... (określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

(1)

Wniosek o środki KFS z dnia ………..

Wnioskodawca:

1

...……… dnia………...….

WNIOSEK PRACODAWCY

O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKA LUB PRACODAWCY ZE ŚRODKÓW

KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA ORGANIZACJĘ:

...

(określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

na zasadach określonych w:

1) Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. 2015 poz. 149 ze zm.),

2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego ( Dz.U. z 2014 poz.639)

3) Ogłoszeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w zakresie ustalonych na 2016 rok priorytetów wydatkowania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego na podstawie art.4 ust.1 pkt.7, lit. h) ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy:

Priorytety wydatkowania środków KFS w 2016 r.

 Priorytet 1: wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego tj. pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mającego na celu uzyskanie lub uaktualnienie wiedzy i kompetencji do celów zawodowych (priorytet nie obejmuje tych form kształcenia i szkolenia, które w przeważającej mierze dotyczą tak zwanych kompetencji miękkich: psychospołecznych, interpersonalnych)

 Priorytet 2: wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować

wykonywanie przez co najmniej 15 lat pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej (są to osoby, które pracę w tych warunkach rozpoczęły po 1 stycznia 1999 r.)

 Priorytet 3: wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie umów, o których mowa w art. 150 f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy – dotyczy osób do 30 roku życia zatrudnionych przez 24 miesiące, na które pracodawca otrzymał refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne przez okres 12 miesięcy

1. Nazwa wnioskodawcy ..……….………

………

……….………

2. Adres wnioskodawcy ..……….………..

………

……….

3. Adres prowadzenia działalności gospodarczej (jeśli jest inny niż adres wnioskodawcy, jeśli taki sam wpisać „nie dotyczy”) ...

...

4. E-mail ………..………

5. REGON……….…...

NIP………..…..…………....……

6. Oznaczenie przeważającego rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej według PKD ...

7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy, w tym do podpisania umowy, zgodnie z wpisem do odpowiedniego rejestru lub zgodnie z upoważnieniem / pełnomocnictwem notarialnym

...

8. Imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, nr telefonu osoby upoważnionej do udzielania informacji w zakresie złożonego wniosku:

...

(2)

Wnioskodawca:

2 9. Aktualny stan zatrudnienia……….………

10. ……… mikroprzedsiębiorcą, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników,

(wpisać: jestem/nie jestem)

a mój roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln. euro, zgodnie z załącznikiem nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r.

11. Dokonane przez zakład pracy zwolnienia w okresie ostatnich 6 miesięcy

Liczba zwolnionych osób ………… z przyczyn ………...

……….…

……….………

12. Pracodawca…………..…… w stanie likwidacji, upadłości lub w toku postępowania

(wpisać: jest/nie jest)

układowego.

13. Dofinansowanie ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego kosztów

kształcenia ustawicznego dla ... osób zatrudnionych/osoby zatrudnionej tj.

dla:

Lp. Imię i Nazwisko PESEL Poziom wykształcenia

Obecnie zajmowane stanowisko pracy

I.

Wysokość* i harmonogram wsparcia

*Pracodawca może wnioskować o środki z KFS w wysokości:

- 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż do wysokości 300 % przeciętnego

wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika (pracodawca w ramach wkładu własnego pokrywa 20 % kosztów kształcenia ustawicznego),

- 100% kosztów kształcenia ustawicznego w przypadku mikroprzedsiębiorstw, nie więcej jednak niż do wysokości 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika.

UWAGA: Wnioskowana wysokość środków KFS nie może uwzględniać kosztów związanych z dojazdem, wyżywieniem i zakwaterowaniem.

Lp. Nazwa, termin oraz miejsce szkolenia

Liczba osób

Koszt szkolenia dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł

Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez

pracodawcę w zł

1.

2.

Lp Kierunek studiów podyplomowych, termin oraz miejsce realizacji

Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

1.

2.

(3)

Wnioskodawca:

3

Lp Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień

zawodowych oraz termin przeprowadzenia egzaminu

Koszt egzaminu dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

1.

2.

Lp Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych

wymaganych do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po

ukończonym kształceniu oraz termin

przeprowadzenia badań

Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby

1.

2.

Lp Ubezpieczenie od

następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem i data ubezpieczenia

Koszt

ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby

Wnioskowan a wysokość środków z KFS w zł

pracodawcę w zł 1.

2.

Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego ...

w tym:

- kwota wnioskowana z KFS: ...

- kwota wkładu własnego: ...

II.

Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego

Wyszczególnienie Liczba

pracodawców

Liczba pracowników

razem kobiety

Objęci wsparciem ogółem

Według rodzajów wsparcia

Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą

Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień

zawodowych

(4)

Wnioskodawca:

4

Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy

zawodowej po ukończonym kształceniu Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem

Według grup wiekowych

15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej

III.

Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego:

(należy wpisać: krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków na sfinansowanie tych działań z uzasadnieniem wyboru: rodzaju wsparcia, realizatora wsparcia z podaniem jego pełnej nazwy biorąc pod uwagę w szczególności priorytety wydatkowania środków KFS w 2016 r.)

………

IV.

Nazwa banku i numer rachunku bankowego:

...

V. Oświadczenia wnioskodawcy:

1. ……... w dniu złożenia niniejszego wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom (Wpisać: zalegam/nie zalegam)

oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;

2. W okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku ……… inną pomoc niż (Wpisać: uzyskałem/nie uzyskałem)

pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złożenie oświadczenia, iż dana pomoc

………... z wnioskowaną pomocą). W sytuacji korzystania z pomocy publicznej (Wpisać: kumuluje się/nie kumuluje się)

kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie;¹

3. ………... pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/w rybołówstwie¹ w (Wpisać: otrzymałem/nie otrzymałem)

wysokości ………. w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych. W załączeniu wszystkie kserokopie zaświadczeń (potwierdzone za zgodność z oryginałem) o otrzymanej pomocy de minimis wystawione przez podmioty udzielające pomocy w okresie, o którym mowa powyżej;

4. ……… warunki rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w (Wpisać: spełniam/nie spełniam)

1 nie dotyczy pracodawcy niebędącym przedsiębiorcą

(5)

Wnioskodawca:

5

sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.

Urz. UE L 352 z 24.12.2013);²

5. ……….…… warunki rozporządzenia komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r.

(Wpisać: spełniam/nie spełniam)

w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasad de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007); ² 6. ……… warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie

(Wpisać: spełniam/nie spełniam)

stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013; ²

7. Zapoznałem się z Ustawą z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( t.j.

Dz. U. 2015, poz. 149 ze zm..) oraz z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz.

639).

Wyrażam/-y zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Złotowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.).

Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam/-my własnoręcznym podpisem. Świadom/-mi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam/-my pod rygorem wypowiedzenia umowy, że informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 297 § 1 k. k. w brzmieniu:

„Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument, albo nierzetelne pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.

Załączniki do wniosku:

1. Oświadczenie pracodawcy (zał. nr 1).

2. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy potwierdzone notarialnie jeżeli zostało udzielone, a nie wynika z innych dokumentów załączonych przez wnioskodawcę.

3. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości, lub – w przypadku braku obowiązku składania sprawozdań finansowych – inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową pracodawcy (zeznania podatkowe).

4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. nr 2).

5. Oświadczenie o pomocy de minimis (zał. Nr 3) 6. Oferta szkolenia/studiów podyplomowych.

7. Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego.

UWAGA

1. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku.

2. W przypadku gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, wyznacza się co najmniej 7 dniowy termin jego uzupełnienia.

3. Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu dokumentów.

4. Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem na każdej ze stron przez pracodawcę lub osobę upoważnioną.

... ...

data (czytelny podpis imieniem i nazwiskiem osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

oraz pieczątka)

(6)

Wnioskodawca:

6

Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracownika

lub pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego

... ……… dnia………...….

(pieczęć pracodawcy)

Oświadczenie pracodawcy

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:

1) nie byłem(łam) karany za przestępstwa popełnione umyślnie,

2) nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne oraz nie posiadam zaległości podatkowych,

3) wyrażam zgodę na:

a) udostępnianie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i oceny wniosku,

b) przetwarzanie danych osobowych związanych z realizacją wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.).

4) ………. zobowiązany(a) do składania sprawozdań

(wpisać odpowiednio: jestem/nie jestem)

finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości,

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z art. 75 § 2 Kodeksu Postępowania Administracyjnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

... ...

(7)

Wnioskodawca:

7

Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracownika

lub pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS

INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS

Oświadczam, iż

………...…………

...……….

(pełna nazwa wnioskodawcy zgodna z dokumentami rejestrowymi)

□* w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem pomocy publicznej de minimis,

□* w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości:

(proszę wypełnić poniższą tabelę**)

Lp.

Podmiot udzielający pomocy

Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie

Dzień udzielenia pomocy

(dzień-miesiąc- rok)

Wartość pomocy brutto

w PLN w EUR

Łączna wartość de minimis

Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego i art.75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

... ...

* należy zaznaczyć właściwą odpowiedź

** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielającej mu pomocy de mini mis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych