Warszawa, dn. ...
...
imię i nazwisko dziecka
...
adres zamieszkania
...
PESEL dziecka
...
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
...
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia*, oświadczam, że ………
………..
………..
………..
... ...
podpis rodzica/ opiekuna prawnego podpis rodzica /opiekuna prawnego
*
Zgodnie z art. 20t ust 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów
rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający
oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu
o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.