Wariant Choroby Creutzfeldta-Jakoba: aktualny stan wiedzy

44

Wariant Choroby Creutzfeldta-Jakoba: aktualny stan wiedzy

Variant Creutzfeldt-Jakob disease: an update

National Creutzfeldt-Jakob Disease Surveillance Unit, School of Molecular and Clinical Medicine, University of Edinburgh, Western General Hospital, EH4 2XU, United Kingdom

Adres do korespondencji: James W. Ironside, Professor of Clinical Neuropathology, tel.: +44 131 537 1980, faks: +44 131 343 1404, e-mail: james.ironside@ed.ac.uk

Tłumaczył: Paweł P. Liberski Podziękowania

National CJD Surveillance Unit jest finansowany przez Departament Zdrowia i Egzekutywę Szkocką (Scottish Executive). Bank mózgów w NCJDSU jest finansowany przez Medical Research Council (G0900580). Wyrażam podziękowania dla statystyków biomedycznych NCJDSU za fachową pomoc. Jesteśmy wdzięczni krewnym pacjentów z chorobami wywoływanymi przez priony za wyrażenie zgody na użycie tkanek w badaniach naukowych.

Autorzy dedykują sympozjum pamięci Prof. Huberta Kwiecińskiego Praca finansowana ze środków własnych

Streszczenie

Choroby wywoływane przez priony obejmują: chorobę Creutzfeldta-Jakoba (Creutzfeldt-Jakob disease, CJD), kuru, cho-robę Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera (GSS), śmiertelną rodzinną bezsenność (fatal familial insomnia, FFI) u człowie-ka, scrapie (polska nieużywana nazwa: trzęsawka) u owiec, kóz i muflonów, pasażowalną encefalopatię norek (transmissible

mink encephalopathy, TME), encefalopatię gąbczastą bydła albo chorobę szalonych krów oraz przewlekłą chorobę

wynisz-czającą u jeleni (chronic wasting disease). Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba (vCJD) jest to nowa choroba z grupy chorób wywoływanych przez priony spowodowana pasażem czynnika encefalopatii gąbczastej bydła (BSE). Przed wystąpieniem vCJD obserwowano pasaż BSE na kota domowego, pumę, ocelota, lwa i bizona. Większość przypadków vCJD obserwowa-no w Wielkiej Brytanii, mniejszą liczbę w 11 innych krajach. Wszystkie definitywne przypadki vCJD wystąpiły u homozygot Met Met w kodonie 129. genu kodującego PrP (PRNP). W wyniku zakażenia przez przewód pokarmowy czynnik infekcyjny vCJD replikuje się w tkance limfatycznej przed wystąpieniem objawów klinicznych choroby. Obecnie cztery prawdopodob-ne przypadki vCJD zidentyfikowano u biorców masy czerwonokrwinkowej uzyskaprawdopodob-nej od asymptomatycznych dawców, któ-rzy następnie zmarli na vCJD. Ostatnio jeden pktó-rzypadek prawdopodobnego pasażu vCJD poprzez koncentrat czynnika VIII wystąpił w Wielkiej Brytanii u starszego chorego z hemofilią. Ostatnie doniesienie o teście laboratoryjnym wykonywanym we krwi, który może być zastosowany do detekcji vCJD, wskazuje na możliwość identyfikacji zakażonych osób być może jesz-cze przed wystąpieniem objawów klinicznych.

Słowa kluczowe: wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba, vCJD, prion, białko prionu, krew, osocze, transfuzja

Summary

Prion diseases, a group of infectious, fatal neurodegenerations comprise kuru, Creutzfeldt-Jakob disease (CJD), Gerstmann-Sträussler-Scheinker disease (GSS) and fatal familial insomnia (FFI) in man, scrapie in sheep, goats and mouflons, bovine spongiform encephalopathy (BSE) or mad cow disease and chronic wasting disease in elk and mule deer. Variant Creutzfeldt-Jakob disease (vCJD) is a novel human prion disease caused by the bovine spongiform encephalopathy agent. Most cases have occurred in the UK, with smaller numbers in 11 other countries. In Poland, vCJD has not beet observed. All definite vCJD cases have occurred in methionine homozygotes at codon 129 in the prion protein gene (PRNP). Following oral infection, the vCJD agent replicates in lymphoid tissues during the asymptomatic phase of the incubation period. At present, four prob-able cases of vCJD infection have been identified following transfusion of red blood cells from asymptomatic donors who sub-sequently died from vCJD. Recently, one case of likely transmission of vCJD infection by UK Factor VIII concentrates has been reported in an elderly haemophilic patient in the UK. The recent report of a blood test that may be used to detect vCJD has raised the possibility of a new way to identify infected individuals, perhaps even before the onset of clinical symptoms.

Key words: variant CJD, prion, prion protein, blood, plasma, transfusion

Received: 02.02.2011 Accepted: 08.02.2011 Published: 30.04.2011

45

WSTĘP

C

śmiertelnych chorób neurozwyrodnieniowych człowieka i zwie-rząt. Choroby wywoływane przez priony obejmują choroby sporadyczne, nabyte (jatrogenne) i dziedziczne (genetyczne) (tabela 1). Przykładem chorób wywoływanych przez priony u zwierząt może być encefalopatia gąbczasta bydła albo choro-ba „szalonych krów” (bovine spongiform encephalopathy, BSE) oraz scrapie, szeroko występująca choroba owiec. Choroby te są pasażowalne eksperymentalnie i w warunkach naturalnych; przez wiele lat natura czynnika infekcyjnego była niepewna, su-gerowano, że jest nim „wirus powolny” (slow virus) lub wiri-no. W 1982 roku Stanley B. Prusiner zaproponował „hipotezę prionu”, sugerując, że czynnik infekcyjny składa się w całości ze zmodyfikowanego białka gospodarza, białka prionu (PrP), nie-posiadającego komponentu kwasu nukleinowego i częściowo opornego na degradację proteolityczną(3)_.

Prawidłowa (komórkowa) izoforma białka prionu (PrPc_{, od}

cel-lular – komórkowy) podlega ekspresji w wielu tkankach

organi-zmu, ale występuje w najwyższym stężeniu w neuronach mó-zgowia(2)_{. W chorobach wywoływanych przez priony PrP}c _ulega

nieprawidłowemu zwinięciu (misfolding) w izoformę nieprawi-dłową (oznaczoną jako PrPSc _{lub PrP}d_{, od disease – choroba),}

która gromadzi się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Miejsce oraz dokładny mechanizm procesu nieprawidłowe-go zwijania się pozostają niepewne. PrPSc _wykazuje

zwiększo-ny odsetek konformacji b-fałdowej, co powoduje, że jest ono relatywnie oporne na degradację proteolityczną w porównaniu z PrPc(2)_{. PrP}Sc _{jest ściśle powiązane z infekcyjnością i wydaje się,}

że stanowi główny, jeśli nie jedyny, komponent czynnika infek-cyjnego. Wysoka zawartość konformacji b-fałdowej odpowia-da za stabilność białka i za relatywną oporność na konwencjo-nalne metody antywirusowej i antybakteryjnej dekontaminacji. Co więcej, za pomocą współcześnie rekomendowanych metod

dekontaminacji niekoniecznie można usunąć całą infekcyjność(4)

i żadna z tych metod nie jest możliwa do zastosowania w sto-sunku do krwi i osocza.

WARIANT CHOROBY CREUTZFELDTA-JAKOBA (vCJD)

Sporadyczna postać CJD (sCJD) jest to najczęstsza forma chorób wywoływanych przez priony u człowieka (tabela 1), wy-stępująca na całym świecie z roczną częstością 1,5 na milion populacji(5)_{. Istnieją dowody na genetyczną predyspozycję do}

sCJD, aczkolwiek dokładna przyczyna występowania tej cho-roby nie jest znana. Naturalnie występujący polimorfizm kodo-nu 129. gekodo-nu kodującego białka priokodo-nu (PRNP), znajdującego się u człowieka na chromosomie 20., może kodować metioni-nę (M) lub walimetioni-nę (W) (tabela 2)(6)_{. Odnotowano przewagę}

ho-mozygot w sCJD, szczególnie 129MM_{, w stosunku do populacji}

generalnej (tabela 2).

W 1990 roku w Wielkiej Brytanii został przywrócony nadzór epi-demiologiczny nad CJD w celu identyfikacji potencjalnego efek-tu epidemii BSE na człowieka. BSE rozwinęła się jako epidemia w Wielkiej Brytanii po jej opisaniu w 1985 roku. Do chwili obec-nej zidentyfikowano ponad 180 000 przypadków. Jednak jeżeli weźmie się pod uwagę asymptomatyczne przypadki BSE, całko-wita liczba brytyjskich krów zainfekowanych BSE może sięgnąć 3 milionów, z których znaczny odsetek przedostał się do łań-cucha pokarmowego człowieka(7)_{. W 1996 roku brytyjski}

Natio-nal CJD Surveillance Unit (NCJDSU) odnotował nową formę choroby wywoływanej przez priony u człowieka, obecnie zna-ną jako wariant CJD (vCJD)(8)_{. vCJD posiada kliniczny i}

pa-tologiczny fenotyp odmienny od sCJD i innych form chorób wywoływanych przez priony u człowieka(9)_{, charakteryzując się}

młodym wiekiem zachorowania oraz typowym obrazem neuro-patologicznym z obecnością blaszek kwitnących (florid plaques) w OUN (rys. 1) i przewagą diglikozylowanej formy PrPd _w

bada-niu Western blot. Wszystkie definitywne przypadki vCJD są homo-zygotami 129MM _{genu PRNP, co sugeruje genetyczną wrażliwość}

tej populacji na vCJD. Niemniej jednak odnotowano pojedynczy możliwy przypadek vCJD u heterozygoty PRNP 129MV(10)_.

Dane epidemiologiczne wskazujące, że wybuch epidemii BSE w Wielkiej Brytanii był odpowiedzialny za pojawienie się vCJD, zostały poparte wynikami eksperymentalnego pasażu BSE i vCJD na myszy, zarówno wsobne, jak i transgeniczne. Eksperymen-ty te wykazały, że czynnik vCJD ma podobne właściwości bio-logiczne jak czynnik infekcyjny BSE i że są one odmienne od

Sporadyczne:

Sporadyczna postać choroby Creutzfeldta-Jakoba Sporadyczna śmiertelna bezsenność (sporadic fatal insomnia) Prionopatia wrażliwa na proteinazy (protease-sensitive prionopathy)

Nabyte:

Od człowieka: Kuru

Jatrogenna postać choroby Creutzfeldta-Jakoba Od krów: Wariant choroby Creutzfeldta-Jakoba

Genetyczne:

Rodzinna postać choroby Creutzfeldta-Jakoba

Choroba Gerstmanna-Sträusslera-Scheinkera i jej warianty Śmiertelna rodzinna bezsenność (fatal familial insomnia) Tabela 1.

czło-wieka Tabela 2.

Polimorfizm kodonu 129. PRNP (%) MM MV VV Populacja ogólna 39 50 11 sCJD 63 19 18 vCJD 100 - -M – metionina, V – walina

46

charakterystyk czynnika sCJD(11-12)_{. Potwierdziło to, że vCJD}

jest nową chorobą, jedyną wśród chorób wywoływanych przez priony u człowieka nabytą od innego gatunku (tabela 1). Bada-nia epidemiologiczne przeprowadzone przez NCJDSU wska-zują, że najbardziej prawdopodobnym źródłem ekspozycji na BSE jest konsumpcja zainfekowanych produktów mięsnych(13)_.

Po doustnej ekspozycji na BSE czynnik infekcyjny podlega repli-kacji w układzie limfatycznym obejmującym śledzionę, migdałki, węzły chłonne i tkankę limfatyczną jelita(9)_{. Miano infekcyjności}

w układzie limfatycznym vCJD jest w przybliżeniu 2-3 log niższe niż w tkankach OUN(14)_{. W retrospektywnej analizie}

immunohi-stochemicznej stwierdzono obecność PrPd _{w tkance}

limfatycz-nej wyrostka robaczkowego u 2 chorych, u których wykonano appendektomię do 2 lat przed wystąpieniem objawów vCJD(15)_.

Odkrycia te, prowadzące do hipotezy, że infekcyjność może być obecna we krwi w przebiegu inkubacji vCJD(16)_{, zostały wsparte}

badaniami, w których wykazano obecność infekcyjności we krwi owiec eksperymentalnie zakażonych BSE przed wystąpieniem ob-jawów klinicznych(17)_.

Do marca 2011 roku w Wielkiej Brytanii odnotowano 175 defi-nitywne i prawdopodobne przypadki vCJD, w 11 innych krajach stwierdzono 49 przypadków (tabela 3). Częstość występowania vCJD zmniejszyła się w Wielkiej Brytanii od lat 1999-2000, jed-nak liczba asymptomatycznych przypadków zakażenia pozo-staje niepewna; wyniki wcześniejszych badań obecności PrPd

w migdałkach i wyrostku robaczkowym sugerują prewalencję rzędu 1 na 10 000 mieszkańców Wielkiej Brytanii(15,18-19)_.

Licz-ba ta jest wyższa niż obecna liczLicz-ba przypadków vCJD w Wielkiej Brytanii, co sugeruje, że niektóre przypadki vCJD mogą mieć przedłużony okres asymptomatycznego nosicielstwa, który nie prowadzi do rozwoju klinicznej choroby we wszystkich przy-padkach. Współcześnie prowadzona analiza epidemii vCJD w Wielkiej Brytanii sugeruje, że końcowka (tail) epidemii może być potencjalnie długa, ze szczytem częstości rocznego zachoro-wania rzędu 11 przypadków, reprezentujących zarówno pierwot-ne przypadki doustpierwot-nej infekcji BSE, jak i wtórpierwot-ne przypadki pasa-żu poprzez krew u wszystkich genotypów PRNP(20)_.

INFEKCYJNOŚĆ vCJD WE KRWI

Dotychczas w Wielkiej Brytanii odnotowano trzy przypadki vCJD u osób, które były biorcami nieubogoleukocytarnej (non-

leukodepleted) masy erytrocytarnej pochodzącej od

asymptoma-tycznych dawców brytyjskich, którzy następnie, już po donacji krwi, zmarli na vCJD(21-22)_{. Wszyscy trzej biorcy byli}

homozygo-tami 129MM _{z okresem inkubacji 6,5-7,8 roku, które upłynęły}

po-między datą transfuzji a początkiem objawów choroby. Obraz kliniczny i neuropatologiczny u biorców był podobny do obser-wowanego w innych przypadkach vCJD(21,23)_{. Jednakże}

asymp-tomatyczna infekcja vCJD została wykryta u starszego przy-padku, który był biorcą jednej jednostki nieubogoleukocytarnej (non-leukodepleted) masy erytrocytarnej uzyskanej od innego

Rys. 1.

wyka-zuje intensywne barwienie dużej blaszki kwitnącej oraz wie-lu mniejszych blaszek i amorficznego materiału wokół neu-ronów i naczyń krwionośnych. Przeciwciało anty-PrP (KG9) z podbarwieniem hematoksyliną

Rys. 2.

asymptomatycz-nego przypadku infekcji vCJD po przetoczeniu krwi wykazuje barwienie folikularnych komórek dendrytycznych i makrofa-gów w centrach terminalnych. Anty-PrP (KG9) z podbarwie-niem hematoksyliną

Tabela 3. Wariant CJD na świecie (marzec 2010 r.)

Kraj Liczba pierwotnych

przypadków Liczba wtórnych przypadków: po transfuzji krwi

UK 172 3 Francja 25 -Hiszpania 5 -Irlandia 4 -USA 3 -Holandia 3 -Portugalia 2 -Włochy 2 -Kanada 2 -Japonia 1 -Arabia Saudyjska 1 Tajwan 1

-47

asymptomatycznego dawcy, u którego następnie rozwinął się vCJD(24)_{. Biorca nie wykazywał objawów vCJD ani innych}

ob-jawów choroby neurologicznej i zmarł z niepowiązanej przyczy-ny 5 lat po transfuzji. Analiza polimorfizmu kodonu 129. genu

PRNP wykazała, że biorca ten był heterozygotą (129MV_{). U}

bior-cy nie odnotowano objawów neuropatologicznych vCJD ani obecności, metodą Western blot, PrPd _{w OUN. Jednakże}

ba-danie immunohistochemiczne na PrPd _{wykazało obecność tego}

białka w śledzionie (rys. 2) i szyjnych węzłach chłonnych, ale nie w migdałkach lub wyrostku robaczkowym; w analizie Western blot ujawniono obecność PrPd _{w śledzionie}(24)_.

Identyfikacja vCJD u 4 osób, u których przeprowadzono trans-fuzję masy czerwonokrwinkowej od zainfekowanych vCJD daw-ców, silnie wskazuje na fakt, że krew jest zakaźna w czasie inku-bacji vCJD. Ponieważ donacja od asymptomatycznych dawców, którzy później zachorowali na vCJD, obejmowała także osocze wykorzystywane do jego przetwarzania(21)_{, dane te znów}

wywo-łały obawy o możliwość przepasażowania vCJD poprzez po-chodne osocza. W przewidywaniu i jako odpowiedź na te obawy w Wielkiej Brytanii wprowadzono szereg przedsięwzięć w celu zmniejszenia ryzyka pasażu vCJD przez krew i produkty pocho-dzące z osocza(25-26)_{. Jest nieprawdopodobne, by którakolwiek}

z tych metod wyeliminowała całe ryzyko, ale wydaje się, że usu-nięcie leukocytów (leukodeplecja) może zredukować miano in-fekcyjności we krwi(27)_.

Ministerstwo Zdrowia (Department of Health) Wielkiej Bryta-nii zamówiło ekspertyzę ryzyka w celu oceny możliwości pa-sażu BSE przez krew i produkty krwiopochodne(28)_{. Konkluzja}

tej oceny została oparta na generalnie pesymistycznych prze-słankach dotyczących prawdopodobnego miana infekcyjności we krwi w przypadku vCJD i potencjalnych konsekwencji po-szczególnych stadiów przetwarzania osocza używanych w pro-dukcji jego pochodnych. I tak biorcy koncentratu czynnika VIII i IX mają wystarczająco podwyższone ryzyko vCJD, aby wpro-wadzić dodatkowe działania w zakresie zdrowia publicznego w celu minimalizacji ryzyka wtórnej infekcji. Z kolei chorzy le-czeni w latach 1980-2001 uzyskiwanym w Wielkiej Brytanii kon-centratem czynników krzepnięcia, włączając większość doro-słych pacjentów z hemofilią, zostali poinformowani, że należą do grupy podwyższonego ryzyka infekcji vCJD(29)_.Takie

podej-ście zostało zarekomendowane przez UKHCDO (UK Haemo-philia Centre Doctors’ Organisation) oraz zalecone przez UK Haemophilia Society.

INFEKCJA vCJD U CHOREGO Z HEMOFILIĄ W WIELKIEJ BRYTANII

Około 4000 chorych z zaburzeniami krzepnięcia, którzy podle-gali terapii uzyskiwanym w Wielkiej Brytanii koncentratem czyn-ników krzepnięcia, jest zarejestrowanych w brytyjskiej narodo-wej bazie danych chorych na hemofilię (National Haemophilia Database). Retrospektywna analiza immunohistochemiczna au-topsji przeprowadzona u 22 chorych na hemofilię, którzy zmar-li przed 1998 rokiem, nie wykazała obecności infekcji vCJD(30)_.

W 2006 roku NCJDSU i UKHCD rozpoczęły prospektywny nadzór w celu wykrycia przypadku(ów) vCJD, posługując się ba-

daniem Western blot zastosowanym do nieutrwalonych tkanek limfatycznych i mózgu pozyskanych podczas biopsji lub au-topsji po wyrażeniu odpowiedniej zgody. Do 2009 roku uzy-skano tkanki od 17 chorych (10 autopsji i 7 biopsji), począwszy od pojedynczej próbki biopsyjnej aż po pełną autopsję. W przy-padku autopsji śledziona pojedynczego przyprzy-padku wykaza-ła obecność silnego sygnału PrPd _{przy wielokrotnym badaniu}

w pojedynczym obszarze(19)_{. Chorym był 73-letni mężczyzna}

zamieszkały w Wielkiej Brytanii bez historii zaburzeń neuro-logicznych; analiza kodonu 129. genu PRNP wykazała, że był on heterozygotą 129MV_{. Chory ten otrzymał ponad 9000}

jed-nostek czynnika VIII otrzymanego z puli brytyjskiego osocza. W puli tej znalazło się także osocze od dawcy, który następ-nie zmarł na vCJD. Ponadto chory ten otrzymał transfuzję 14 jednostek masy czerwonokrwinkowej oraz kilkakrotnie pod-legał zabiegom chirurgicznym i inwazyjnej endoskopii. Oce-na relatywnego poziomu ryzyka zakażenia vCJD poprzez die-tę, zabiegi chirurgiczne/endoskopię, transfuzję krwi i pochodne osocza sugeruje, że najbardziej prawdopodobną drogą infek-cji była transfuzja kontaminowanych pochodnych osocza(19)_.

Chory ten jest pierwszym w Wielkiej Brytanii przypadkiem in-fekcji vCJD u osoby z hemofilią; do chwili obecnej nie stwier-dzono klinicznego przypadku vCJD u jakiegokolwiek chorego leczonego koncentratami czynników krzepnięcia brytyjskiego pochodzenia.

PRZYSZŁE DZIAŁANIA

Wiele wątpliwości co do częstości występowania asymptoma-tycznej infekcji vCJD w Wielkiej Brytanii i ryzyka zakażenia vCJD poprzez krew i komponenty osocza można by rozwiać, gdybyśmy dysponowali przesiewowym testem dla vCJD. Obec-nie testuje się kilka odmiennych podejść do tego zagadObec-nienia, aczkolwiek trudności w opracowaniu metody o dostatecznej czułości i swoistości są bardzo duże(25,31)_{.Choć istnieje}

doniesie-nie na temat pojedynczego testu zdolnego do wykrycia infekcyj-ności vCJD we krwi u naczelnych eksperymentalnie zakażonych BSE(32)_{, badanie to zostało obecnie przerwane}(33)_{. Szczegóły}

in-nego testu wykrywającego infekcyjność vCJD we krwi opubliko-wano niedawno. Test ten okazał się pozytywny dla próbek krwi vCJD, ale nie sCJD i próbek kontroli(34)_{. Ocena czułości i}

swo-istości wymienionego testu wymaga dalszych badań, jak również stwierdzenia, czy nadaje się on do zastosowania jako test prze-siewowy dla vCJD na dużą skalę. Jest prawdopodobne, że na-cisk publiczny wymusi implementację takiego testu tak szybko, jak to jest możliwe, szczególnie u osób świadomych zwiększone-go ryzyka wystąpienia u nich vCJD, zwłaszcza w Wielkiej Bry-tanii. Jednak nawet jeżeli zostanie opracowany odpowiedni test przesiewowy dla vCJD, pojawi się presja na opracowanie kolej-nego potwierdzającego testu, w celu oceny zagadnień czułości i swoistości testu przesiewowego(25,35)_{. Brak jakiegokolwiek}

le-czenia lub profilaktyki dla vCJD bądź innych chorób wywo-ływanych przez priony każe zastanowić się nad zasadnością testowania ludzi, szczególnie należących do grupy ryzyka. Nie-zbędny jest ciągły nadzór nad vCJD w celu bardziej całościowej oceny ryzyka wymienionych chorób oraz uzyskania informacji

48

o prewalencji choroby, przede wszystkim w odniesieniu do tych nosicieli genotypów PRNP, u których dotychczas nie stwierdzo-no vCJD.

PIśMIENNICTWO:

BIBLIOGRAPHY:

1. Ironside J.W.: Creutzfeldt-Jakob disease. Brain Pathol. 1996; 6: 379-388.

2. Prusiner S.B.: Prions. Proc. Natl Acad. Sci. USA 1998; 95: 13363-13383.

3. Prusiner S.B.: Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. Science 1982; 216: 136-144.

4. WHO Infection Control Guidelines for Transmissible Spon-giform Encephalopathies. World Health Organisation 2000, Geneva.

5. Brown P., Cathala F., Raubertas R.F. i wsp.: The epidemiol-ogy of Creutzfeldt-Jakob disease: conclusion of a 15-year investigation in France and review of the world literature. Neurology 1987; 37: 895-904.

6. Alperovitch A., Zerr I., Pocchiari M. i wsp.: Codon 129 prion protein genotype and sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 1999; 353: 1673-1674.

7. Smith P.G., Bradley R.: Bovine spongiform encephalopathy (BSE) and its epidemiology. Br. Med. Bull. 2003; 66: 185-198.

8. Will R.G., Ironside J.W., Zeidler M. i wsp.: A new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in the UK. Lancet 1996; 347: 921- -925.

9. Ironside J.W., McCardle L., Horsburgh A. i wsp.: Pathologi-cal diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. APMIS 2002; 110: 79-87.

10. Kaski D., Mead S., Hyare H. i wsp.: Variant CJD in an individ-ual heterozygous for PRNP codon 129. Lancet 2009; 374: 2128.

11. Bruce M.E., Will R.G., Ironside J.W. i wsp.: Transmissions to mice indicate that ‘new variant’ CJD is caused by the BSE agent. Nature 1997; 389: 498-501.

12. Scott M.R., Will R., Ironside J. i wsp.: Compelling transge-netic evidence for transmission of bovine spongiform encephalopathy prions to humans. Proc. Natl Acad. Sci. USA 1999; 96: 15137-15142.

13. Ward H.J., Everingtom D., Cousens S.N. i wsp.: Risk factors for variant Creutzfeldt-Jakob disease: a case-control study. Ann. Neurol. 2006; 59: 111-120.

14. Bruce M.E., McConnell I., Will R.G. i wsp.: Detection of variant Creutzfeldt-Jakob disease infectivity in extraneural tissues. Lancet 2001; 358: 208-209.

15. Hilton D.A., Ghani A.C., Conyers L. i wsp.: Prevalence of lymphoreticular prion protein accumulation in UK tissue samples. J. Pathol. 2004; 203: 733-739.

16. Turner M.L., Ironside J.W.: New-variant Creutzfeldt-Jakob disease: the risk of transmission by blood transfusion. Blood Rev. 1998; 12: 255-268.

17. Houston F., McCutcheon S., Goldmann W. i wsp.: Prion dis-eases are efficiently transmitted by blood transfusion in sheep. Blood 2008; 112: 4739-4520.

18. Clewley J.P., Kelly C.M., Andrews N. i wsp.: Prevalence of disease related prion protein in anonymous tonsil specimens in Britain: cross sectional opportunistic survey. Br. Med. J. 2009; 338: b1442.

19. Peden A., McCardle L., Head M.W. i wsp.: Variant CJD infec-tion in the spleen of a neurologically asymptomatic UK adult patient with haemophilia. Haemophilia 2010; 16: 296-304.

20. Garske T., Ghani A.C.: Uncertainty in the tail of the variant Creutzfeldt-Jakob disease epidemic in the UK. PloS One 2010; 5: e15626.

21. Hewitt P.E., Llewelyn C.A., Mackenzie J., Will R.G.: Creutzfeldt-Jakob disease and blood transfusion: results of the UK Transfusion Medicine Epidemiological Review study. Vox Sang. 2006; 91: 221-230.

22. Wroe S.J., Pal S., Siddique D. i wsp.: Clinical presentation and pre-mortem diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease associat-ed with blood transfusion. Lancet 2006; 368: 2061-2067.

23. Head M.W., Yull H., Ritchie D.L. i wsp.: Pathological inves-tigation of the first donor and recipient pair linked by blood transfusion-associated variant Creutzfeldt-Jakob disease infection. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2009; 35: 433-436.

24. Peden A.H., Head M.W., Ritchie D.L. i wsp.: Preclinical vCJD after blood transfusion in a PRNP codon 129 hetero-zygous patient. Lancet 2004; 364: 527-529.

25. Turner M.L., Ludlam C.A.: An update on the assessment and management of the risk of transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood and plasma products. Br. J. Haematol. 2008; 144: 14-23.

26. Millar C.M., Connor N., Dolan G. i wsp.: Risk reduction strategies for variant Creutzfeldt-Jakob disease transmission by UK plasma products and their impact on patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia 2010; 16: 305-315.

27. Gregori L., McCombie N., Palmar D. i wsp.: Effectiveness of leucoreduction for removal of infectivity of transmissible spongiform encephalopathies from blood. Lancet 2004; 364: 529-531.

28. DH risk assessment for vCJD infectivity in blood products. Det Norske Veritas 2003. Adres: http://www.dnv.com/binari-es/vCJD_Update_Report_tcm4-74414.pdf.

29. Variant CJD and blood products. Health Protection Agency 2004. Adres: http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb &HPAweb Standard/HPAweb_C/195733818681?p =1191942152861.

30. Lee C.A., Ironside J.W., Bell J.E. i wsp.: Retrospective neu-ropathological review of prion disease in UK haemophilic patients. Thromb. Haemost. 1998; 80: 909-911.

31. Brown P.: Creutzfeldt-Jakob disease: reflections on the risk from blood product therapy. Haemophilia 2007; 13 supl. 5: 33-40.

32. Amorfix detects vCJD prions in blood from non-human pri-mates. Adres: http://www.analytica-world.com/news/e/ 108609/.

33. Corporate update on vCJD test development. Adres: http:// www.amorfix.com/pdf_press/pr_2010/2010_05_31_corpo-rate_update_on_vCJD.pdf.

34. Edgeworth J., Farmer M., Sicilia A. i wsp.: Detection of prion infection in variant Creutzfeldt-Jakob disease: a bold-based assay. Lancet 2011; 377: 487-493.

35. Gregori L.: A prototype assay to detect vCJD-infected blood. Lancet 2011; 377: 444-446.