznie: Wnioskodawcy + dzieci + inne osoby na utrzymaniu ___________________

Umowa o pracę na czas nieokreślony Umowa Zlecenie Umowa o pracę na czas nieokreślony Umowa Zlecenie

Umowa o pracę na czas określony Umowa o dzieło Umowa o pracę na czas określony Umowa o dzieło

TAK NIE TAK NIE

Zasady ogólne Forma uproszczona (KPiR) Zasady ogólne Forma uproszczona (KPiR)

Ryczałt Karta podatkowa Pełna księgowość Ryczałt Karta podatkowa Pełna księgowość

Właściciel firmy/prowadzący działalność gosp.

przeniesiony do rezerwy

niezdolny do służby wojskowej

Wnioskodawca II

podlegający obowiązkowi służby wojskowej niezdolny do służby

wojskowej

podlegający obowiązkowi służby wojskowej

Wnioskodawca II

Właściciel firmy/prowadzący działalność gosp.

Wysoko wykwalifikowany

Wykonywany zawód

Wnioskodawca I

Wykształcenie:

W przypadku mężczyzn-stosunek do służby wojskowej

uregulowany stosunek do służby wojskowej Zawód:

Profil wykształcenia

Wysoko wykwalifikowany

Staż pracy u obecnego pracodawcy (lata)

Stanowisko:

Ostatni rok podatkowy Rozliczone miesiące roku bieżącego ...mies.

Przychód:

Wniosek należy parafować na k

Ostatni rok podatkowy Rozliczone miesiące roku bieżącego ...mies.

Forma rozliczania działalności gospodarczej z US:

Adres firmy:

Nazwa firmy:

Nazwa Banku prowadzącego rachunek bieżący firmy:

Działalność gospodarcza:

Aktualna mies. płaca podst. brutto Inne (premie, prowizje):

Inne źródła dochodu:

Czy Pan/Pani ma zarejestrowaną działalność gospodarczą?

Czy Pan/Pani zawiesił/ła / zamknął/ła działalność gospodarczą?

* data zawieszenia/zamknięcia działalności

Forma uzyskiwania dochodu:

Obecne miejsce pracy (nazwa firmy, adres telefon, branża)

Wnioskodawca I

III. INFORMACJE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH

Stopień pokrewieństwa między Wnioskodawcami:

Czy Pan/Pani obecnie prowadzi działalność gospodarczą?

Nr telefonu firmy:

Oświadczenie o przychodzie, kosztach i dochodzie wypełniane, gdy działalność gospodarcza rozliczana jest w formie ryczałtu lub karty podatkowej:

Opis działalności:

II. -cd INFORMACJE O WNIOSKODAWCACH

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE Zobowiązanie spłacane będzie kredytem Banku Millennium TAK NIE

Czy został złożony w Sądzie wniosek o wpis hipoteki w związku z udzielonym kredytem/ pożyczką: Tak Nie Czy został złożony w Banku odpis z księgi wieczystej nieruchomości z wpisaną hipoteką na rzecz Banku Tak Nie

Kwota kredytu: Kwota kredytu:

Wys przyznanego limitu: Wys przyznanego limitu:

Kwota do spłaty: Kwota do spłaty:

Wys przyznanego limitu: Wys przyznanego limitu:

Wysokość mies. raty:

Wys. zadłużenia Kwota kredytu:

Kredyty/ pożyczki/ udzielone poręczenia kredytów i pożyczek:

Bank:

Wysokość mies. raty:

Data zawarcia/ wygaśnięcia umowy:

IV. Z O B O W I Ą Z A N I A W N I O S K O D A W C Ó W

Bank:

Wysokość mies. raty:

Bank:

Kwota kredytu:

Bank: Bank:

Wysokość mies. raty:

Data zawarcia/ wygaśnięcia umowy:

Kwota do spłaty:

Kwota do spłaty:

Wys. wykorzystanego limitu:

Data zawarcia/ wygaśnięcia umowy:

Bank:

Wys. zadłużenia

Bank: Bank:

Wys. zadłużenia Wys. zadłużenia

Data zawarcia/ wygaśnięcia umowy:

Karty kredytowe:

PLN

Niniejszym upoważniam Bank do pobrania odsetek naliczonych od dnia pobrania ostatniej raty odsetkowej do dnia podpisania aneksu do umowy kredytowej/ pożyczki (w przypadku przewalutowania kredytu/pozyczki).

Koszt utrzymania nieruchomości

Składki na ubezpieczenie budowy lub nieruchomości od ognia i innych zdarzeń losowych, wynikające z zabezpieczenia kredytu/pożyczki w Banku Millennium S.A., w przypadku gdy Wnioskodawca nie wykupił ubezpieczenia grupowego w Banku Millennium S.A.

Bank: Bank:

Wys. wykorzystanego limitu:

Pozostałe zobowiązania

PLN Wys przyznanego limitu:

Wys. wykorzystanego limitu: Wys. wykorzystanego limitu:

Wys przyznanego limitu:

Składki ubezpieczeniowe na życie kredytobiorcy oraz współkredytobiorców, wynikające z zabezpieczenia kredytu/pożyczki w Banku Millennium S.A., w przypadku gdy Wnioskodawca nie wykupił ubezpieczenia grupowego w Banku Millennium S.A.

Wys przyznanego limitu:

Alimenty

Inne zobowiązania o stałym charakterze

PLN PLN PLN PLN

Wniosek należy parafować na każdej stronie

Rachunki oszczędnościowo - rozliczeniowe, limity/ linie kredytowe:

Bank:

Wys przyznanego limitu:

Bank:

Strona 3

Liczba posiadanych nieruchomości finansowanych kredytami hipotecznymi

* W przypadku nieruchomości lokalowych prosimy wpisać metraż lokalu

** Dotyczy posiadanych nieruchomości - należy wpisać "X" w przypadku posiadania kredytu hipotecznego przeznaczonego na: zakup/budowę/remont lub wykończenie tej nieruchomości

na nieruchomości kredytowanej na nieruchomości innej niż kredytowana

Spółdzielcze - własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego Użytkowanie wieczyste działki gruntu

Odrębna własność lokalu mieszkalnego Własność

TAK NIE Nr księgi wieczystej...

TAK NIE

Cesja praw z umowy ubezpieczenia nieruchomości / budowy od ognia i innych zdarzeń losowych:

Generalna Umowa z PZU (ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców) Umowa z innym Towarzystwem Ubezpieczeniowym

Cesja praw z umowy ubezpieczenia na życie kredytobiorcy:

Generalna Umowa z PZU (ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców) Umowa z innym Towarzystwem Ubezpieczeniowym

Ubezpieczenie kredytu do czasu ustanowienia hipoteki TAK NIE

Potwierdzam, że po 1990 roku:

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie o upadłość konsumencką

Było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek, zakończone dn. ... Wnioskodawca I - podpis

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie o upadłość konsumencką

Było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek, zakończone dn. ... Wnioskodawca II - podpis

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie o upadłość konsumencką

Było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek, zakończone dn. ... Wnioskodawca III - podpis

Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek Nie było prowadzone wobec mnie postępowanie o upadłość konsumencką

Było prowadzone wobec mnie postępowanie egzekucyjne z tytułu zaciągniętych kredytów /pożyczek, zakończone dn. ... Wnioskodawca IV - podpis

Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Stanisława Żaryna 2A, („Bank”) informuje, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku oraz dokumentach do niego dołączonych, jak również zawarte w innych umowach i dokumentach sporządzanych w związku z czynnościami bankowymi dokonywanymi przez Panią/Pana z Bankiem, są zbierane przez Bank w oparciu o informacje przekazane przez Panią/Pana i - w przypadku braku Pani/Pana stosownej dodatkowej zgody, której udzielenie jest dobrowolne - będą przetwarzane przez Bank wyłącznie w celu należytego wykonania umowy/umów, których stronami są lub będą Bank i Pani/Pan oraz w celu przekazywania informacji o produktach i usługach oferowanych przez Bank.

W przypadku braku Pani/Pana stosownej dodatkowej zgody, Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, jak również upoważnionym na podstawie zawartych przez Bank umów, służących w szczególności realizacji czynności bankowych.

Wniosek należy parafow

Tytuł prawny do nieruchomości:

Czy w nieruchomości zaproponowanej jako przedmiot zabezpieczenia prowadzona jest / będzie działalność gospodarcza (dotyczy całej posesji, w tym garażu):

VII. O Ś W I A D C Z E N I A W N I O S K O D A W C Ó W

Inne:

Czy nieruchomość ma urządzoną KW?

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Suma ubezpieczenia

Hipoteka:

Adres nieruchomości:

Imię i nazwisko osoby/ osób dysponujących prawem do nieruchomości:

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego

Zabezpieczenia przejściowe:

Suma ubezpieczenia

Inne:

Świadomy) odpowiedzialności karnej z art. 297 Kodeksu karnego („Kto w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby kredytu (...) przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu (...) podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5” oświadczamy), że wszystkie podane przez mnie / przez nas dane są zgodne ze stanem faktycznym.

VI. Z A B E Z P I E C Z E N I E K R E D Y T U

Zabezpieczenia :

Wnioskodawca II Wnioskodawca I

Posiadane aktywa*

Nie do upłynnienia Do upłynnienia

Finansowane kredytem**

Wartość

Opis aktywów Wnioskodawca III

V. A K T Y W A W N I O S K O D A W C Ó W

Wnioskodawca IV

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z wysokością opłat zawartych w Cenniku Kredyt Hipoteczny/Pożyczka Hipoteczna obowiązującym na dzień złożenia niniejszego wniosku oraz zobowiązuję się do zapewnienia i utrzymywania na moim rachunku, służącym do obsługi kredytu, na czas trwania analizy niniejszego wniosku środków na pokrycie opłat za wnioskowane przeze mnie czynności.

Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank danych podanych w niniejszym wniosku kredytowym i załączonych do niego dokumentach, w szczególności w drodze telefonicznej weryfikacji.

Wniosek należy parafować na każdej stronie

Strona 5

ubezpieczenie kredytu do czasu ustanowienia hipoteki ubezpieczenie brakującego wkładu własnego

Umowy ubezpieczenia kredytu

Bank Millennium S.A. Data Nr placówki

Id pracownika Id pracownika

VII. -cd O Ś W I A D C Z E N I A W N I O S K O D A W C Ó W

* możliwość skreślenia

Wyrażam zgodę na objęcie udzielanego mi przez Bank Millennium S.A. z siedzibą w Warszawie kredytu ubezpieczeniem przez Towarzystwo Ubezpieczeń współpracujące z Bankiem.

W związku z powyższym oświadczam, co następuje:

* możliwość skreślenia

Wyrażam zgodę na wysyłanie na podany przeze mnie adres e-mail informacji handlowych, dotyczących nowych produktów i usług oferowanych przez Bank zgodnie z ustawą z dnia 18.07.2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną Dz.U. nr 144 poz. 1204 ze zm.*

Miejscowość i data Miejscowość i data

Podpis i pieczątka osoby przyjmującej wniosek

Bank Millennium SA informuje, że zasady rozpatrywania wniosku i udzielenia kredytu/pożyczki hipotecznej zawarte są w "Regulaminie kredytowania osób fizycznych w ramach usług bankowości hipotecznej w Banku Millennium S.A.", dostępnym w placówkach Banku Millennium i na stronie internetowej www.millenet.pl

1. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez Bank Millennium S.A.Towarzystwu Ubezpieczeniowemu ...wszelkich informacji zawartych we wniosku kredytowym oraz w dołączonych do wniosku dokumentach a także informacji dotyczących udzielonego mi kredytu/ pożyczki, w tym również dokumentacji kredytowej.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i administrowanie moimi danymi osobowymi w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Towarzystwo Ubezpieczeń ...współpracujące z Bankiem w zakresie niezbędnym do realizacji:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celach promocji i marketingu produktów i usług podmiotów z siedzibą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiących jednostki powiązane z Bankiem (w rozumieniu art. 3 ust. 1, pkt 43 ustawy z dnia 29 września 1994 roku o rachunkowości).*

Informacje/ uwagi pracownika przyjmującego Wniosek o zmianę warunków kredytu/pożyczki Miejscowość i data

3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania.

Czytelne podpisy wnioskodawcy(ów)

Kod Partnera