Marek Nieznański
Metaanaliza wyników badań nad
związkami nasilenia objawów
schizofrenii z zaburzeniami pamięci
werbalnej
Studia Psychologica nr 5, 313-332
2004
S tu d ia P sy ch o lo g ic a U K S W 5 (2 0 0 4 ) s. 313 -3 3 2
M A R E K N I E Z N A Ń S K I
U n iw e rs y te t K a rd y n a ła S te f a n a W yszy ń sk ieg o
METAANALIZA WYNIKÓW BADAŃ NAD ZWIĄZKAMI NASILENIA OBJAWÓW SCHIZOFRENII Z ZABURZENIAMI PAMIĘCI WERBALNEJ
Relationship between schizophrenic sym ptom s and verbal mem ory impairment: a meta-analysis
Abstract
T h is article presents m e ta-analyses o f the studies th a t rep o rted correlational data for the relations betw een sy m ptom dim ensions in schizophrenia an d perform ance in tests o f verbal m em ory. T h e results show ed statistically significant relationships o f negative sym ptom s w ith verbal recall. V erbal m em ory m easures also show ed a significant corre lation w ith disorganization sym ptom s, b u t n o t w ith hallucinations an d delusions. T h e findings revealed significant effects o f som e m o d erato r variables, especially d u ratio n o f illness and gender. T h e article also emphasises the role o f m edication side effects and depressive sym ptom s in verbal m em ory im p airm en t in schizophrenia.
1. POSTAĆ ZABURZEŃ PAMIĘCI W SCHIZOFRENII
Liczne badania, w których stosowano rozmaite testy i procedury, potwierdziły występowanie zaburzeń pamięci u chorych na schizofrenię. Zaburzenia te nie ogra niczają się do jednego podsystemu pamięci, lecz wydają się obejmować niemal wszystkie jej aspekty (Schröder i in., 1996; Stip i Lussier, 1996). N iektóre funkcje są dotknięte deficytem w większym stopniu niż inne, jednak nie udało się do tej pory jednoznacznie ustalić wzoru zaburzeń pamięci, ich zakresu i miejsca wśród innych deficytów przetwarzania informacji u osób chorych na schizofrenię (por. Aleman i in., 1999; Landrö, 1994). Pewną nadzieję na wyjaśnienie różnorodności deficytów pamięci stwarza przyporządkowanie ich poszczególnym podtypom schizofrenii, wy odrębnionym na podstawie dominujących objawów psychopatologicznych.
Postać deficytów pam ięci w schizofrenii przyrównywana jest niekiedy do ze społu amnestycznego. M cK enna i in. (1990) na podstaw ie przeprow adzonych badań nad pam ięcią i ogólnymi funkcjami intelektualnym i stwierdzili, że u cho rych na schizofrenię deficyt pamięci jest nieproporcjonalnie głęboki w zestawie niu z ogólnym poziom em intelektualnym . U znacznej części badanych występo wały zaburzenia pam ięci zbliżone do deficytów obserwowanych u pacjentów z organicznymi uszkodzeniam i mózgu. Wyniki otrzym ane przez autorów stu dium sugerowały również, że pam ięć krótkotrw ała jest stosunkow o dobrze za chowana, przy znacznym upośledzeniu funkcjonow ania pam ięci długotrwałej.
Podobne wyniki otrzymali także Tamlyn i in. (1992), Schröder i in. (1996) oraz Beatty i in. (1993).
Z takim stanowiskiem nie zgadzają się jednak inni badacze. Bilder i in. (2000) badali pacjentów po pierwszej hospitalizacji i stwierdzili, że tylko u ok. 28% z nich rozbieżność między poziom em intelektualnym a funkcjonowaniem pamięci speł niała kryterium zespołu amnestycznego. Deficyt pamięci w schizofrenii, choć naj wyraźniejszy wśród dysfunkcji poznawczych, nie jest wystarczająco selektywny, by przypominać amnezję. Ponadto, przeprowadzone przez Bildera i in. badanie nie potwierdziło występowania istotnych rozbieżności między odtwarzaniem bezpo średnim i odroczonym. Podobne stanowisko zajmują Stip i Lussier (1996) oraz Alem an i in. (1999), którzy również odrzucają przyrównywanie zaburzeń pamięci w schizofrenii do zespołu amnestycznego, powołując się przy tym na wyniki badań dowodzących znacznych zakłóceń w funkcjonowaniu nie tylko pamięci długotrwa łej, ale także i krótkotrwałej u osób chorych na schizofrenię.
A lem an i in. (1999) na podstaw ie m etaanalizy 70 studiów nad funkcjonow a niem pam ięci w schizofrenii zauważyli także, że znaczny deficyt dotyczy przede wszystkim odtw arzania m ateriału. Osoby chore na schizofrenię wykonują zada nia wymagające przypom inania przeciętnie o ok. jedno odchylenie standardow e gorzej niż zdrowi. Rozpoznawanie jest natom iast zaburzone w stopniu um iarko wanym. Różnice między poziom em wykonania testów rozpoznaw ania i odtw a rzania przypisywane są nieprawidłowościom przechowywania i/lub słabej organi zacji (konsolidacji) m ateriału w pamięci długotrwałej. Niestety, w niewielu stu diach zadbano o to, by poziom trudności zadań rozpoznaw ania i przypom inania był wyrównany, przez co pojawiają się przypuszczenia, że stw ierdzane dyspro porcje między odtw arzaniem a rozpoznawaniem mogą być artefaktem , wynika jącym ze złego dopasow ania narzędzi badawczych (por. L andrö, 1994; Beatty i in., 1993).
W iększość badaczy uważa, że u chorych na schizofrenię utrudniony jest raczej dostęp do pam ięci semantycznej niż zaburzona jej zawartość (M cK enna i in., 1994). Deficyty odtw arzania wynikają praw dopodobnie z niezdolności do orga nizowania przyswojonego m ateriału (G oldberg i in., 1989). D ezorganizacja ta, wg N athanela-Jam esa i Fritha (1996), prowadzi niejednokrotnie do powstawa nia konfabulacji. Grzywa i Chlewiński (1984a, b; Chlewiński, Grzywa, 1983) p ro wadzili badania techniką piktogram u i wysnuli wniosek, że u chorych na schizo frenię zaburzone są funkcje filtrowania i selekcji napływających bodźców oraz osłabiona jest organizacja m ateriału w pamięci długotrwałej, choć jej zawartość treściowa jest p odobna do tej, jaką mają zdrowi (por. Jakubik, 2003). Chociaż zaburzenia uwagi m ogą się przyczyniać do pogłębienia deficytów pam ięci w schi zofrenii, to wydaje się m ało praw dopodobne - biorąc pod uwagę zakres i głębo kość zaburzeń pam ięci - by były one wyłącznie wtórnym efektem dysfunkcji uwagi czy innych zakłóceń procesów przetw arzania informacji (por. A lem an i in., 1999; L andrö, 1994).
2. WYMIARY OBJAWÓW SCHIZOFRENICZNYCH A ZABURZENIA PAMIĘCI
O d lat osiem dziesiątych X X w. bardzo popularny stał się, zaproponow any przez Crowa, podział objawów schizofrenii na pozytywne i negatywne. W tym
prostym m odelu do symptomów pozytywnych zaliczone zostały omamy, urojenia i form alne zaburzenia myślenia, podczas gdy objawy negatywne objęły alogię, zblednięcie afektywne i społeczne wycofanie. Prow adzone badania wykazywały, że w porów naniu z pacjentam i z dominującymi objawami pozytywnymi, chorzy z objawami negatywnymi odznaczają się gorszym przystosowaniem i rokowa niem, większymi zm ianam i strukturalnym i mózgu, a także głębszymi deficytami poznawczmi. O stanie analizy pokazują jednak, że m odel dwuwymiarowy jest zbyt dużym uproszczeniem . W nowszych badaniach analizy czynnikowe zgodnie identyfikują przynajmniej trzy wymiary objawów schizofrenii (por. Basso i in., 1998; C am eron i in., 2002; W ciórka, 1998).
Jako pierwsi, m odel trójwymiarowy zaproponow ali Bilder (1985) oraz Liddle (1987; Liddle, M orris, 1991). W m odelu tym symptomy pozytywne podzielone są na objawy dezorganizacji (niedostosowany afekt, form alne zaburzenia myślenia, dziwaczne zachow ania) oraz na wymiar zniekształcenia rzeczywistości, do któ re go należą halucynacje i urojenia. Objawy negatywne nazywane są przez Lid- dle’a sym ptom am i zubożenia psychoruchowego i obejm ują zubożenie mowy, ob niżenie spontanicznej aktywności i zblednięcie afektywne (por. M oritz, A ndre- sen i in., 2001; N orm an i in., 1997; W ciórka, 1998). Wyniki badań A rn d ta i in. (1995) sugerują, że wyróżnione trzy wymiary psychopatologiczne wykazują od m ienne wzory zaostrzeń i remisji w przebiegu schizofrenii, wydają się zm ieniać niezależnie od siebie. Liddle przyporządkował poszczególnym wymiarom hipo tetyczne obszary dysfunkcji mózgu i deficyty neuropsychologiczne. Z ubożenie psychoruchowe i dezorganizacja wiązane są z różnymi dysfunkcjami płatów czo łowych, zaś zniekształcenie rzeczywistości łączone jest z dysfunkcją środkowego płata skroniowego (za: Liddle, M orris, 1991; N orm an i in., 1997; M oritz, A ndre- sen i in., 2001). O ile objawy dezorganizacji i objawy negatywne współwystępują z wielom a deficytami poznawczymi, to objawy zniekształcenia rzeczywistości wiążą się z nielicznymi, specyficznymi zaburzeniam i, takimi jak np. błędy m oni torow ania źródła informacji (Nieznański, 2002).
W arte odnotow ania są także propozycje podziału objawów na cztery lub pięć grup (por. Bell i in., 1994; Kawasaki i in., 1994; Lindenm ayer i in., 1995; W ciór ka, 1998), które obok wymienionych grup symptomów wyróżniają niespecyficz ną dla schizofrenii, ale przecież bardzo istotną kom ponentę depresyjną. Jest to tym istotniejsze, że jak dowodzą B rèbion i in. (1997, 2001, por. Lysaker i in., 2000) objawy depresyjne wpływają negatywnie na funkcjonow anie pam ięci w sy tuacjach wymagających głębszego kodowania m ateriału. Odczuwany em ocjonal ny dyskomfort w pewnym sensie pozbawia chorego „energii psychicznej” (czy też motywacji) koniecznej do sprawnego wykonania zadań wymagających więk szego wysiłku poznawczego.
Biorąc pod uwagę istniejące niezgodności w wynikach badań nad związkami poszczególnych wymiarów psychopatologicznych z procesam i poznawczymi, uzasadnione wydają się także propozycje analizy związków pojedynczych symp tomów z zaburzeniam i poznawczymi (Stolar i in., 1994). Jest to szczególnie owocne w odniesieniu do objawów wytwórczych, gdzie badacze wskazują na spe cyficzne dysfunkcje poznawcze, które mogą być podłożem urojeń prześladow czych (np. zaburzenia selektywności uwagi, deficyty „teorii um ysłu”) czy urojeń
wpływu (np. zaburzenia m onitorow ania źródła), om am ów słuchowych (np. za burzenia procesów językowych, zaburzenia m onitorow ania rzeczywistości) itd. (por. Nieznański, 2002, 2003a).
O znaczeniu zaburzeń poznawczych we współczesnych badaniach nad psycho patologią schizofrenii mogą świadczyć próby sformułowania typologii alternatyw nej wobec klasyfikacji schizofrenii opartej na analizie symptomów. M ożna tu wy mienić propozycję H einrichsa i in. (1997, por. McDermid-Vaz, Heinrichs, 2002), którzy wyróżnili podtyp schizofrenii z dominującymi zaburzeniam i funkcji wyko nawczych, funkcji wykonawczo-motorycznych, z deficytem pamięci, deficytem mo- torycznym i podtyp z zachowanymi funkcjami poznawczymi. N atom iast Turetsky (2002) oparł swą typologię schizofrenii na rodzaju samych zaburzeń pamięci. Pierwsza grupa pacjentów (z tzw. demencją podkorową) przejawia znaczne zabu rzenia bezpośredniego odtwarzania m ateriału z pamięci przy zachowanym prze chowywaniu i nieproporcjonalnie polepszonym zapamiętywaniu w trakcie rozpo znawania. D ruga grupa (z tzw. demencją korową) odznacza się znacznym zabu rzeniem uczenia się i ograniczoną poprawą zapamiętywania przy rozpoznawaniu. Trzecią grupę stanowić m ają chorzy o relatywnie zachowanych funkcjach pamięci. Podział ten opiera się przede wszystkim na przesłankach neurobiologicznych.
3. M A T E R IA Ł
3.1. D O B Ó R L IT E R A T U R Y P R Z E D M I O T U
Artykuły przeznaczone do szczegółowej weryfikacji pod względem zgodności z założonymi kryteriam i wyselekcjonowano na podstaw ie przeglądu streszczeń artykułów z elektronicznej bazy danych M ED L IN E. Byty to prace zawierające jednocześnie następujące słowa: schizophrenia („schizofrenia”), verbal memory lub verbal learning („pam ięć lub uczenie się w erbalne”), symptom („objaw”), do datkow o przejrzano prace zawierające równocześnie słowa: schizophrenia, symp tom i Digit Span („Pow tarzanie Cyfr”) lub logical memory („pam ięć logiczna”). Potencjalnie istotne dla m etaanalizy studia identyfikowano także na podstawie wykazów piśm iennictw a, zawartych w artykułach przeglądowych i wyselekcjono wanych już pracach oryginalnych.
Przegląd literatury ograniczono do prac w języku angielskim, które ukazały się w okresie od 1988 do końca 20Ó2 r. D o niewielkiej części artykułów nie udało się dotrzeć i zweryfikować pod względem zgodności z założonym i kryteriami. Były to te sytuacje, gdy publikacja zamieszczona była w czasopiśmie nie p ren u m erowanym przez żadną z warszawskich bibliotek naukowych, ponadto adres (e-mail) auto ra nie był dostępny lub autor nie odpowiedział na prośbę o przesła nie swojego artykułu.
3.2. K R Y T E R IA W Ł Ą C Z E N IA B A D A N IA D O M E T A A N A L IZ Y
Biorąc pod uwagę stan badań nad zaburzeniam i poznawczymi w schizofrenii i ich relacjam i z sym ptom am i schizofrenicznymi, przyjęto, że każde z analizow a nych badań powinno spełniać następujące kryteria:
- Badanym i osobam i byli chorzy na schizofrenię i/lub zaburzenia schizoafek- tywne.
- D okonana została ocena nasilenia objawów za pom ocą jednej z uznanych skal klinicznych.
- Zastosow ano pom iar zdolności przechowywania w pam ięci m ateriału w er balnego. W ykluczano miary stanowiące łączny wskaźnik funkcjonow ania pam ię ci werbalnej i pam ięci wzrokowej.
- Zastosow ano korelacyjny m odel statystyczny, w którym jed ną zm ienną była ocena funkcjonow ania pamięci, a drugą nasilenia symptomów. Zrezygnowano z analizy tych badań, które porównywały w yodrębnione na podstaw ie dom inują cych objawów grupy pacjentów. Podejście takie jest bowiem krytykowane ze względu na arbitralność przyjmowanych kryteriów podziału i wykluczanie z b a dań znacznej części pacjentów, u których w równym stopniu zaznaczone są obja wy negatywne i pozytywne (por. Cuesta, Peralta, 1995; M oritz, A ndresen, 2001). Przyjęcie tych kryteriów m iało na celu objęcie m etaanalizą jak najliczniejszej grupy studiów, przy jednoczesnej maksymalizacji podobieństw a stosowanych w nich m etod i p rocedur badawczych (por. D ’A gostino i in., 1995).
4. M E T O D A 4.1. A N A L IZ Y S T A T Y S T Y C Z N E
W pracy wykorzystano analizę wielkości efektów rek om end ow an ą przez Schm idta i H u n tera. O bliczenia w ykonano za pom ocą dostęp neg o w In te rn e cie program u kom puterow ego M ETA R alfa Schw arzera (1989). W artość współczynnika korelacji r, obliczana jest w p ro ced urze Schm idta i H u n te ra ja ko średn ia w ażona ze względu na liczebność poszczególnych prób. Ł ączna w ar tość r uzyskana ze wszystkich analizowanych bad ań była więc w skaźnikiem siły związku między d an ą zm ienną kliniczną a zm ienną funkcjonow ania pam ięci w erbalnej. P on ad to za każdym razem obliczano statystkę chi1 jak o wskaźnik heterogeniczności wyników badań. Isto tn a statystycznie w artość chi2 świadczy 0 większej zm ienności wielkości efektów poszczególnych b ad ań niż m oże to wynikać z przyczyn losowych, konieczna jest wówczas dodatkow a analiza przy czyn tej zm ienności (za: Schwarzer, 1989; N ieuw enstein i in., 2001; Field, 2001; D ’A gostino i in., 1995).
O wpływie zmiennych pośredniczących wnioskowano na podstaw ie wyników uzyskiwanych w podgrupach studiów, które różniły się w artościam i danej zm ien nej pośredniczącej. Jako analizy post hoc otrzym ane w ten sposób rezultaty nale ży traktow ać z dużą ostrożnością, zwłaszcza gdy prow adzone są na m ało licznej podgrupie badań. Niem niej uzyskane wyniki są istotne w form ułow aniu hipotez w przyszłych badaniach odnośnie do wpływu zmiennych pośredniczących (za: Lau i in., 1997; Schwarzer, 1989; Nieuwenstein i in., 2001).
4.2. Z M I E N N E K L IN IC Z N E I P O Z N A W C Z E
4.2.1. Skale kliniczne
Najczęściej stosowanymi skalami klinicznymi były skale: SANS - Scale for A s sessm ent of Negative Symptoms, SAPS - Scale for A ssessm ent of Positive Symptoms oraz PANSS - Positive and Negative Syndrom e Scale. Rzadziej stoso wane były natom iast: tzw. Skala M anchesterska opracow ana przez Krawiecką 1 in.; skala PANADSS - Positive and Negative and D isorganized Symptoms
Sea-le, która powstała na bazie skal PANSS, SADS i SANS oraz BPRS - B rief Psy chiatrie R ating Scale. Opis tych narzędzi znajdzie czytelnik w pracy W ciórki (1998). Tabela um ieszczona w aneksie zawiera inform acje na tem at skal klinicz nych zastosowanych w każdym z analizowanych badań.
Stosowanie rożnych skal klinicznych w znacznym stopniu utrudnia porówny wanie wyników uzyskanych w różnych studiach. Skale z różną dokładnością opi sują poszczególne symptomy, np. w BPRS i PANSS mowa jest jedynie o „zacho waniach omam owych”, podczas gdy w SAPS wymienia się i oddzielnie ocenia sześć rodzajów omamów. Nie zawsze określonym wymiarom psychopatologicz- nym przyporządkowywane są te same pozycje z danej skali. N a przykład alogia, która przypisywana jest zazwyczaj do syndrom u negatywnego, w studium Bilde- ra i in. (1985) znalazła się wśród objawów dezorganizacji (za: C uesta, Peralta, 1995). Podobnie słabość uwagi w PANSS należy do objawów ogólnych, zaś w SANS zaburzenia uwagi są objawem negatywnym. Poza tym niekiedy objawy negatywne (np. spowolnienie ruchowe) są objawem ubocznym stosow ania kla sycznych neuroleptyków , innym razem mogą być nawet konsekwencją objawów pozytywnych (np. urojeniowy lęk przed otoczeniem , a nie brak motywacji do kontaktów z ludźmi, m oże być przyczyną redukcji kontaktów społecznych p a cjenta) (M oritz, A ndresen i in., 2001). Kolejnym problem em , który wiąże się z zastosowaniem niektórych skal, jest obecność w nich pozycji, będących klinicz ną oceną funkcjonowania poznawczego pacjentów. N a przykład, jako objaw ne gatywny w PANSS znajduje się pozycja „trudności myślenia abstrakcyjnego”, a w SANS jako objaw negatywny obecne są zaburzenia uwagi. Nie jest wykluczo ne, że pozycje te są skorelow ane ze sprawnością pamięci bardziej niż pozostałe i zawyżają ocenę siły związku całego wymiaru objawów negatywnych z labo rato ryjnymi m iaram i pam ięci werbalnej (por. Harvey i in., 1996).
W dziewięciu spośród analizowanych studiów zastosowano podział na trzy wymiary psychopatologiczne, w dziewięciu kolejnych uwzględniono rozróżnie nie na objawy pozytywne i negatywne, zaś w dwóch wykorzystano m odele pięcio- czynnikowe. W kilku pracach zastosowano jednocześnie dwa m odele objawów, w jednej badano związki pamięci z samymi objawami negatywnymi. D o celów prowadzonej m etaanalizy, łącznie traktow ano wymiar zubożenia psychorucho wego z m odelu L iddle’a i wymiar negatywny z m odelu dwuwymiarowego. R oz różnienie na objawy pozytywne, dezorganizacji, zniekształcenia rzeczywistości oraz objawy depresyjne i lęk zachowano tylko w m etaanalizie związków tych ob jawów z łączną m iarą funkcjonowania pamięci werbalnej. W analizach wpływu zmiennych pośredniczących oraz związków objawów z różnymi funkcjami p a mięci łączono wyniki dotyczące objawów dezorganizacji i zniekształcenia rzeczy wistości, traktując je jak jed en wymiar objawów pozytywnych. U proszczenia te były konieczne, aby w prowadzonych m etaanalizach nie zredukow ać zanadto liczby analizowanych studiów w poszczególnych kategoriach.
4.2.2. Miary funkcjonowania pamięci werbalnej
N ajchętniej stosowanymi przez badaczy testam i pamięci werbalnej są zadania polegające na uczeniu się listy kilkunastu słów. Do tej grupy należą: 1) Słuchowy Test U czenia się W erbalnego Reya (Rey A uditory Verbal L earning Test,
RAVLT), w którym osoby badane najpierw kilkakrotnie próbują odtworzyć sło wa z listy, później zaś, po 15 m inutach, mają rozpoznać słowa z listy wśród in nych słów; 2) Test Selektywnego Przypominania (Selective Rem inding Test), gdzie badani odtw arzają słowa z listy, z tą różnicą, że w kolejnych próbach eks perym entator odczytuje tylko te wyrazy, których osoba bad ana dotąd nie zapa m iętała; 3) Kalifornijski Test U czenia się W erbalnego (California Verbal L ear ning Test), jest w ariantem testu uczenia się listy słów, w którym słowa należą do czterech kategorii semantycznych, a próby odtw arzania pow tarza się pięć razy. Tak więc wszystkie z przytaczanych testów opierają się na m ateriale werbalnym, a liczba elem entów przekracza pojem ność pam ięci krótkotrw ałej, angażują więc także zdolność uczenia się, zaś w próbach odroczonych zależą od zdolności p rze chowywania informacji w pamięci długotrwałej.
Badania przeprow adza się także używając podtestu Pow tarzanie Cyfr ze Skali Inteligencji W echslera (W AIS-R). Z adanie to polega na bezpośrednim pow tó rzeniu ciągu kilku cyfr w tej samej kolejności, w jakiej zostały podane, lub wspak. W teście tym obok zakresu pamięci bezpośredniej istotną rolę odgrywa także uwaga (por. Machowski, 1993). D latego niektórzy badacze wynik traktują jako m iarę funkcjonowania uwagi (np. Tabares i in., 2000; B erm an i in., 1997). N ie mniej większość podręczników psychologii przedstaw ia technikę bezpośrednie go pow tarzania serii cyfr jako podstawowy sposób określania pojem ności pam ię ci krótkotrw ałej (np. Ashcraft, 1998, s. 98; Baddeley, 1998, s. 28). Baddeley i Hitch (za: Baddeley, 1998) określili pam ięć operacyjną, jako system składający się z nadrzędnego „centralnego ośrodka wykonawczego” i dwóch podrzędnych systemów - zapisu w zrokowo-przestrzennego i tzw. pętli fonologicznej. Idąc za tym rozróżnieniem , Perry i in. (2001) zwrócili uwagę na konieczność osobnego oceniania u chorych na schizofrenię pamięci operacyjnej, której funkcje ograni czałyby się do przywoływania i przechowywania przez krótki czas informacji, oraz pam ięci operacyjno-wykonawczej, która dodatkow o dokonywałaby m ani pulacji na posiadanych danych, a więc angażowałaby funkcje centralnego ośrod ka wykonawczego. Z adania oceniające pam ięć operacyjno-wykonawczą są zależ ne jednocześnie od wielu specyficznych umiejętności intelektualnych badanego. Test Pow tarzanie Cyfr, a zwłaszcza Powtarzanie Cyfr W prost, byłby „czystą” m iarą samej pam ięci operacyjnej, pom ijającą aspekt wykonawczy.
Bardziej złożonej oceny funkcjonow ania pam ięci dokonuje się przy zastoso w aniu Skali Pam ięci W echslera (W echsler M em ory Scale-Revised, W M S-R ), w której oprócz wyniku sum arycznego (odpow iednika ilorazu inteligencji w W A IS-R) uzyskuje się także pięć innych wskaźników: pam ięci ogólnej, p a mięci w erbalnej, pam ięci niew erbalnej, uw agi/koncentracji i przypom inania odroczonego Do podtestów pam ięci werbalnej należą: Pow tarzanie Cyfr; P a mięć Logiczna - po d test, w którym badani odtw arzają z pam ięci krótkie o p o w iadania, o raz Pary Skojarzone W erbalnie, gdzie badani uczą się ośm iu par wyrazów i po pół godzinie odtw arzają drugi wyraz po prezentacji pierwszego z pary (N iedźw ieńska, 1999). Tabela um ieszczona w aneksie zaw iera inform a cje na tem at testów zastosowanych w poszczególnych badaniach.
W przeprow adzonej m etaanalizie miary pam ięci podzielono na odtw arzanie słów, rozpoznaw anie słów oraz testy Pow tarzania Cyfr i pam ięci logicznej. Z ko
nieczności nie m ożna było zachować podziału na np. odtw arzanie bezpośrednie i odroczone, poniew aż w większości studiów podaw ane były od razu wyniki łącz ne dła obu rodzajów odtwarzania. W przypadku testu Pow tarzanie Cyfr, gdy w badaniu podawany był osobno wynik dla pow tarzania cyfr w prost, wynik ten uwzględniano w m etaanalizie, w kilku sytuacjach podawany był jed n a k tylko wy nik łączny dla wersji wprost i wspak, i z konieczności ten wynik włączano do me- taanalizy.
4.3. W Y B R A N E Z M I E N N E P O Ś R E D N I C Z Ą C E
4.3.1. Rozpoznanie
Badania wydają się potwierdzać dość wysoką zgodność rozpoznań stawianych na podstawie najnowszych systemów klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM -IV i ICD -10 (W ciórka 1998, A rm enteros i in, 1995). Niemniej możliwe są pewne różnice między obrazem zaburzeń pacjentów zakwalifikowanych do badań na podstawie kryteriów diagnostycznych z różnych systemów. Zdecydow ana więk szość analizowanych studiów przyjmowała bardzo zbliżone wersje klasyfikacji A m erykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, tj. D SM -III-R i D SM -IV Tylko w kilku zastosowano kryteria ICD-10, D SM -III lub R D C . Różnice w diagnozo waniu schizofrenii między D SM -III-R a nowszą D SM -IV sprow adzają się przede wszystkim do wydłużenia z 1 tygodnia do 1 miesiąca kryterium trwania fazy aktywnych symptomów i większej gamy objawów negatywnych wym ienia nych w DSM-IV. Tak więc do grup badanych dobieranych wg D SM -IV mogło trafiać nieco więcej pacjentów, u których faza aktywnych symptom ów była dłuż sza, i pacjentów z różnorodnym i objawami negatywnymi.
4.3.2. Czas trwania i przebieg choroby
Prow adzone b adania dowodzą występowania zakłóceń funkcjonow ania po znawczego i pam ięci nie tylko u pacjentów przewlekle chorych, ale także u cho rych po pierwszym epizodzie psychotycznym (por. Elliott, Sahakian, 1995). Bil der i in. (2000) stosując szeroką baterię testów neuropsychologicznych stwierdzi li, że globalne funkcjonowanie poznawcze pacjentów po pierwszym epizodzie psychotycznym jest gorsze o ok. 1,5 odchylenia standardow ego w porów naniu z osobam i zdrowymi. Podobnie jak u pacjentów chorujących przewlekle, na tle tego uogólnionego deficytu funkcje językowe okazują się relatywnie zachowane, najbardziej zaburzona jest właśnie pamięć, zaś um iarkow anie deficytowe są funkcje wykonawcze i motoryczne.
M imo że nie m ożna mówić o postępującej degradacji pam ięci u osób chorych na schizofrenię, większość badań stwierdza, że deficyty pam ięci są cięższe u pa cjentów chorujących przewlekle. Trzeba przy tym uwzględnić fakt, że chroniczny przebieg zaburzeń schizofrenicznych występuje tylko u części pacjentów . Bardzo praw dopodobne jest, że głębsze deficyty pamięci związane są z gorszym rokow a niem. Stabilność deficytów pam ięci potw ierdzana jest przez wiele doniesień (np. Rund, 1998; Nopoulos, 1994; Gold i in., 1999, Landrö, 1994). Stawiana jest tak że hipoteza, że deficyty poznawcze w schizofrenii są w pewnym zakresie stałą ce chą związaną z podatnością na zachorowanie, w okresach nasilenia symptomów ten pierwotny deficyt pogłębia się, zaś w czasie remisji objawów funkcjonowanie
pamięci popraw ia się (C an tor-G raae i in., 1995; G ruzelier i in. 1999). Należy tu zauważyć, że inform acja o tym, gdzie leczeni byli badani pacjenci m a istotne znaczenie, ponieważ m ożna przypuszczać, że wśród chorych leczonych w przy chodniach znacznie większa liczba jest w stanie remisji objawów niż wśród cho rych hospitalizowanych.
4.3.3. Farmakoterapia
Przyjmowanie przez pacjentów leków przeciwpsychotycznych jest zapewne istotną zm ienną pośredniczącą w badaniach nad związkami objawów z deficyta mi poznawczymi (por. H im elhoch i in., 1996). R ola farm akoterapii jest jednak trudna od określenia, ponieważ eksperym entalne m anipulow anie tą zm ienną jest często niemożliwe ze względów etycznych.
N euroleptyki redukują nasilenie większości symptomów, choć m ogą też p ro wadzić do pow stania wtórnych objawów negatywnych i późnych dyskinez. P ro w adzone badania nad wpływem neuroleptyków na funkcjonow anie pam ięci nie przyniosły jednoznacznych rezultatów. Wydaje się natom iast, że leki przeciw- cholinergiczne, często stosow ane w celu złagodzenia ubocznych skutków działa nia klasycznych neuroleptyków , w istotnym stopniu pogłębiają dysfunkcje p a mięci. Negatywny wpływ na funkcjonowanie pam ięci zdają się mieć także trój- pierścieniow e leki przeciw depresyjne oraz węglan litu. W analizowanych tu ba daniach rzadko m ożna znaleźć szczegółowe dane na tem at dodatkowych leków podawanych pacjentom obok głównego neuroleptyku. Niekiedy dawki klasycz nych neuroleptyków przeliczane są na równoważną ilość chlorpromazyny. Pro cedura taka nie m a jed n ak wystarczającego uzasadnienia wobec coraz p o wszechniej używanych „atypowych” neuroleptyków (Stip, 1996; King, 1994; M cC readie i in., 1997; Landrö, 1994).
4.3.4. Płeć
Biorąc pod uwagę gorsze rokowanie, częstsze anom alie zachow ania w okresie poprzedzającym rozpoznanie choroby, a także wcześniejszy wiek zachorow ania w populacji mężczyzn niż kobiet, m ożna także oczekiwać głębszych deficytów funkcjonow ania poznawczego u chorych na schizofrenię mężczyzn. Taką hip ote zę wspiera jedynie część wyników (np. G oldstein i in., 1998), inne zaś prace, np. Lew ine’a i in. (1996) czy G ruzeliera i in. (1999), wskazują na poważniejsze defi cyty pam ięci w erbalnej u kobiet i to zarówno w grupach pacjentów z przewagą objawów aktywnej psychozy, jak i objawów negatywnych. M aila i in. (2001) uzy skali wyniki świadczące o występowaniu istotnej korelacji objawów zubożenia psychoruchowego z funkcjonowaniem pamięci logicznej tylko u chorych na schi zofrenię kobiet. Wydaje się więc, że różnice w proporcjach mężczyzn i kobiet w badanych grupach pacjentów mogą, przynajmniej w części, odpow iadać za różnice w wynikach prowadzonych studiów.
5. WYNIKI
Przeprow adzona m etaanaliza 19 badań, w których uczestniczyło łącznie 922 pacjentów, potw ierdziła istotne związki nasilenia objawów negatywnych z funk cjonow aniem pam ięci werbalnej. Związki te dotyczyły przede wszystkim wyma
gających większego wysiłku poznawczego zadań odtw arzania opow iadań lub li sty słów. N atom iast związki z łatwiejszymi zadaniam i rozpoznaw ania słów i o d twarzania cyfr z pam ięci krótkotrw ałej nie okazały się istotne. M etaanaliza b a dań nad związkami odtw arzania słów z objawami negatywnymi wykazała hetero- geniczność analizowanych wyników.
M etaanaliza 14 studiów, w których brało udział 655 osób chorych na zaburzenia schizofreniczne, wykazała brak istotnego związku objawów pozytywnych z funk cjonowaniem pamięci werbalnej. Gdy jednak rozpatrywano osobno objawy dezor ganizacji i objawy zniekształcenia rzeczywistości (omamy i urojenia), okazało się, że te pierwsze istotnie wiążą się z funkcjonowaniem pamięci werbalnej.
W 4 studiach badano związki lęku i depresji z pam ięcią w erbalną, ich m eta analiza potw ierdziła występowanie istotnej korelacji między zm iennymi (zob. ta bela 1).
Tabela 1. Wyniki m etaanaliz korelacji różnych m iar pam ięci w erbalnej z poszczególnymi wym iaram i symptomów (wg m etody Schm idta i H u n tera)
Pamięć Wymiary symptomów n к r P= homogeniczność
P A M IĘ Ć W E R B A L N A * negatyw ne** 922 19 -0,21 0,000 χ 2 = 22,74; p = 0 ,20 pozytyw ne 655 14 -0,08 0,014 t = 13,24; p = 0 ,43 dezorganizacja 344 8 -0,18 0,000 = 4,25; p = 0 ,7 5 halucynacje i uro jen ia 250 5 -0,1 0,064 f = 2,40; p = 0 ,6 6 d ep resja lub lęk 129 4 -0,26 0,002 χ 2 = 4,77; p = 0 ,1 9 O d tw arzan ie stów negatyw ne** 440 7 -0,36 0,000 t =13,20; p = 0,04
pozytyw ne*** 440 7 -0,06 0,107 χ 2 = 7,48; p = 0 ,2 7 R o zp o zn aw an ie słów negatyw ne** 127 4 © O 0,127 χ2 = 6,34; p = 0 ,1 0 pozytywne*** 127 4 0,01 0,465 X2 = 1,10; P = 0 ,7 8 P am ięć logiczna negatyw ne** 189 4 -0,22 0,001 χ 2 = 2,37; p = 0 ,5 0 pozytywne*** 145 3 -0,15 0,035 χ 2 = 0,37; p = 0 ,8 3 P ow tarzanie Cyfr negatyw ne** 314 8 -0,10 0,036 χ 2 = 2,63; p = 0 ,9 2 pozytywne*** 270 7 -0,11 0,031 f = 6,54; p = 0 ,3 6
* łączne wyniki dla różnych rodzajów testów pam ięci werbalnej ** objawy negatywne lub objawy zubożenia psychoruchowego
*** objawy pozytywne lub objawy dezorganizacji lub objawy zniekształcenia rzeczywistości Wpływ zmiennych pośredniczących oceniano oddzielnie dla objawów pozy tywnych i negatywnych. Wydaje się, że związki pam ięci werbalnej z objawami ne gatywnymi są silniejsze, gdy wśród badanych jest więcej kobiet, pacjenci przeby wają w szpitalu, ich czas chorow ania jest krótszy, a przyjmowane dawki chlor- promazyny niższe (zob. tabela 2). Objawy pozytywne (lub poszczególne ich po d grupy) wiążą się silniej z pam ięcią werbalną, gdy wśród badanych chorych jest więcej kobiet, przyjęto kryteria diagnostyczne D SM -III-R zam iast DSM-IV, a czas chorow ania jest krótszy (zob. tabela 3). W iek okazał się zm ienną pośred niczącą o znikomym znaczeniu dla siły związku między objawami a funkcjono waniem pam ięci werbalnej.
Tabela 2. Wyniki m etaanaliz korelacji pam ięci w erbalnej z objawam i negatywnymi z uw zględnieniem poszczególnych zmiennych pośredniczących
Zmienne pośredniczące n к r P = homogeniczność Wiek pow yżej 40 lat 471 9 -0,21 0,000 χ 2 = 12,99; p = 0 , 11 p o n iże j 40 lat 451 10 -0,21 0,000 χ 2 = 9 ,7 5 ; p = 0 ,3 7
Pieć p o n iże j 70 % b a d a n y c h to m ężczyźni 529 9 -0,28 0,000 χ 2 = 7 ,8 3 ; p = 0 ,4 5 pow yżej 70 % b a d a n y c h to m ężczyźni 332 8 -0,10 0,035 f = 5 ,8 8 ; p = 0 ,5 5
Diagnoza w g k ry terió w D S M -III-R 537 8 -0,21 0,000 χ 2 = 1 0 ,7 2 ; p = 0,15 w g k ry terió w D S M -IV 205 6 -0,19 0,003 χ 2 = 8 ,4 5 ; p = 0 ,1 3
M iejsce leczenia o p ie k a a m b u la to ry jn a 215 4 -0,12 0,036 t = 2 ,8 9 ; p = 0 ,4 1 h o sp ita liz a c ja 493 11 -0,23 0,000 χ 2 = 16,39; p = 0 , 09
Czas trwania choroby pow yżej 9 lat 199 6 -0,11 0,055 f = 4 ,8 8 ; p = 0 ,4 3 p o n iże j 9 lat 268 5 -0,17 0,002 χ 2 = 6 ,5 6 ; p = 0 ,1 6
Dobowa dawka chlorpromazyny pow yżej 500 m g 273 6 -0,11 0,033 t = 2 ,4 4 ; p = 0 ,7 8 p o n iże j 500 m g 231 5 -0,17 0,004 χ 2 = 4 ,2 8 ; p = 0 ,3 7 Tabela 3. Wyniki m etaanalizy korelacji pam ięci w erbalnej z objawam i pozytywnymi
lub objawam i zniekształcenia rzeczywistości i dezorganizacji z uw zględnieniem poszczególnych zmiennych pośredniczących
Zmienne pośredniczące n к r P = homogeniczność Wiek pow yżej 40 lat 427 8 -0,12 0,005 f = 5 ,8 6 ; p = 0 ,5 5 p o n iżej 40 lat 451 10 -0,08 0,046 = 7 ,9 8 ; p = 0 ,5 4
Pieć p o n iże j 70 % b a d an y c h to m ężczyźni 485 8 -0,13 0,002 χ 2 = 1 ,8 4 ; p = 0 ,9 7 pow yżej 70 % b a d a n y c h to m ężczyźni 332 8 -0,05 0,196 χ 2 = 1 0 ,6 8 ; p = 0 , 15
Diagnoza w g k ry te rió w D S M -III-R 537 8 -0,16 0,000 X2 = 2 ,9 7 ; p = 0,89 wg k ry terió w D S M -IV 161 5 -0,04 0,300 χ 2 = 1 ,1 3 ; ρ = 0 ,8 9
M iejsce leczenia o p ie k a a m b u la to ry jn a 215 4 -0,14 0,017 χ 2 = 1 ,0 1 ; p = 0 ,8 0 h o sp ita liz a c ja 493 11 -0,11 0,006 χ 2 = 5 ,5 9 ; p = 0 ,8 5
Czas trwania choroby pow yżej 9 lat 155 5 -0,02 0,390 χ 2 = 1 ,1 2 ; p = 0 ,8 9 p o n iżej 9 lat 268 5 -0,13 0,016 χ 2 = 0 ,6 8 ; p = 0 ,9 5
Dobowa dawka chlorpromazyny pow yżej 500 m g 273 6 -0,16 0,005 χ 2 = 3 ,4 2 ; p = 0,63 p o n iże j 500 m g 187 4 -0,11 0,063 χ 2 = 1 ,7 9 ; p = 0 ,6 2
6. OMÓWIENIE WYNIKÓW
Uzyskane rezultaty m etaanalizy świadczą o istotnym związku między nasile niem objawów negatywnych a funkcjonowaniem pam ięci w erbalnej. W ielkość efektu sugeruje jednak, że współzależność zmiennych jest słaba. M etaanaliza, choć oparta tylko na czterech studiach, potwierdziła istotne znaczenie objawów depresyjnych dla funkcjonowania pamięci werbalnej. Wynik ten skłania do ostrożniejszego traktow ania uzyskanych korelacji między pam ięcią a sym ptom a mi negatywnymi w studiach, które nie wyróżniały wymiaru depresyjnego. Jak wskazuje B rèbion i in. (1997) między symptomami depresyjnymi i negatywnymi zachodzi podobieństw o, które, przy braku szczególnej dbałości ze strony b ada czy o rozróżnienie tych grup objawów, może prowadzić do zniekształcenia oceny
nasilenia objawów negatywnych. Ponadto, przeprow adzona m etaanaliza wyka zała, że nasilenie objawów negatywnych wiąże się z poziom em wykonania testów pamięci wymagających większego wysiłku poznawczego badanych. Podobne za leżności B rèbion i in. (1997, 2001) wykryli względem objawów depresyjnych. W skazuje to na konieczność dokładnego różnicowania objawów negatywnych i depresyjnych w przyszłych studiach. D uże znaczenie m iałoby stosow anie od rębnej skali do oceny objawów depresyjnych, ponieważ w powszechnie stosow a nych ogólnych skalach psychopatologicznych symptomy te są słabo reprezen to wane. Pom ocna w tym względzie byłaby na pewno tzw. Skala Calgary, która przeznaczona jest do oceny nasilenia symptomów depresyjnych u osób z rozpo znaniem schizofrenii (Szafrański, 1997).
Przeprow adzona m etaanaliza potwierdziła zasadność podziału objawów pozy tywnych na symptomy zniekształcenia rzeczywistości i symptomy dezorganizacji. Te dwie grupy objawów wykazują odm ienne relacje z funkcjonow aniem poznaw czym osób chorych na schizofrenię. Tylko objawy dezorganizacji wydają się istot nie korelować z pam ięcią werbalną, podczas gdy halucynacje i urojenia nie są związane z podstawowymi m iaram i pamięci werbalnej. W iele badań dowodzi, że objawy zniekształcenia rzeczywistości związane są tylko z zaburzeniam i specy ficznych procesów pamięciowych, takich jak m onitorow anie źródła informacji, zapam iętywanie następstw a zdarzeń w czasie, przetw arzanie kontekstu i in. (Nieznański, 2002).
Przedstaw ione rezultaty wskazują na istotne znaczenie niektórych zmiennych pośredniczących. Wydaje się, że dawka neuroleptyku m oże m ieć inne znaczenie przy ocenie korelacji pam ięci z objawami pozytywnymi i negatywnymi. Praw do podobnie jest to związane z tym, że wyższe dawki są podaw ane pacjentom o b ar dziej nasilonych objawach pozytywnych, natom iast wysokość dawki nie wiąże się z nasileniem objawów negatywnych. Przeprow adzona m etaanaliza potw ierdza znaczenie płci osób. W grupach o mniejszej przew adze liczebnej mężczyzn nad kobietam i korelacje funkcjonowania pamięci z objawami negatywnymi były sil niejsze, co jest zgodne z rezultatam i badań M aila i in. (2001). Wyższe korelacje uzyskiwane są między zmiennymi w grupach pacjentów hospitalizowanych niż ambulatoryjnych, co praw dopodobnie wynika z większej wariancji nasilenia symptomów w pierwszej grupie. Przyjęcie za kryterium w łączenia do grupy ba danych diagnozy ustalonej na podstaw ie D SM -III-R lub D SM -IV m iało znacze nie jedynie wobec korelacji funkcjonowania pamięci z objawami pozytywnymi, co trudno wyjaśnić samymi różnicami w kryteriach stosowanych przez wymienio ne klasyfikacje. W iększe znaczenie niż system diagnostyczny m oże mieć włącza nie lub wykluczanie zaburzeń schizoafektywnych przy kom pletow aniu grupy osób badanych. O becność zaburzeń nastroju m oże znacznie wpływać na wyko nanie trudniejszych testów pamięci werbalnej, o czym przekonują studia prow a dzone przez B rèbiona i in. (1997, 2001). N iektóre badania dowodzą ponadto, że w testach odroczonego odtw arzania słów pacjenci z rozpoznaniem schizofrenii uzyskują gorsze rezultaty niż chorzy z rozpoznaniem zaburzeń schizoafektyw nych (Beatty i in., 1993). Zbyt m ało jednak badań prow adzono na pacjentach z rozpoznaniem zaburzeń schizoafektywnych, aby uwzględnić tę zm ienną po średniczącą w m etaanalizie.
Uzyskane wyniki, potwierdzając istnienie związków między nasileniem obja wów negatywnych i dezorganizacji a pamięcią werbalną, wskazują na potrzebę prowadzenia intensywnych prac nad program am i rehabilitacji funkcjonowania pa mięci w schizofrenii. Tym bardziej że doniesienia w literaturze przedm iotu uznają zgodnie pam ięć werbalną za zmienną poznawczą o największym znaczeniu dla różnych aspektów funkcjonowania społecznego osób chorych na schizofrenię (G reen i in., 2000; Nieznański, 2003b). Wyniki badań nad efektywnością trenin gów umiejętności poznawczych nie są, jak dotąd, jednoznaczne, potrzeba więc dal szego udoskonalania m etod ich prowadzenia. Część prac potwierdza możliwość uzyskania poprawy funkcjonowania pamięci u osób chorych na schizofrenię (m.in. Nieznański i in., 2003), inne sugerują, że popraw a wykonania trenowanych zadań pamięciowych może nie ulegać generalizacji na inne zadania i na codzienne funk cjonowanie pacjenta (M edalia i in., 2000, por. Nieznański, 2000).
7. W N IO S K I
- Funkcjonowanie pamięci werbalnej u osób chorych na schizofrenię jest w istot nym stopniu związane z nasileniem objawów negatywnych i symptomów dezorgani zacji. Nasilenie halucynacji i urojeń nie wiąże się z deficytami pamięci werbalnej.
- W przyszłych badaniach nad związkami pamięci werbalnej z sym ptom atolo gią konieczne jest włączenie oceny nasilenia objawów depresyjnych. Należy rów nież dołożyć starań, by dokładnie różnicować właściwe objawy negatywne od ob jawów ubocznych stosow ania neuroleptyków oraz od objawów depresyjnych.
- Prowadząc badania nad relacjami objawów z funkcjonow aniem pamięci werbalnej należy zwrócić szczególną uwagę na staranne kontrolow anie wpływu zmiennych pośredniczących, takich jak pleć, czas trw ania choroby i stosowana farm akoterapia.
B IB L IO G R A F IA
* A ddington, J., A ddington, D. (1999). Neurocognitive and social functioning in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25, 173-182.
A lem an, A., H ijm an, R., de H aan, E. H. F., Kahn, R. (1999). M em ory im pair m ent in schizophrenia: a meta-analysis. Am erican Journal o f Psychiatry, 156, 1358-1366.
A m erican Psychiatric Association (1987). Diagnostic and, Statistical M anual o f M ental Disorders, Third Edition, Revised. W ashington: APA.
A m erican Psychiatric A ssociation (1994). Diagnostic and Statistical M anual o f M ental Disorders, Fourth Edition. Washington: APA.
A rm enteros, J. L., Fennelly, B. W., Hallin, A., Adam s, P. B., Pom erantz, P., Mi- chell, M., Sanchez, L. E., Cam pbell, M. (1995). Schizophrenia in hospitalized adolescents: clinical diagnosis, D SM -III-R, DSM-IV, and ICD -10 criteria. Psychopharmacology Bulletin, 31, 383-387.
A rndt, S., A ndreasen, N. C., Flaum , M., Miller, D., Nopoulos, P. (1995). A longi tudinal study of symptom dimensions in schizophrenia. Archives o f General Psychiatry, 52, 352-360.
Ashcraft, M. H. (1998). Fundamentals o f cognition. New York: Addison-Wesley- -Longman.
Basso, M. R., N asrallah, H. A., Olson, S. C., Bornstein, R. A. (1998). N europsy chological correlates of negative, disorganized and psychotic symptoms in schizophrenia. Schizophrenia Research, 31, 99-111.
Beatty, W. W., Jocic, Z., M onson, N., Staton, D. (1993). M em ory and frontal lo be dysfunction in schizophrenia and schizoaffective disorder. Journal o f Ner vous and M ental Disease, 181, 448-453.
Bell, M. D., Lysaker, P. H., Beam -G oulet, J. L., M ilstein, R. M., Lindenm ayer, J.-P. (1994). Five-com ponent m odel of schizophrenia: assessing the factorial invariance of th e Positive and Negative Syndrom e Scale. Psychiatry Research, 52, 295-303.
*Berman, I., Viegner, B., M erson, A., Allan, E., Pappas, D., G reen, A. I. (1997). D ifferential relationships betw een positive and negative symptoms and n e u ropsychological deficits in schizophrenia. Schizophrenia Research, 25, 1-10. Bilder, R., G oldm an, R., Robinson, D., Reiter, G., Bell, L., Bates, J. A., Pappa-
dopulos, E., Willson, D. F., Alvir, J. M. J., W oerner, M. G., Geisler, S., Kane, J. M., Liberm an, J. A. (2000). Neuropsychology of first-episode schizophre nia: initial characterization and clinical correlates. Am erican Journal o f Psy chiatry, 157, 549-559.
Bilder, R. M., M ukherjee, S., R ieder, R. O., Pandurangi, A. K. (1985). Sym pto m atic and neuropsychological com ponents of defect states. Schizophrenia Bulletin, 11, 409-419.
B rèbion, G., G o rm an, J. M., M alaspina, D., Sharif, Z ., A m ad or, X. (2001). Clinical and cognitive factors associated w ith verbal m em ory tasks p e rfo r m ance in p atien ts with schizophrenia. A m erican Journal o f Psychiatry, 158, 758-764.
*Brèbion, G., Smith, M. J., A m ador, X., M alaspina, D., G orm an, J. M. (1998). W ord recognition, discrim ination accuracy, and decision bias in schizophre nia: association with positive symptomatology and depressive sym ptom atolo gy. Journal o f Nervous and M ental Disease, 186, 604-609.
*Brèbion, G., Smith, M. J., A m ador, X., M alaspina, D., G orm an, J. M. (1997). Clinical correlates of m em ory in schizophrenia: differential links betw een d e pression, positive and negative symptoms, and two types of m em ory im pair m ent. Am erican Journal o f Psychiatry, 154, 1538-1543.
C am eron, A. M., O ram , J., G effen, G. M., Kavanagh, D. J., M cG rath, J. J., Gef- fen, L. B. (2002). W orking mem ory correlates of th ree sym ptom clusters in schizophrenia. Psychiatry Research, 110, 49-61.
C antor-G raae, E., W arkentin, S., Nilsson, A. (1995). N europsychological asses sm ent o f schizophrenic patients during a psychotic episode: persistent cogni tive deficit? A cta Psychiatrica Scandinavica, 91, 283-288.
Chlewiński, Z., Grzywa, A. (1983). Obrazowe i symboliczne przedstaw ienie po jęć abstrakcyjnych przez chorych na schizofrenię paranoidalną. (R ola selek tywnej uwagi i pam ięci). Przegląd Psychologiczny, 26, 797-813.
*Cuesta, M. J., Peralta, V. (1995). Cognitive disorders in positive, negative, and disorganization syndrom es o f schizophrenia. Psychiatry Research, 58, 227-235.
D ’Agostino, R. B., W eintraub, M. (1995). M eta-analysis: a m ethod for synthesi zing research. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 58, 605-616.
Elliott, R., Sahakian, B. J. (1995). T he neuropsychology of schizophrenia: rela tions with clinical and neurobiological dimensions. Psychological Medicine, 25, 581-594.
Field, A. P. (2001). M eta-analysis of correlation coefficients, a M onte Carlo com parison of fixed- and random -effects m ethods. Psychological Methods, 6, 161-180.
*Franke, P., M aier, W., Flardt, J., Frieboes, R., Lichterm ann, D., Hain, C. (1993). Assessm ent of frontal lobe functioning in schizophrenia and unipolar m ajor depression. Psychopathology, 26, 76-84.
Gold, S., A rndt, S., N opoulos, P., O ’Leary, D. S., A ndreasen, N. C. (1999). L on gitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizo phrenia. Am erican Journal o f Psychiatry, 156, 1342-1348.
*G oldberg, T. E., W einberger, D. R., Pliskin, N. H., B erm an , K. F., Podd, M. H. (1989). R ecall m em ory deficit in schizophrenia. A possible m an ife sta tio n o f p re fro n ta l dysfunction. Schizophrenia Research, 2, 251-257. G oldstein, J. M., Seidm an, L. J., G oodm an, J. M., Koren, D., Lee, H., W ein
traub, S., Tsuang, M. T. (1998). A re th ere sex differences in neuropsychologi cal functions am ong patients with schizophrenia? Am erican Journal o f Psy chiatry, 155,1358-1364.
G reen, M. F., Kern, R. S., Braff, D. L., Mintz, J. (2000). Neurocognitive deficits and functional outcom e in schizophrenia: are we m easuring the „right stuff”? Schizophrenia Bulletin, 26, 119-136.
G ruzelier, J. H., Wilson, L., Liddiard, D., Peters, E., Pusavat, L. (1999). C ogniti ve asymmetry pattern s in schizophrenia: active and w ithdraw n syndrom es and sex differences as m oderators. Schizophrenia Bulletin, 25, 349-362.
Grzywa, A., Chlewiński, Z. (1984a). Związek przetw arzania informacji z pam ię cią krótko- i długotrw ałą u chorych na schizofrenię paranoidalną. Psychiatria Polska, 18, 219-224.
Grzywa, A., Chlewiński, Z. (1984b). Analiza błędów w transform acji pojęć abs trakcyjnych u chorych na schizofrenię paranoidalną. Psychiatria Polska, 18,333-338.
* H am m er, M. A., Katsanis, J., Iacono, W. G. (1995). T he relationship betw een negative symptoms and neuropsychological perform ance. Biological Psychia try, 37, 828-830.
*Harvey, P. D., Lom bardi, J., Leibm an, M., W hite, L., Parrella, M., Powchik, P., Davidson, M. (1996). Cognitive im pairm ent and negative symptoms in geria tric chronic schizophrenic patients: a follow-up study. Schizophrenia Research, 22, 223-231.
Heinrichs, R. W., R uttan, L., Zakzanis, Κ., Case, D. (1997). Parsing schizophre nia with neurocognitive tests, evidence of stability and validity. Brain and Co gnition, 35, 207-224.
Him elhoch, S., Taylor, S. F., Goldm an, R. S., Tandon, R. (1996). Frontal lobe tasks, antipsychotic m edication, and schizophrenia syndromes. Biological Psy chiatry, 39, 227-229.
Jakubik, A. (2003) Zaburzenia osobowości, (wyd. 3.). Warszawa: PZW L.
Kawasaki, Y., M aeda, Y., Sakai, N., Higashim a, M., U rata, K., Yamaguchi, N., Kurachi, M. (1994). Evaluation and interpretation of symptom structures in patients with schizophrenia. Acto Psychiatrica Scandinavica, 89, 399-404. *Keilp, J. G., Sweeney, J. A., Jacobsen, P., Solomon, C., St. Louis, L., Deck, M.,
Frances, A., M ann, J. J. (1988). Cognitive im pairm ent in schizophrenia, speci fic relations to ventricular size and negative symptom atology. Biological Psy chiatry, 24, 47-55.
King, D. J. (1994). Psychom otor im pairm ent and cognitive disturbances induced by neuroleptics. A cta Psychiatrica Scandinavica, 89 (supl. 380), 53-58.
Landrö, N. I. (1994). M em ory function in schizophrenia. A cta Psychiatrica Scan dinavica, 90 (supl. 384), 87-94.
Lau, J., Ioannidis, J. P. A., Schmid, C. H. (1997). Q uantitative synthesis in syste m atic reviews. A nnals o f Internal Medicine, 127, 820-826.
Lewine, R. R. J., Walker, E. F., Shurett, R., Caudle, J., H aden, C. (1996). Sex differences in neuropsychological functioning am ong schizophrenic patients. Am erican Journal o f Psychiatry, 153, 1178-1184.
Liddle, P. F. (1987). T he symptoms of chronic schizophrenia: a re-exam ination of the positive-negative dichotomy. British Journal o f Psychiatry, 151, 145-151. Liddle, P. F., M orris, D. L. (1991). Schizophrenic syndrom es and frontal lobe
perform ance. British Journal o f Psychiatry, 138, 340-345.
Lindenm ayer, J.-R, Grochowski, S., Hyman, R. B. (1995). Five factor m odel of schizophrenia: replication across samples. Schizophrenia Research, 14, 229-34. Lysaker, P. H., Bell, M. D., Greig, Т. C., Bryson, G. J. (2000). E m otional discom fort and im pairm ents in verbal m em ory in schizophrenia. Psychiatry Research, 97,51-59.
M achowski, A. (1993). Pow tarzanie Cyfr. W: J. Brzeziński, E. H ornow ska (red.), Skala Inteligencji Wechslera WAIS-R. Polska adaptacja, standaryzacja, normalizacja i wykorzystanie w diagnostyce psychologicznej. Warszawa: PW N,
165-167.
M aila, A. Κ., N orm an, R. M. G., M orrison-Stewart, S., W illiamson, P. C., H el mes, E., C ortese, L. (2001). Does sex influence the relation betw een symp tom s and neurocognitive functions in schizophrenia? Journal o f Psychiatry & Neuroscience, 26, 49-54.
*M cCreadie, R. G., L atha, S., T hara, R., Padm avathi, R., A yankaran, J. R. (1997). Poor m em ory, negative symptoms and abnorm al m ovem ents in never- -treated Indian patients with schizophrenia. British Journal o f Psychiatry, 171, 360-363.
M cDerm id Vaz, S. A., Heinrichs, R. W. (2002). Schizophrenia and mem ory im pa irment: evidence for a neurocognitive subtype. Psychiatry Research, 113, 93-105. M cKenna, P. J., M ortim er, A. M., Hodges, J. R. (1994). Sem antic m em ory and
schizophrenia. W: A. S. David, J. C. Cutting (red.), The neuropsychology o f schizophrenia. Hove: Lawrence E rlbaum Associates, 163-178.
M cKenna, P. J., Tamlyn, D., Lund, C. E., M ortim er, A. D., H am m ond, S., Bad- deley, A. B. (1990). A m nestic syndrom e in schizophrenia. Psychological M edi cine, 20, 967-972.
M edalia, A., Revheim, N., Casey, M. (2000). R em ediation of m em ory disorders in schizophrenia. Psychological Medicine, 30, 1451-1459.
*Moritz, S., A ndresen, B., Jacobsen, D., M ersm ann, Κ., Wilke, U., Lam bert, M., N aber, D., Krausz, M. (2001). Neuropsychological correlates of schizophrenic syndrom es in patients with atypical neuroleptics. European Psychiatry, 16, 354-361.
*Moritz, S., H eeren, D., A ndresen, В., Krausz, M. (2001). A n analysis of the specificity and th e syndrom al correlates of verbal m em ory im pairm ents in schizophrenia. Psychiatry Research, 101, 23-31.
*M orrison-Stewart, S. L., W illiamson, P. C., Corning, W. C., K utcher, S. P., Snow, W. G., M erskey, H. (1992). Frontal and non-frontal lobe neuropsycho logical tests perform ance and clinical symptom atology in schizophrenia. Psy chological Medicine, 22, 353-359.
N athaniel-Jam es, D. A., Frith, C. D. (1996). C onfabulation in schizophrenia: evidence of a new form ? Psychological Medicine, 26, 391-399.
Niedźwieńska, A. (1999). Rodzaje testów do badania pamięci. Przegląd Psycho logiczny, 42, 69-90.
N ieuwenstein, M. R., A lem an, A., de H aan, E. H. F. (2001). R elationship betw e en symptom dim ensions and neurocognitive functioning in schizophrenia, a m eta-analysis of W CST and CPT studies. Journal o f Psychiatric Research, 35, 119-125.
N ieznański M. (2000). Trening um iejętności poznaw czych - możliwości i ograniczen ia nowej form y rehabilitacji w schizofrenii. Psychiatria Polska, 34, 267-274.
Nieznański, M. (2002). Przetw arzanie kontekstu i m onitorow anie źródła infor macji w schizofrenii. Psychiatria Polska, 36, 731-743.
Nieznański, M. (2003a). Czynniki poznawcze w genezie przekonań urojenio wych. Studia Psychologica, 4, 151-161.
Nieznański, M. (2003b). Znaczenie deficytów poznawczych dla funkcjonowania społecznego chorych na schizofrenię. Wiadomości Psychiatryczne, 6, 125-131. *Nieznański, M., Chojnowska, A., Duński, W., Czerwińska, M., Walczak, S.
(2001). Insight, symptoms and cognitive functioning in outpatients with schizo phrenia. niepublikow any maszynopis, Warszawa: IPiN.
Nopoulos, P., Flashm an, L., Flaum , M., A rndt, S., A ndreasen, N. (1994). Stabili ty of cognitive functioning early in the course of schizophrenia. Schizophrenia Research, 14, 29-37.
*Norm an, R. M. G., M aila, A. K., M orrison-Stew art, S. L., H elm es, E., W illiam son, P. C., Thom as, J., Cortese, L. (1997). Neuropsychological correlates of syndrom es in schizophrenia. British Journal o f Psychiatry, 170, 134-139.
Perry, W., H eaton, R. K., Potterat, E., Roebuck, T., M inassian, A., Braff, D. L. (2001). W orking m em ory in schizophrenia: transient “o nline” storage versus executive functioning. Schizophrenia Bulletin, 27, 157-176.
Rund, В. R. (1998). A review of longitudinal studies of cognitive functions in schizophrenia patients. Schizophrenia Bulletin, 24, 425-435.
Schröder, J., Tittel, A., Stockert, A., Karr, M. (1996). M em ory deficits in subsyn drom es of chronic schizophrenia. Schizophrenia Research, 21, 19-26.
Schwarzer, R. (1989). M ETA. (program kom puterowy dostępny na stronie, www.fu-berlin.de/gesund/gesu_engl/m eta_e.htm )
Stip, E. (1996). M emory im pairm ent in schizophrenia, perspectives from psycho pathology and pharm acotherapy. Canadian Journal o f Psychiatry, 41 (supl. 2), S27-S34.
Stip, E., Lussier, I. (1996). T he heterogeneity of mem ory dysfunction in schizo phrenia. Canadian Journal o f Psychiatry, 41 (supl. 1), S14-S20.
*Stolar, N., B erenbaum , H., Banich, М. T., Barch, D. (1994). N europsychologi cal correlates of alogia and affective flattening in schizophrenia. Biological Psychiatry, 35, 164-172.
Szafrański, T. (1997). Skala Calgary do oceny depresji w schizofrenii. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 6, 333-343.
*Tabar, R., Sanjuân, J., Góm ez-Beneyto, M., Leal, C. (2000). C orrelates of symptom dim ensions in schizophrenia obtained with the Spanish version of the M anchester Scale. Psychopathology, 33, 259-264.
Tamlyn, D., M cKenna, R J., M ortim er, A. D., Lund, C. E., H am m ond, S., Bad- deley, A. B. (1992). M emory im pairm ent in schizophrenia: its extent, affilia tions and neuropsychological character. Psychological Medicine, 22, 101-115. Turetsky, B. I., M oberg, P. J., Mozley, L. H., M oelter, S. T., Agrin, R. N., Gur, R.
C., Gur, R. E. (2002). M em ory-delineated subtypes of schizophrenia: rela tionship to clinical, neuroanatom ical, and neurophysiological m easures. N eu ropsychology, 16, 481-490.
*Walder, D. J., Walker, E. E, Lewine, R. J. (2000). Cognitive functioning, corti sol release, and symptom severity in patients with schizophrenia. Biological Psychiatry, 48, 1121-1132.
W ciórka, J. (1998). W spółczesna diagnostyka schizofrenii. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 7, 117-134.
W ciórka, J., Anczewska, M., Bem benek, A., Gołębiewska, M., Hochlewicz, A., Nurowska, Κ., Schaeffer, E., Skowrońska, J., Stanikowska, I., Tarczyńska, K. (1998). Profil psychopatologiczny ostrych zespołów schizofrenicznych rozpo znawanych wg kryteriów ICD-10 i DSM-IV. Psychiatria Polska, 32, 251-264.
A N E K S - ST U D IA P O D D A N E M ETAAN ALIZIE Autor i data
publikacji
η wiek % męż-czyzn lata edukacji diagnoza Miejsce leczenia Czas trwania choroby Farmakoterapia, dawka mg ekw. chlorpromazyny Skala kliniczna/ wymiary Metoda badania pamięci werbalnej 1) Nieznański i in., niepublikowane 27 44,8 (9,6) 48,1 12,5 (2,8) 22 sch, 5 schaf ICD-10 amb 18,0 (8,7), chr bd PANSS / 2 i 5
Uczenie się listy 15 stów odtwarzanie bez pośrednie i odroczone 2) Moritz, Andresen i in., 2001 47 31,8 (10,7) 65,9 11,0(1,7) sch DSM-IV i ICD-10 hosp 6,7 (8,1) 335,8 (225,4) n. atypowe PANADSS /3 Powtarzanie Cyfr Wprost i Wspak 3) Moritz, Heeren i in., 2001 25 30,76 (10) 64% 11,12 (1,8) sch DSM-IV hosp 6,46 (6,6) bd PANADSS /3
RAVLT odtw. bez pośrednie odroczone i rozpoznawanie 4) Tabares i in., 2000 78 25,8 (6,5) 71,8 bd sch DSM-III-R 15 hosp,
63 amb 5,88 (4,49) 600 (400) Skala Man chesterska/3 Powtarzanie Cyfr 5) Wälder i in., 2000 18 36,72 (11,66) 55,5 bd 12 sch, 6 schaf DSM-IV hosp i amb bd bd SAPS/SANS / 3z CVLT
miara łączna złożona i testów werbalnych zWMS-R
6) Addington i Addington, 1999
80 36 (9,5) 67,5 12,0 (1,7) sch DSM-III-R amb bd 509,96 PANSS/2 miara łączna z testów werbalnych WMS-R 7) Brébion i in, 1998 40 34,1 (11,1) 70 12,1 (2,4) sch DSM-IV hosp 11,7(10,2) 339,2 (346,0) PANSS, Sk.
Hamiltona/3
trafność rozpoznawa nia (16 słów) bezpo średnia i odroczona 8) Berman i in., 1997 30 50,6(11,1) 97 12,3 (1,7) sch DSM-III-R hosp bd, chr 684,5 (279) PANSS/2 Powtarzanie Cyfr
Wprost i Wspak 9) Norman i in, 1997 87 33,3 65,5 bd sch DSM-III-R hosp
i amb
5,9 316,6 SANS,
SAPS /3
WMS pamięć logicz na; RAVLT odtwarza nie bezpośrednie i od roczone
10) McCredie i in., 1997*
44 62 56,7 *** sch DSM-IV bd 13,9 19 bez lekowi 25 leczonych dawkami 100-200 PANSS / 1 (neg) 1 WMS powtarzanie cyfr, pamięć logiczna 11) Brébion i in., 1997 31 35,3 (10,9) 74,2 12,1 (2,6) sch DSM-IV hosp (10,8) 12,7 bd PANSS, Sk Hamiltona/3 Powtarzanie Cyfr Wprost i Wspak, traf ność rozpoznawania i odtwarzanie słów z listy 2 > r N > 2 I· Ш > a > 2> 2 > С N > N « > Г m 2 > 0 Bd 1 O' 00 О S N О TJ m 2 OJ OJ
Autor i data publikacji
n wiek % męż-czyzn lata edukacji diagnoza Miejsce leczenia Czas trwania choroby Farmakoterapia, dawka mg ekw. chlorpromazyny Skala kliniczna/ wymiary Metoda badania pamięci werbalnej 12) Harvey i in., 1996 174 75,3 (6,8) 55 9,26 (2,63)
sch DSM-III-R hosp bd, chr bd PANSS/2 odtwarzanie stów bezpośrednio 13) Hammer i in., 1995 65 28,28 (4,75) 87,8 bd sch DSM-III i RDC bd bd, chr bd SANS, PSE /2
RAVLT liczba odtwo rzonych stów 14) Cuesta
& Peralta, 1995
3 1 « 27,7 (7,45)* 77,5 10,33 (2,77)
sch DSM-III-R hosp 6,7 (6,61) 1203,19 (749,54) SANS, SAPS / 3
bezpośrednie i odro czone zapamiętywa nie tekstu
15) Stolar i in., 1994 27 36,0 (10,7) 78 bd sch DSM-III-R hosp 14,4 (9,5) 1230,7 (1226,0) SANS, SAPS / 3
Powtarzanie Sekwen cji Cyfr
16) Franke i in., 1993 30 30,1 (7,3) bd bd sch wg RDC hosp bd 0 SANS, SAPS/2 Powtarzanie Cyfr 17) Morrison-Stewari i in., 1992, 30 32,1 83,3 bd sch DSM-III-R 4 hosp 26 amb 9,9 10 bez leków/ 20 leczonych 506 (401) SANS, SAPS/2 WMS (czynnik I- bez pośrednie uczenie się i czynnik III - odtwa rzanie odroczone) 18) Goldberg
i in., 1989
31 33,7 (9,1) bd 12,1 (2,6) sch DSM-III hosp bd, chr bd BPRS /5 Selective Reminding Test odtwarzanie bez pośrednie, rozpozna wanie
19) Keilp i in., 1988 27 29,5 (6,6) 64,3 13,4 (2) sch SCID hosp bd, chr 960 SANS, SAPS/2
Powtarzanie Cyfr WAIS-R, WMS pa mięć logiczna
* dane dla połączonych podgrup pacjentów leczonych i nie leczonych
** dostępne dane dem ograficzne i kliniczne dotyczyły 40-osobowej grupy pacjentów , z których 31 brało udział w badaniu pam ięci *** b adani byli H indusi, z których blisko połow a była niepiśm ienna
D la wieku, edukacji, czasu trw ania choroby i dawek w ekwiwalentach chlorprom azyny podano w artości średnie i w nawiasach od chylenia standardow e
Skróty: bd - brak danych lub dane niepew ne; sch - schizofrenia; schaf - zaburzenia schizoafektywne; chr - przebieg choroby bad a nych pacjentów określono jak o przewlekły; am b - pacjenci objęci opieką am bulatoryjną; hosp - pacjenci hospitalizow ani ^
o 33 2 M A R E K N IE Z N A Ń S K I
