Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej

(1)

Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie

Centrum Aktywizacji Zawodowej u l . S ł o w a c k i e g o 8 , 2 1 - 1 0 0 L u b a r t ó w

tel. (81) 855-20-02, fax. 852-65-10 NIP 714-17-16-833 Regon 431199746 puplubartow.pl, e-mail: caz@puplubartow.pl

__________________ dnia _______________________

________________________________________

/pieczęć wnioskodawcy/

W N I O S E K

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Podstawa prawna:

- art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity: Dz.U. z 2016 poz.645 z późn. zm./

- rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U 2015 poz. 1041.)

- rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str.1)

- ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity: Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz.404 ze zm.) i rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej, oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 61, poz. 413 z późn.zm)

Pouczenie:

1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez zmiany szaty graficznej.

2. Wszystkie pozycje we wniosku muszą zostać wypełnione, w przypadku gdy informacje zawarte w danym punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak”, „nie posiadam”. W przypadku braku wystarczającego miejsca na opis proszę o dołączenie załączników na osobnych stronach.

3. Wniosek należy złożyć wraz z kompletem załączników.

4. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony.

5. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania refundacji.

6. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.

7. Złożony wniosek wraz z załączonymi dokumentami nie podlega zwrotowi.

8. Wnioski nieuzupełnione i niekompletne nie będą podlegać rozpatrzeniu.

Wnioskodawca:

(właściwe zaznaczyć)

⁪ ^{ P} odmiot prowadzący działalność gospodarczą

⁪  Niepubliczne przedszkole

⁪  Niepubliczne szkoła

⁪  Producent rolny

– posiadacz gospodarstwa rolnego o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy lub prowadzący dział specjalny produkcji rolnej zatrudniający w okresie ostatnich 6 miesięcy w każdym miesiącu co najmniej jednego pracownika w pełnym wymiarze czasu pracy.

(2)

Składam wniosek o zwrot kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w związku z:

(właściwe zaznaczyć)

⁪  wyposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

⁪  doposażeniem stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY :

1. Nazwa /Firma Wnioskodawcy lub imię i nazwisko, w przypadku osoby fizycznej __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres:

________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Adres poczty elektronicznej __________________________________________________

Adres strony internetowej

_________________________________________________________

tel.  ^{tel. kom.}  fax 

3. NIP 

^,

^REGON 

^,

^KRS 

Numer ewidencyjny PESEL w przypadku osoby fizycznej 

4. Nazwa banku

_________________________________________________________________________________________________________________

nr konta 

5. Forma organizacyjno-prawna

__________________________________________________________________________________________

6. Forma opodatkowania  pełna księgowość;

 niepełna księgowość, w tym:  księga przychodów i rozchodów

 ryczałt od przychodów ewidencjonowanych  karta podatkowa

7. Kategoria przedsiębiorstwa (zaznaczyć właściwy kwadrat):

 mikro ,  małe ,  średnie ,  pozostałe

Mikro przedsiębiorstw: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EUR, Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR, Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln EUR.

8. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacja Działalności (PKD) wraz z opisem: 

__________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

data rozpoczęcia --

(3)

9. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Lubartów: telefon_____________________

___________________________________________________ __________________________________________________________

/nazwisko i imię / /stanowisko/

II. DANE DOTYCZACE ZATRUDNIENIA

1. Liczba osób zatrudnionych na dzień składania wniosku_________________________.

2. Zatrudnienie w przeliczeniu na etaty na dzień składania wniosku _______________________.

3. W okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku zatrudnienie przedstawiało się następująco (zgodnie ze złożonymi deklaracjami ZUS):

L.p. Miesiąc, rok (ostatnie 6 miesięcy)

Liczba osób ubezpieczonych

wykazanych w DRA

W tym wykazane jako:

Wymiar czasu pracy pracowników w przeliczeniu na

etaty prowadzące

pozarolniczą działalność

gospodarczą i osoby

współpracujące

zatrudnione na umowę o pracę

Zatrudnione na umowę w celu przygotowania zawodowego

wykonujące umowę agencyjną, o świadczenie usług lub zlecenie, do których stosuje

się przepisy dotyczące

zlecenia

1 2 3 4 5 6

III. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO:

1. Miejsce i adres wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego:

a) dokładna nazwa miejsca pracy_____________________________________________

_________________________________________________________________________

b) dokładny adres miejsca pracy _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(4)

2. Liczba wyposażanych lub doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: ____________________________________________________

Lp.

Rodzaj pracy jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na

stanowiskach pracy

Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe

niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać bezrobotny

skierowany przez PUP 1/2

Proponowane wynagrodzenie

1) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 667).

2) ) zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 20 września 2001 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas eksploatacji maszyn i innych urządzeń technicznych do robót ziemnych, budowlanych i drogowych (Dz. U. z 2001. Nr 118, poz.1263) uprawnienia do obsługi maszyn i urządzeń (jeśli przepisy prawa tego wymagają)

3. Kalkulacja wydatków dla stanowiska pracy oraz źródła ich finansowania:

___________________________________________________________________________

(podać nazwę stanowiska)

Lp.

Wyszczególnienie wyposażenia lub

doposażenia stanowiska pracy

Całkowity koszt jedn.

ŹRÓDŁA FINANSOWANIA NOWEGO STANOWISKA PRACY

Środki własne Fundusz Pracy Inne

(5)

4. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia dla w/w stanowiska pracy wynosi: _______________________________ zł

 Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia stanowiska pracy (oddzielnie dla każdego stanowiska pracy), w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii.

Lp. Wyszczególnienie wyposażenia lub

doposażenia stanowiska pracy Przewidywany

termin zakupu Kwota w zł

Razem

(6)

 Uzasadnienie celowości dokonania zakupów wymienionych w szczegółowej specyfikacji i harmonogramie wydatków (pkt 5) oraz sposób ich wykorzystania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy wraz z uzasadnieniem cen proponowanych zakupów.

(oddzielnie dla każdego stanowiska pracy)

Nr poz. specyfikacji Uzasadnienie

________________________________________________________________

(7)

IV. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

V.

Zostałem/liśmy poinformowany/i/, że w przypadku nie wykorzystania środków zgodnie z przeznaczeniem lub naruszenia innych warunków umowy zwrócę otrzymaną kwotę wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Starosty.

VI. Oświadczenie Podmiotu, przedszkola, szkoły:

Oświadczam, że:

1. w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis / otrzymałem pomoc de minimis *.

2. nie otrzymałem pomocy publicznej/otrzymałem pomoc publiczną* w wysokości __________ euro z przeznaczeniem na _______________________ w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis.

Na dowód powyższego wraz z wnioskiem przedkładam:

a) wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis otrzymane w roku bieżącym i dwóch poprzedzających go latach ( w przypadku wykazania pomocy w cz.VI pkt 1)

b) informację o otrzymaniu pomocy publicznej (część A i B informacji) / nie otrzymaniu

pomocy publicznej (część A i C informacji) * w ciągu trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku.

Oświadczam że:

1. w dniu złożenia wniosku nie zalegam / zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,

2. w dniu złożenia wniosku nie zalegam /zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych,

3. w dniu złożenia nie posiadam / posiadam/* nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,

4. prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie

działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku i w okresie tym nie zawiesiłem prowadzenia tej działalności,

5. prowadzę / nie prowadzę* przedszkola lub szkoły na podstawie ustawy o systemie oświaty przez okres co najmniej 6 m-cy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,

6. w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem / nie byłem* karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny /tekst jednolity: Dz.U. z 2016 poz.1137 z późn. zm./, lub ustawy z dnia 28 października

(8)

2002r o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U.

2002 nr 197 poz. 1661).

9. nie zmniejszyłem / zmniejszyłem wymiaru* czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji.

10. ciąży/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem.

11. jestem/ nie jestem* płatnikiem podatku VAT.

12. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku:

- zostałem/ nie zostałem* ukarany za naruszenie przepisów prawa pracy lub

- zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo

- jestem/ nie jestem* objęty postepowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy*

Zobowiązuję się do:

1. złożenia w dniu podpisania umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego stosownego zaświadczenia lub oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy otrzymam taką pomoc;

2. niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Lubartowie, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, ulegnie zmianie stan faktyczny lub prawny wskazany we wniosku.

3. mam świadomość, że w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP w Lubartowie może odmówić uwzględnienia wniosku.

* niepotrzebne skreślić

Załączniki

1. Deklaracje DRA-ZUS z okresu sześciu miesięcy wymienionych w tabeli (części II pkt. 3).

2. Informacja przedstawiana przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis wraz ze sprawozdaniami

finansowymi za okres trzech ostatnich lat obrotowych sporządzanych zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku przedsiębiorców, do których nie stosuje się przepisów o rachunkowości inne dokumenty

pozwalające ocenić sytuację finansową.

3. Zaświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis z roku bieżącego i dwóch poprzedzających go latach.

4. Oświadczenie dwóch poręczycieli stanowiące załącznik Nr 1 i 2 **

5. Oświadczenie o dochodach współmałżonka wnioskodawcy stanowiące załącznik Nr 3***

6. Dokument stanowiący podstawę prawną funkcjonowania podmiotu – np. umowa spółki cywilnej, jawnej, koncesja, zezwolenie, itp.

7. Kserokopie świadectw pracy pracowników, z którymi ustał stosunek pracy w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku.

8. Kserokopia dokumentu potwierdzająca numer konta bankowego 9. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia.

** dotyczy zabezpieczenia w formie poręczenia wekslowego

(9)

Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam własnoręcznym podpisem.

Data_____________________________________

________________________________

/pieczęć i podpis podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego lub osoby uprawnionej do ich reprezentowania/

Oświadczam, że otrzymałem/am „Kryteria refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy” oraz zapoznałem/am się z ich treścią i przyjmuję warunki w nich określone.

__________________________________

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie, usuwanie i ich pozyskiwanie w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego Urzędu Pracy w Lubartowie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.

o ochronie danych osobowych.

Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie Centrum Aktywizacji Zawodowej