1 Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązującego w PUP w Jastrzębiu-Zdroju
Wniosek osoby niepełnosprawnej o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej
Podstawa prawna: Art. 12a ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.).
Składający: Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o środki Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej.
Adresat: Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu.
A. Dane o wniosku
1. Wniosek1 2. Numer akt 3. Data wpływu
1. Zwykły 2. Korygujący
└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘
B. Dane ewidencyjne wnioskodawcy B1. Dane ewidencyjne i adres wnioskodawcy
4. Imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy 5. NIP 6. PKD
7. Województwo 8. Miejscowość
9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu
14. Telefon2 15. Faks2 16. E-mail
B2. Adres do korespondencji Wypełnia wnioskodawca mający inny adres korespondencyjny niż adres wykazany w bloku B1
17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu
22. Telefon2 23. Faks2 24. E-mail
B3. Rachunek bankowy
25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego
C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy
27. Wnioskowana kwota 28. Rodzaj działalności 29. Forma zabezpieczenia
30. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (1)3
Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota
1 31. 32.
2 33. 34.
3 35. 36.
4 37. 38.
5 39. 40.
6 41. 42.
7 43. 44.
8 45. 46.
9 47. 48.
10 49. 50.
1 W odpowiednich polach należy wstawić znak X.
2 Należy podać także numer kierunkowy.
3 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, zakupu środków trwałych, materiałów, towarów, opłaty wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej (w kwocie brutto).
Wn – O
2
D. Wyszczególnienie kosztów i wydatków do sfinansowania (2)4
Lp. Rodzaj kosztu / wydatku Kwota
11 51. 52.
12 53. 54.
13 55. 56.
14 57. 58.
15 59. 60.
16 61. 62.
17 63. 64.
18 65. 66.
19 67. 68.
20 69. 70.
21 71. 72.
22 73. 74.
23 75. 76.
24 77. 78.
25 79. 80.
Razem5 81.
Wkład własny 82.
Do sfinansowania z wnioskowanych środków6 83.
Oświadczam, że1:
jestem zarejestrowany(a) w powiatowym urzędzie pracy jako bezrobotny(a) albo poszukujący(a) pracy niepozostający(a) w zatrudnieniu
korzystałem(-łam) / nie korzystałem(- łam) ze środków PFRON lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej
posiadam / nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zalegam / nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Do wniosku załączam kopię dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011r. Nr 721, poz. 721, z późn. zm.).
Do wniosku załączam pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu mnie do spółdzielni socjalnej jako członka.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
84. Data sporządzenia wniosku
└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┘
85. Podpis wnioskodawcy
4 Wykazać koszty i wydatki związane z podjęciem działalności gospodarczej lub rolniczej albo wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej po raz pierwszy lub z ponownym podjęciem tej działalności lub ponownym wniesieniem wkładu do spółdzielni socjalnej, w szczególności dotyczące pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń, które zostaną poniesione do dnia poprzedzającego dzień podjęcia działalności lub wniesienia wkładu do spółdzielni socjalnej oraz koszty i wydatki przeznaczane w szczególności na zakup środków trwałych, materiałów, towarów, pozyskanie lokalu, opłatę wpisowego lub wkładu do spółdzielni socjalnej oraz harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków (w kwocie brutto).
5 Poz. 81 = poz. 32 + poz. 34 + poz. 36 + poz. 38+ poz. 40 + poz. 42 + poz. 44 + poz. 46 + poz. 48+ poz. 50 + poz. 52 + poz. 54 + poz. 56 + poz. 58 + poz. 60 + poz. 62 + poz. 64 + poz. 66 + + poz. 68 + poz. 70 + poz. 72+ poz. 74 + poz. 76 + poz. 78 + poz. 80.
6 Poz. 83 = poz. 81 – poz. 82. Jeżeli różnica poz. 81 i 82 jest większa od piętnastokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1440, z późn. zm.) — wpisać piętnastokrotność tego wynagrodzenia.
Wn-O 2/2 Wn-O 1/2
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 3
Informacja dodatkowa do wniosku Wn – O
I. Dane wnioskodawcy:
1. imię nazwisko ...
2. data i miejsce urodzenia ...
3. PESEL ...
4. NIP (jeżeli został nadany) ...
5. seria i numer dowodu osobistego ...
wydany w dniu ... przez ...
6. stan cywilny ...
7. wykształcenie, specjalność ...
8. ostatnie miejsce pracy ...
9. data i sposób rozwiązania umowy o pracę ...
II. Informacje dotyczące planowanej działalności
1. Rodzaj planowanej działalności w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej (nazwa wraz z symbolem podklasy rodzaju działalności zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności): ...
...
2. Forma prowadzenia działalności: przedsiębiorca jednoosobowy / spółdzielnia socjalna (zaznaczyć właściwe) 3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej (należy dołączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny): ... ....
...
4. Planowana data rozpoczęcia działalności gospodarczej ... ……….
5. Czy wnioskodawca prowadził działalność gospodarczą? (zaznaczyć właściwe) TAK / NIE 6. Jeżeli tak, proszę podać:
1) Okres prowadzenia działalności:
w okresie od ………. do ...
w okresie od ………. do ...
2) Rodzaj oraz przyczynę zaprzestania działalności: ...
...
...
7. Działania podjęte na rzecz działalności:
1) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia zezwolenia, certyfikaty (należy dołączyć kopie wymienionych dokumentów) ...
...
...
...
2) odbyte kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe w zakresie planowanej działalności (zgodnie z dokumentami złożonymi w ewidencji tut. Urzędu): ...
...
...
...
3) przedwstępne umowy, deklaracje lub oświadczenia dotyczące współpracy z przyszłymi kontrahentami (należy dołączyć kopie wymienionych dokumentów): ...
...
...
...
8. Planowana działalność wymaga / nie wymaga (zaznaczyć właściwe) dodatkowych szczególnych uprawnień lub koncesji. Jeżeli tak, proszę podać jakich i opisać procedurę ich pozyskania: ...
...
...
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 4 III. Zabezpieczenie zwrotu środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej
Proponowana forma zabezpieczenia na warunkach określonych w § 9 Regulaminu (zaznaczyć proponowaną) a. weksel z poręczeniem wekslowym
b. blokada rachunku bankowego
W przypadku weksla z poręczeniem wekslowym proponuję poręczycieli spełniających warunki określone w § 9 Regulaminu:
I.
Imię i nazwisko ...
Adres zamieszkania ...
Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela ...
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie) ...
II.
Imię i nazwisko ...
Adres zamieszkania ...
Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela ...
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie) ...
III.
Imię i nazwisko ...
Adres zamieszkania ...
Źródło dochodu (zaznaczyć właściwe) zatrudnienie / własna działalność gospodarcza / emerytura / renta stała W przypadku emeryta/rencisty wiek poręczyciela ...
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy (nie mniej niż 1 850,00zł miesięcznie) ...
IV. Program działania
1) Opis zamierzonego przedsięwzięcia
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2) Analiza rynku odbiorców i konkurencji, czyli otoczenia w którym firma zamierza działać
...
...
...
...
...
...
...
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 5
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
3) Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków na podjęcie działalności gospodarczej (UWAGA: zgodnie z §8 ust 4, 6, 8 Regulaminu)
Lp. Rodzaj zakupu Model/typ/firma
(dotyczy sprzętu) Wartość (w zł) Sprzęt nowy/używany
RAZEM
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 6 4) Uzasadnienie zakupów w ramach wnioskowanych środków w odniesieniu do każdej pozycji z pkt. 3 ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 7 5) Kalkulacja kosztów i źródła ich finansowania
Rodzaj nakładów Poniesione - własne
Przewidywane od dnia zawarcia umowy do zakończenia rozliczenia wydatków
Ogółem ze środków
własnych
ze środków
PFRON razem
1 2 3 4 5 (3 + 4) 6 (2 + 5)
Istniejące obiekty
budowlane konieczne dla przedsięwzięcia:
Środki transportu:
Środki trwałe
Środki obrotowe
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 8
Remont
Reklama
Pozostałe
RAZEM
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 9 6) Cennik towarów / produktów / usług
Lp. Nazw towaru / produktu / usługi Cena (w zł)
1 2 3
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 10
7) Analiza finansowa przychodów i kosztów działalności – obejmująca pierwsze 24 miesięcy prowadzenia działalności
Lp. Wyszczególnienie 1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc 7 miesiąc 8 miesiąc 9 miesiąc 10 miesiąc 11 miesiąc 12 miesiąc A PRZYCHÓD
OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze
sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY
OGÓŁEM w tym:
1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem
lokalu 3. Opłaty
eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon,
poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia
pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C DOCHÓD
BRUTTO (A – B) D Składki na
ubezpieczenie społeczne własne E ZYSK BRUTTO
(C – D) F Składki na
ubezpieczenia zdrowotne własne G Podatek dochodowy H ZYSK NETTO
(E – F – G)
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 11
Lp. Wyszczególnienie 13 miesiąc 14 miesiąc 15 miesiąc 16 miesiąc 17 miesiąc 18 miesiąc 19 miesiąc 20 miesiąc 21 miesiąc 22 miesiąc 23 miesiąc 24 miesiąc A PRZYCHÓD
OGÓŁEM w tym 1. Przychód ze
sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B KOSZTY
OGÓŁEM w tym:
1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem
lokalu 3. Opłaty
eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (telefon,
poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia
pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C DOCHÓD
BRUTTO (A – B) D Składki na
ubezpieczenie społeczne własne E ZYSK BRUTTO
(C – D) F Składki na
ubezpieczenia zdrowotne własne G Podatek dochodowy H ZYSK NETTO
(E – F – G)
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 12 A. Uzasadnienie do części A analizy finansowej (powyższa tabela) – należy wskazać źródła przychodów
z działalności gospodarczej i objaśnić w uproszczony sposób strukturę tych przychodów (np.
wyjaśnić ile miesięcznie i jakiego rodzaju usługi/produkty/towary będą sprzedawane); należy uzasadnić realność tych przychodów, podając dane źródłowe na podstawie których zostały oszacowane.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
B. Uzasadnienie do części B tabeli – należy wskazać najważniejsze kategorie wydatków, które będą występowały w związku z prowadzoną działalnością oraz wyjaśnić w jaki sposób zostały oszacowane.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 13 8) Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono
stwarza.
Pozytywne Negatywne
Wewnętrzne (cechy organizacji) "S" MOCNE STRONY
"W" SŁABE STRONY
Zewnętrzne (cechy otoczenia) "O" SZANSE
"T" ZAGROŻENIA
Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek:
1. Mocne strony „S” – należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia.
2. Słabe strony „W” – należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji.
3. Szanse „O” – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej.
4. Zagrożenia „T” – należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata.
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 14
9) Podsumowanie
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
V. Załączniki:
Uwaga, wymienione załączniki stanowią integralną część niniejszej informacji.
1. Oświadczenie I, II, III,
2. Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (oryginały do wglądu):
1) w przypadku własności lokalu – wyciąg z ksiąg wieczystych lub umowa kupna-sprzedaży lub umowa darowizny,
2) w innym wypadku – umowa (może być wstępna) dzierżawy lub najmu lub użyczenia lub zgoda właściciela lokalu,
3) niezależnie od w/w, przy prowadzeniu działalności w lokalu znajdującym się w budynku należącym do spółdzielni mieszkaniowej – zaświadczenie – zgoda spółdzielni na korzystanie z tego lokalu;
3. Zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty, deklaracje, umowy potwierdzające informacje z części II p. 8 niniejszego wniosku;
4. Pisemną informację spółdzielni socjalnej o przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji (dotyczy osób przystępujących do spółdzielni socjalnej);
5. Informację o niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych a także nie posiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych i nieznajdowaniu się spółdzielni socjalnej w stanie likwidacji (dotyczy osób przystępujących do spółdzielni socjalnej);
6. Inne, dodatkowe dokumenty, tj.:
1) ………..
2) ………..
3) ………..
4) ………..
Świadomy/a, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K.
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne z prawdą.
……….
(data i podpis osoby niepełnosprawnej)
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 15 ZAŁĄCZNIK nr 1 do Informacji dodatkowej
OŚWIADCZENIE I
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 k.k. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki do otrzymania jednorazowych środków, które są określone w rozporządzeniu MPiPS z dnia 17.10.2007r. w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej Dz. U. z 2015r. poz. 102 z późn. zm.);
2. Zapoznałem(am) się z Regulaminem w sprawie przyznania osobie niepełnosprawnej środków na podjęcie działalności gospodarczej, rolniczej albo na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jastrzębiu-Zdroju i nie zgłaszam żadnych uwag;
3. Spełniam warunki określone w § 4 Regulaminu, a w szczególności: w okresie 12 miesięcy, poprzedzających złożenie wniosku, na zasadach określonych w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.):
a) Nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy,
b) z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udział w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem (am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie
użyteczne lub inne formy pomocy określone w ustawie;
4. Nie otrzymałem(am) dotychczas z Funduszu Pracy, innych środków publicznych lub PFRON bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej lub na wniesienie wkładu do spółdzielni socjalnej;
5. Nie prowadziłem(am) działalności gospodarczej i nie byłem(am) członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej;
6. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub w przypadku jego posiadania upłynął okres 12 miesięcy od daty zakończenia działalności gospodarczej
7. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 24 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania
8. Nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku skazany(a) za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny;
9. Nie jest prowadzone wobec mnie i mojego współmałżonka z którym posiadam wspólnotę majątkową, sądowe lub administracyjne postępowanie egzekucyjne o zapłatę świadczeń pieniężnych,
10. Nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec PFRON oraz nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków;
11. W okresie jednego roku przed złożeniem wniosku nie została ze mną rozwiązana umowa o pracę na podstawie art. 30 par. 1 pkt 3 w związku z art. 52 KP,
12. Posiadam osobiste konto bankowe lub w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku otworzę własny rachunek bankowy;
13. Dane wskazane we wniosku są zgodne z dokumentami przedłożonymi w ewidencji Urzędu;
14. Jestem świadomy(a), iż fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków PFRON oraz nie zwalnia z obowiązków wynikających z posiadania statusu osoby bezrobotnej/poszukującej pracy niepozostającej w zatrudnieniu;
15. Jestem świadomy(a), iż pozytywnie rozpatrzony wniosek będzie podstawą do podpisania umowy, która będzie regulować dalszą współpracę;
16. Jestem świadomy(a), iż od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie;
17. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn.
29.08.1997r. Dz.U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.)
…….……….
(data, podpis osoby niepełnosprawnej)
Podpis osoby niepełnosprawnej ... 16 ZAŁĄCZNIK nr 2 do Informacji dodatkowej
OŚWIADCZENIE II
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1 K.K. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:
w bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych nie korzystałem z pomocy de minimis,
w bieżącym roku kalendarzowym oraz w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych korzystałem z pomocy de minimis.
Suma wartości dotychczas uzyskanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się o przyznanie pomocy wynosi:
……….euro (słownie:…………...………..euro)
W przypadku uzyskania pomocy publicznej w tym pomocy de minimis w związku z ewentualnie prowadzoną wcześniej działalnością gospodarczą bezrobotny zobowiązany jest do przedstawienia informacji na formularzu stanowiącym załącznik do rozporządzenia RM z dnia 24.10.2014r. (poz. 1543) oraz zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis.
Wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności (zaznaczyć właściwe):
a) W sektorze rybołówstwa i akwakultury7? Tak / Nie
b) W dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie
c) W dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? Tak / Nie
a) W sektorze drogowego transportu towarów Tak / Nie
Jeśli tak to:
1 Pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? Tak / Nie b) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt. a, b, d czy zapewniona jest rozdzielność
rachunkowa uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści
wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób?) ...
...
...
Poinformuję do dnia zawarcia umowy o każdej pomocy publicznej uzyskanej po złożeniu niniejszego wniosku.
………. …………
(data, podpis Bezrobotnego, Absolwenta CIS lub KIS)
7 Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego u Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym
rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.Urz.UE L 354 z 28.12.2013, str. 1)
