Załącznik nr 6 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„dostawę mebli i wyposażenia meblowego dla Centrum Psychiatrii dla dzieci i młodzieży”.
My niżej podpisani
………
……….
działając w imieniu i na rzecz
...
...
...
przedkładamy
WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres
prowadzenia jest krótszy w tym okresie.
Lp. Podmiot zlecający zamówienie
Nazwa zadania rodzaj dostaw wykonywanych przez Wykonawcę
Wartość dostaw wykonanych przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ... ………
/podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/
