WNIOSEK KREDYTOWY. kredyt inwestycyjny. BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS I. PODSTAWOWE INFORMACJE O TRANSAKCJI: 1.

(1)

BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS

WNIOSEK KREDYTOWY

I.PODSTAWOWEINFORMACJEOTRANSAKCJI:

1.WNIOSKODAWCA:

Nazwa Wnioskodawcy

Siedziba / Adres Wnioskodawcy

Status prawny Nazwa rejestru

KRS NIP REGON

Data rozpoczęcia działalności

Nr telefonu ________________________________ e-mail ___________________________________________

Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem:

Imię i nazwisko:

Numer telefonu:

Główni udziałowcy firmy:

Imię i nazwisko / Nazwa Adres / Siedziba Nr dowodu tożsamości, PESEL / REGON / NIP

Wielkość posiadanych udziałów

PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO / MAJĄTKOWO / ORGANIZACYJNIE / PERSONALNIE:

Imię i nazwisko / Nazwa Nr dowodu tożsamości

/ PESEL / REGON / NIP Rodzaj powiązania

Rodzaj prowadzonej działalności:

2.WNIOSKUJEMYOUDZIELENIEKREDYTU

Rodzaj

kredyt inwestycyjny

Kwota Waluta PLN

Słownie

Okres kredytowania

od ______________________________ do _____________________________

/dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/

Karencja* _____________________ miesięcy

Przeznaczenie kredytu

Kwota

(2)

Strona 2 z 11 Całkowity koszt przedsięwzięcia:

w PLN

Dotychczas poniesione nakłady

Krótka charakterystyka przedsięwzięcia:

(np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów, itp.)

TERMIN ROZPOCZĘCIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ZAKOŃCZENIA INWESTYCJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN ODDANIA DO EKSPLOATACJI (MIESIĄC/ROK) TERMIN OSIĄGNIĘCIA PLANOWANEJ ZDOLNOŚCI PRODUKCYJNEJ (MIESIĄC/ROK)

Środki własne:

Kredyty bankowe

Pozostałe środki

3.TERMINYURUCHOMIENIATRANSZ KREDYTU:

w dniu/od dnia* kwota

4.SPŁATAKREDYTU:

Okres spłaty od ______________________________ do _____________________________

/dzień/miesiąc/rok/ /dzień/miesiąc/rok/

Spłata kredytu następować będzie z

rachunku bieżącego rachunku pomocniczego

płatność przelewem lub gotówkową na rachunek kredytu

Terminy spłaty:

1. w dniu/od dnia* do kwoty

5.SPŁATAODSETEK:

Termin spłaty ___________________________________________________________

6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:

Rodzaj zabezpieczenia Właściciel przedmiotu

zabezpieczenia Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie:

(polisa, wycena, faktura)

(3)

7. Oświadczenia Wnioskodawcy

1) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*.

2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych.

3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań.

4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy.

5) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN.

6) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**

7) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie.

8) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku.

9) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

8. Zgody Wnioskodawcy

§ 1.

(stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)*

1. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:………..…………

2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U.

z 2014r., poz. 243 z późn. zm.).

(stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)*

W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję:

1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie , że:

1) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm);

2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;

3) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art.

105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul.

Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

2. Wyrażam/y zgodę na:

a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.)

Wnioskodawca I Wnioskodawca II

TAK NIE TAK NIE

b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.)

TAK NIE TAK NIE

c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw.

TAK NIE TAK NIE

(4)

Strona 4 z 11

3. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

4. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową ,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.

§ 2.

1. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww. ustawy.

2. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.

Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

3. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji.

_________________________________________________

(miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę)

WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU NR Z REJESTRU

STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient

* niepotrzebne skreślić

** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki

(5)

BANK SPÓŁDZIELCZY W RÓŻANIE Grupa BPS

KWESTIONARIUSZ OSOBISTY – dotyczący osób fizycznych

KREDYTOBIORCY/ PORĘCZYCIELA/ DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA*

(każdy z kredytobiorców/ poręczycieli wypełnia oddzielnie)

PESEL:……… Numer dowodu tożsamości:………

Nazwisko:……… Imiona:………

Adres zamieszkania:……….

Wykształcenie:………... (podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe)

Dochód miesięczny netto (pozyskiwany z innych źródeł niż prowadzona działalność oraz źródło tego dochodu*):………

………

Historia zatrudnienia:

Od Do Miejsce pracy Zajmowane stanowisko

Imię i nazwisko współmałżonka:………..

PESEL:……… Numer dowodu tożsamości:………

Adres:………

Dochód miesięczny współmałżonka netto oraz źródeł tego dochodu:……….

………...

Czy istnieje rozdzielność majątkowa:………. (tak, nie)

Imię, nazwisko, rok urodzenia i stopień pokrewieństwa osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe:………

………

Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne:………. (tak, nie)

Jeżeli tak, to podać ich wysokość:……….

Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela/Dłużnika z tytułu zabezpieczenia* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe:………. (tak, nie)

Jeżeli tak, to kiedy i z jakiego tytułu………

INFORMACJA O STANIE MAJĄTKOWYM

KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA*

(jeżeli osoba składająca kwestionariusz osobisty pozostaje w małżeńskiej wspólnocie majątkowej, poniżej należy podać stan majątkowy obu współmałżonków)

Posiadane akcje i udziały:

Imię i nazwisko/Nazwa Wielkość posiadanych akcji i udziałów w % i kwocie

oraz ich rodzaj

(6)

Strona 6 z 11

Posiadane nieruchomości:

Rodzaj, adres nieruchomości, Nr KW, termin zakupu, nazwisko

współwłaścicieli

Sposób wykorzystania,

obszar

Wartość księgowa

w tyś. zł

Wartość z wyceny w tyś. zł

Wartość wg innego źródła (podać źródło np. polisa)

Obciążenia hipoteki na rzecz…………, kwota……….

Maszyny, urządzenia i środki transportu:

Typ maszyny, urządzenia, samochodu (nr fabr., nr rejestr.)

Rok produkcji Cena zakupu w tyś. zł

Wartość rynkowa w tyś. zł

Zastaw, przewłaszczenie na rzecz………….,

Posiadane rachunku bankowe:

Nazwa i adres Banku Aktualny stan na rachunku Blokada na rzecz……….

lub cesja na rzecz………

Pożyczki udzielone:

Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tyś. zł Ostateczny termin spłaty

Inny majątek osobisty (proszę opisać):

………

Udzielone poręczenia:

Na rzecz kogo Za jakie zobowiązania Jaka kwota w tyś. zł

Inne dochody (proszę opisać):

………

……….

(7)

INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH

KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA/DŁUŻNIKA Z TYTUŁU ZABEZPIECZENIA*

Kredyty i pożyczki:

Nazwa Banku pożyczkodawcy

Kwota pozostała do spłaty

Ostateczny termin spłaty

Prawne zabezpieczenie

spłaty

Stopa %

Zobowiązania (inne niż w planie działania):

Rodzaj zobowiązania Data powstania Wartość do zapłaty w tyś. zł Termin zakończenia spłaty

Inne zobowiązania (proszę opisać):

………

Oświadczenia Wnioskodawcy

10) Oświadczam/y, że posiadam/y nie posiadam/y* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego objętych / nie objętych ugodą*.

11) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych.

12) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań.

13) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy.

14) Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 m-cy zostały / nie zostały* wystawione lub wygasły / nie wygasły* tytuły egzekucyjne w kwocie przekraczającej 1.000 PLN.

15) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**

16) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie.

17) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Różanie lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku.

18) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

Zgody Wnioskodawcy

§ 3.

(stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.)*

3. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 1422) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:………..…………

4. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę/ nie wyraża zgody* na wykorzystanie podanych we wniosku kredytowym danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/

rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.).

(stosuje się w przypadku Klientów będących os. fiz. prowadzącymi działalność gosp., wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c.)*

W związku ze złożonym przeze mnie wnioskiem o udzielenie kredytu, oświadczam co następuję:

5. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Różanie , że:

4) Bank Spółdzielczy w Różanie przy ul. Wileńska 2 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm);

5) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;

6) Bank Spółdzielczy w Różanie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie

(8)

Strona 8 z 11

obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul.

Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi Klienta, 02-676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i

analizy ryzyka kredytowego, zgodnie

z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

6. Wyrażam/y zgodę na:

a) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Różanie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (tj. DZ.U. 2014r. poz.1182.)

TAK NIE TAK NIE

b) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2014r., poz. 243 z późn. zm.)

TAK NIE TAK NIE

c) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2015 r. poz. 128, z późn. zm.) oraz innych ustaw.

TAK NIE TAK NIE

7. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

8. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową ,w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 128 ust.3 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.

§ 4.

4. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Różanie do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie bank może wystąpić określa art.2 ww.

ustawy.

5. Wyrażam/y zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.

Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Różanie, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Różanie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 24 miesięcy od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. Przyjmuje do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.

6. Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji.

_________________________________________________

(miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę)

* niepotrzebne skreślić

** w przypadku wspólników spółek osobowych gdy oświadczenia wspólników różnią się należy przyjąć oświadczenie osobno od każdego wspólnika spółki

(9)

____________________________

(Nazwa Kredytobiorcy)

____________________________

(Siedziba Kredytobiorcy)

____________________________ Bank Spółdzielczy w Różanie

(REGON)

Oświadczenie

Niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że na moment złożenia wniosku o kredyt ………. nie zalegam/y z płatnościami i nie mam/y innych obciążeń wobec:



Urzędu Skarbowego –

z tytułu podatków, ceł itp

.



Zakładu Ubezpieczeń Skarbowych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia **Społecznego* –**

z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie zdrowotne Fundusz Pracy



Stosownych Urzędów –

z tytułu podatku od nieruchomości /o ile dotyczy/



Oświadczam, że podmiot zabezpieczenia………

………

……….

a) nie figuruje w Centralnej Informacji o zastawach rejestrowych;

b) nie figuruje w Centralnym Rejestrze Zastawów Skarbowych;

c) nie jest przedmiotem zabezpieczenia innych wierzytelności.

Zaznaczyć „X”

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam/potwierdzamy własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny z późn. zmianami (Dz. U. Nr 88, poz. 553).

_________________________________________________

(miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy

osób reprezentujących Wnioskodawcę)

* niepotrzebne skreślić

(10)

Strona 10 z 11

(11)

WNIOSKODAWCA: ……….…….

wykonanie za okres*

I.A. Przychody ogółem

- przychody ze sprzedaży towarów - przychody ze sprzedaży produktów - inne przychody

B. Koszty ogółem

- wartość sprzedanych towarów i materiałów - wynagodzenia

- czynsz za lokal

- pozostałe koszty (bez amortyzacji i odsetek) - amortyzacja

- odsetki

C. Wynik na sprzedaży D. Wynik finansowy brutto - podatek dochodowy E. Wynik finansowy netto

- dywidendy (wypłaty własne Właściciela) II. Aktywa razem, w tym:

A. Aktywa trwałe:

- grunty (w tym prawo użytk. wieczyst. gruntu) - budynki i lokale

- urządzenia techniczne i maszyny - środki transportu

- pozostałe aktywa trwałe B. Aktywa obrotowe:

-zapasy

-należności z tytułu dostaw i usług -środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - inne

III. Pasywa razem, w tym:

A. Kapitał (fundusz) własny B. Zobowiązania krótkoterminowe:

-zobowiązania

-krótkoterminowe kredyty bankowe -bieżąca część kredytów długoterminowych C. Zobowiązania długoterminowe

Suma kontrolna (Aktywa razem - Pasywa razem) WYSZCZEGÓLNIENIE

*/dane historyczne powinny obejmować ostatni rok obrachunkowy, rok bieżący, prognoza natomiast powinna obejmować co najmniej cały okres kredytowania w

układzie rocznym.

data spłaty kredytu ...

prognoza na okres*

(miejscowość, data , imię, nazwisko i podpis osoby osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy) PODSTAWOWE INFORMACJE EKONOMICZNO - FINANSOWE DLA

OSÓB/PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH KSIĄŻKĘ PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW LUB OPODATKOWANYCH W FORMIE RYCZAŁTU OD

PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH