Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).
Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.
Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
A. Dane o wniosku
1. Wniosek 1 2. Numer akt 3. Data wpływu
1. Zwykły 2. Korygujący
- -
B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy
B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy
4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD
7. Województwo 8. Miejscowość
9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
14. Telefon2 15. Faks2 16. E-mail
B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1
17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu
22. Telefon2 23. Faks2 24. E-mail
B3. Rachunek bankowy
25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia 30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności
E. An al iza finanso wa
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)3
Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota
1. 31. 32.
2. 33. 34.
3. 35. 36.
4. 37. 38.
5. 39. 40.
6. 41. 42.
7. 43. 44.
8. 45. 46.
9. 47. 48.
10. 49. 50.
1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X.
2 Należy podać także numer kierunkowy.
3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).
Wn – O
Wn-O 1/2
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)4
Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota
11. 51. 52.
12. 53. 54.
13. 55. 56.
14. 57. 58.
15. 59. 60.
16. 61. 62.
17. 63. 64.
18. 65. 66.
19. 67. 68.
20. 69. 70.
21. 71. 72.
22. 73. 74.
23. 75. 76.
24. 77. 78.
25. 79. 80.
Razem 5 Wkład własny
Do sfinansowania z wnioskowanych środków 6
81.
82.
83.
Oświadczam, że1:
Jestem zarejestrowany(-na) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(-na) albo poszukujący(-ca) pracy niepozostający(-ca) w zatrudnieniu,
korzystałem(-łam) / nie korzystałem(-łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej ,
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych,
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków,
byłem(-łam) / nie byłem(-łam) karany(-na) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.)
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.),
Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
84. Data sporządzenia wniosku 85. Podpis wnioskodawcy
- -
4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień jej rozpoczęcia, oraz koszty i wydatki przeznaczone w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).
5
Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 * poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + p02. 66 + + poz. 68 + poz.
70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80.
6 Poz. 83 = poz. 81 - poz. 82- Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej .Monitor Polski", na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.) — wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.
Wn-O 2/2
Informacje dotyczące składanego wniosku:
1. W cz. C poz. 29 należy wskazać formę zabezpieczenia. Zgodnie z § 6 ust 2 pkt. 2 lit. h rozporządzenia w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej z dnia 17.10.2007r. (Dz. U. Nr 194, poz. 1403 z późn zm.) zabezpieczenie zwrotu otrzymanych środków może stanowić:
a. weksel z poręczeniem b. poręczenie
c. zastaw na prawach lub rzeczach d. gwarancja bankowa
e. blokada rachunku bankowego
f. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika
2. Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej składa się z druku Wn-0 oraz załączników nr 1-4.
3. W cz. C i D poz. 30-80 dodatkowo należy wypełnić załącznik nr 1 do wniosku.
4. W cz. D(2) poz. 51 – 80 należy wskazać tylko koszty i wydatki jakie będą poniesione w ramach wnioskowanych środków.
Dodatkowo do właściwego rozpatrzenia wniosku niezbędne jest dołączenie:
1. potwierdzenie miejsca prowadzenia działalności w formie oświadczenia, promesy lub wstępnej umowy: najmu, dzierżawy, użyczenia, dokumentu potwierdzającego prawo własności do danego lokalu (akt własności, dzierżawa wieczysta)
2. potwierdzenie posiadania uprawnień i kwalifikacji wnioskodawcy, do prowadzenia danej działalności (wykształcenie, doświadczenie, szkolenia, zezwolenia, pozwolenia, licencje, certyfikaty i inne)
Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na:
1) handel obwoźny (polegający na tym, że sprzedający nosząc towar dostarcza go do rąk nabywców) i akwizycję (polegającą na zbieraniu zamówień na towary lub usługi odrębnego przedsiębiorstwa),
2) koszty przesyłki, transportu,
3) zakup materiałów budowlanych przeznaczonych na remont lokalu w kwocie przewyższającej 30% kwoty dotacji, 4) zakup materiałów budowlanych przeznaczonych na remont lokalu mieszkalnego,
5) wykonanie usługi remontowej,
6) odzież, z wyłączeniem odzieży roboczej i ochronnej, regulowanych odrębnymi przepisami, 7) szkolenia,
8) towary (produkty przeznaczone na sprzedaż) w kwocie przewyższającej 50% kwoty dotacji, 9) zakup alkoholu i wyrobów tytoniowych,
10) uzyskanie zezwoleń, licencji i innych opłat administracyjnych, 11) wycenę rzeczoznawcy,
12) koszty reklamy i promocji, w kwocie przewyższającej 20% kwoty dotacji z wyłączeniem sklepu internetowego, 13) zakup samochodu,
14) przejęcia istniejącej działalności lub wykup akcji albo udziałów w istniejących podmiotach,
15) zakup rzeczy i usług od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej, jeżeli osoby te nie prowadzą działalności gospodarczej,
16) opłaty eksploatacyjne (czynsz, dzierżawa, prąd, woda, telefon, Internet, itp.) 17) zakup wyposażenia w ramach umowy leasingu.
Komisja może zakwestionować wydatki i ich wysokość, które uzna za nieuzasadnione ze względu na charakter zamierzonej do prowadzenia działalności. Zatwierdzone przez Dyrektora stanowisko Komisji w tej sprawie jest wiążące i znajdzie odzwierciedlenie w umowie.
UWAGA: W przypadku braku dodatkowej dokumentacji, wniosek zostanie przedstawiony na komisję w formie złożonej przez wnioskodawcę.
Załącznik nr 1 zawierający informacje uzupełniające.
1. Przedmiot planowanej działalności:
a) rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia – dotyczy podziału na:
usługi, produkcję, handel z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem)
……….………
……….………
………
………
………
………
b) symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności:
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
- symbol (PKD)……… opis symbolu ………..………
2. Adres prowadzenia działalności gospodarczej:
a) siedziba działalności: ………
b) miejsce prowadzenia działalności: ………
3. Lokal, w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą jest własnością:
...
w załączeniu przekładam: *
zgodę administratora budynku na wskazanie siedziby działalności pod adresem zamieszkania, kserokopię aktu własności nieruchomości,
wstępną umowę dzierżawy, najmu,
oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnie ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy,
inne ...
* zaznaczyć właściwe
4. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK NIE *
5. Jeżeli wnioskodawca zaznaczył TAK należy podać:
a) okres prowadzenia działalności gospodarczej od ... do ...
b) rodzaj prowadzonej działalności ………...
c) przyczynę wyrejestrowania działalności ………....
6. Działania podjęte na rzecz działalności:
a) uzyskanie niezbędnego pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikatu:
...
...
………..
………..
b) odbyte kursy, szkolenia:
………..
………..
……….
………..
c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami):
...
...
...
………..
d) inne:
...
...………..
.………..
………..
* zaznaczyć właściwe
7. Program działania.
a) szczegółowy opis celu i charakteru przyszłej działalności (podaj cel i przedmiot planu, ogólny zarys projektu, motywy podjęcia działalności, motto przewodnie działalności, itp.)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
b) przewidywana forma opodatkowania:
...
...………..
c) oferowane produkty i usługi ( co będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, do kogo skierowana będzie oferta):
...
...
...
...
...
d) atuty przedsiębiorstwa(kontrakty handlowe, doświadczenie w branży):
...
...
...
...
e) analiza rynku odbiorców:
...
...
...
...
...
f) analiza rynku dostawców (np. miejsce i źródła zaopatrywania):
...
...
...
...
...
g) analiza rynku konkurencji:
.………
………
………
………
………...
h) ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości oraz stanowiska, które mieliby zajmować:
...
...
...
...
...
i) opis działań marketingowych (sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystane formy promocji):
...
...
...
...
...
...
...
...
8. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania.
Lp. Rodzaj wydatku Wysokość wydatków i źródła ich finansowania
Dotacja Wkład własny
SUMA
RAZEM KOSZTY OTWARCIA
9. Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanych środków:
Lp. Rodzaj wydatku Wysokość wydatku Termin realizacji (do dnia) –
wskazać dzień, miesiąc, rok.
SUMA
10. Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności – należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 2 najbliższych lat działalności:
Lp. Wyszczególnienie za I kwartał za II
kwartał za III
kwartał za IV
kwartał Pierwszy rok działalności
za I kwartał za II
kwartał za III kwartał za IV kwartał drugi rok działalności
A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym 1. z działalności handlowej 2. z działalności produkcyjnej 3. z działalności usługowej 4. inne
B KOSZTY OGÓŁEM w tym:
1. Zakup towarów (handlowych) 2. Zakup surowców, materiałów 3. Najem lokalu
4. Opłaty administracyjne i telekomunikacyjne
5. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz)
6. Usługi obce (w tym np. księgowość zewnętrzna)
7. Koszty reklamy, promocji
8. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty 9. Inne koszty
C Składki na ubezpieczenie społeczne własne
D ZYSK BRUTTO
E Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne
F Podatek dochodowy G ZYSK NETTO
23. Analiza SWOT czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.
Mocne strony Słabe strony
Szanse Zagrożenia
Analizę należy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
Mocne strony – należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia.
Słabe strony – należy wymienić m. in. czynniki, które stanową o przewadze konkurencji,
elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy, których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
Szanse – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które gdy odpowiednio wykorzystane staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych.
Zagrożenia - należy wymienić m.in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków
na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji gospodarczej kraju.
...
podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 2.
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż:
w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.
otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą
W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy:
L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna
Dzień udzielenia pomocy
Wartość pomocy w euro
Nr programu pomocowego, decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Łącznie
_______________
* niepotrzebne skreślić
………
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3.
UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko albo nazwa
...
...
2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
...
...
3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1
...
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
...
...
1Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn.
zm.)
5.
Forma prawna2
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U.
Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
inna forma prawna (podać jaka)
………...
6.
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2)
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
...
...
...
...
8. Data utworzenia
...
...
2Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury3? tak nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
tak nie
4) w sektorze węglowym4? tak nie
5) w sektorze transportu drogowego5? , jeśli tak to: tak nie
a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?
tak nie
b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
tak nie
...
...
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
___________________ ____________________ ____________________
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis _____________________
stanowisko służbowe
3 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198).
4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170).
5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).
Załącznik nr 4.
O Ś W I A D C Z E N I E
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k.
za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:
1. W okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej, rolniczej.
2. Prowadziłem(am) / nie prowadziłem(am) w przeszłości działalności gospodarczej*
Posiadam / nie posiadam zaległości w ZUS-ie i Urzędzie Skarbowym z tego tytułu*
...
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego brzmi:
Art. 233.§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
...
(miejscowość i data )
