Strona 1 ………
(Miejscowość i data)
Dyrektor Zespołu Szkół w Dąbrowicach
WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Zespole Szkół w Dąbrowicach w roku szkolnym ……….
I. Dane osobowe dziecka i rodziców1:
Imię/imiona dziecka………
Nazwisko dziecka………..
Data i miejsce urodzenia dziecka………
PESEL
Imiona i nazwisko matki/prawnej opiekunki………
Imiona i nazwisko ojca/prawnego opiekuna………
II. Adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka (prawnych opiekunów) i dziecka
……….-……….. ……… ………
kod pocztowy poczta miejscowość
……….. ………
ulica nr domu/ nr mieszkania
………. /………
tel. kontaktowy do matki / tel. kontaktowy do ojca
………. /………
adres poczty elektronicznej do matki / adres poczty elektronicznej do ojca
1 “Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
Strona 2 III. Wskazanie kolejności wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych
Miejsce Nazwa publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół
1.
2.
3.
IV. Szczegółowe informacje dotyczące pobytu kandydata w przedszkolu.
1 Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu.
Godziny pobytu dziecka w placówce w godzinach od ……….. do ……….. tj. ……….
godzin dziennie. Realizacja podstawy programowej w godzinach od 9:00 do 14:00.
(Informacja uzupełniająca dla rodziców: przedszkole funkcjonuje w godzinach od 7:15 do 15:30).
2 Dziecko będzie korzystało z (wpisać ilość) ……… posiłków dziennie (wybrane podkreślić): śniadanie, obiad.
V. Informacje o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo Oświatowe.
Jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę dane kryterium proszę zaznaczyć znakiem „X” i dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. Kryteria ustawowe mają jednakową wartość.
Lp. Kryterium Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium
Tak Nie Punkty
1. Wielodzietność rodziny kandydata
Oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny kandydata.
Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
2. Niepełnosprawność kandydata
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności.
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Strona 3 4. Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
5. Niepełnosprawność rodzeństwa
kandydata
Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą
Dokument poświadczający objęcie dziecka piecza zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie …………
IV. Informacja o spełnianiu dodatkowych kryteriów określonych przez organ prowadzący.
Jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę dane kryterium proszę zaznaczyć znakiem „X” i dołączyć dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. Kryteria określone przez organ prowadzący mają różną wartość.
Lp. Kryterium Dokumenty
potwierdzające spełnianie kryterium
Tak Nie Punkty
1.
Wiek kandydata
Dziecko objęte obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego oraz dziecko z
odroczonym
Odpis aktu urodzenia, orzeczenie z poradni psychologiczno- pedagogicznej
Strona 4 obowiązkiem
szkolnym
D Dziecko pięcioletnie
Odpis aktu urodzenia Dziecko czteroletnie
Dziecko trzyletnie 2.
4.
Aktywność zawodowa rodziców kandydata
Oboje rodzice
pracujący Zaświadczenie o zatrudnieniu , prowadzeniu gospodarstwa
rolnego, prowadzeniu działalności
gospodarczej lub uczeniu się w systemie dziennym Jeden z rodziców
pracujący
3. Miejsce zamieszkania kandydata w obwodzie Zespołu Szkół, na terenie którego znajduje się przedszkole
Zaświadczenie o zameldowaniu
4. Kandydat posiada rodzeństwo korzystające z usług przedszkola lub szkoły wchodzącej w skład Zespołu Szkół w Dąbrowicach
Oświadczenie rodzica
5. Zadeklarowanie przez rodziców korzystania przez kandydata z pełnej oferty przedszkola tzn. w czasie wykraczającym poza 5 godzin przeznaczonych na realizację podstawy programowej
Oświadczenie rodzica
6. Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny
Orzeczenie sądu rodzinnego, zaświadczenie wydane przez GOPS o objęciu wsparciem asystenta
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium w punkcie …………..
………..
czytelny podpis rodzica
2Dokumenty, potwierdzające spełnianie kryteriów ustawowych oraz dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów organu prowadzącego niniejszego wniosku zgodnie z Art. 20t ust. 3 ustawy o systemie oświaty są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art.
76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu.
Strona 5 Liczba punktów przyznanych przez Komisję Rekrutacyjną:
1. Punkty za kryteria ustawowe ………..
2. Punkty za kryteria dodatkowe ………
Podpisy członków Komisji:
1. ………
2. ………
3. ………
Data ………
